manejo del priapismo

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

septiembre 2012

MANEJO DEL PRIAPISMO

PRIAPISMOObjetivos del Manejo

Prevenir futuros episodios

Balancear riesgos /

beneficios de cada tratamiento

Preservar función eréctil

PRIAPISMOOpciones de Tratamiento

• Simpáticomiméticos intracavernoso y oral

• Agonistas GnRH y antiandrógenos• Baclofeno / Inhibidores PDE5Médico

• Fístula arteriovenosa• Distal• Proximal

• Angioembolización Quirúrgico /

Intervencionista

PRIAPISMOTRATAMIENTO MÉDICO

PRIAPISMO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo

MANEJO INICIAL

PRIAPISMOManejo Médico

Descompresión del cuerpo cavernoso por ASPIRACIÓN

PRIAPISMOManejo Médico

Aguja 19-21 G Punción en unión peno-escrotal

3 y 9 del reloj Aspirar al comprimir pene por debajo de

la aguja

Resolución 30-36% Fallido → inyección intracavernosa

de α-adrenérgico

ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO

PRIAPISMOManejo Médico

ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO

PRIAPISMOManejo Médico

¿Irrigación con o sin solución salina? No mayor efectividad si se irriga con salina (Montague, 2003)

Aspiración e irrigación con salina fría 66% vs aspiración sola 24% (Ateya, 2005)

Repetirse hasta no aspirar sangre oscura ↓ presión intracavernosa Alivia dolor Remueve sangre con anoxia, acidosis e hipercapnea

ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO

PRIAPISMOManejo Médico

SIMPATICOMIMÉTICOS Eficacia Efectos adversos

Intracavernoso Fenilefrina 200 ug 43 – 81 % Cefalea, vértigo, hipertensión,

bradicardia refleja, taquicardia, arritmias

Oral Terbutalina 5 mgPseudoefedrina

28 – 36%

No se recomienda simpaticomiméticos

orales en el manejo de priapismo isquémico

agudo > 4 h

PRIAPISMOManejo Médico

FenilefrinaSelectivo α1 adrenérgico

Sin efectos cardiacos β inotrópicos ni cronotrópicos

De elección

Dilución en salina normal a concentración 200 ug/mL 0.5 - 1 ml cada 5 - 10 min Dosis máxima 1 mg

SIMPATICOMIMÉTICOS

PRIAPISMOManejo Médico

Terapia sistémica sola no es efectiva (Rogers, 2005)

Hidratación Analgésicos Oxígeno Bicarbonato Transfusión de glóbulos rojos

Tasa alta de éxito con aspiración / irrigación / inyección intracavernosa de simpaticomiméticos (Mantadakis, 2000)

Intervención escalonada si es recurrente

ANEMIA FALCIFORME

PRIAPISMOManejo Médico

Etilefrina 25 – 100 mg/día (Okpala, 2002)

0.5 mg/kg cada noche por 1 mes ó 0.25 mg/kg bid↓ 72% frecuencia y duración de episodios de priapismo

RECURRENTE O INTERMITENTE

PRIAPISMOManejo Médico

Supresión de efectos androgénicosDietilestilbestrol (DES)Agonistas GnRH (goserelina, leuprolide)Antiandrógenos (flutamida, bicalutamida, clormadinona)Finasteride Ketoconazol y prednisona

Baclofeno (receptores GABAB) → lesión médula espinalInhibidores PDE5 a largo término (sildenafil)

RECURRENTE O INTERMITENTE

PRIAPISMOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO / INTERVENCIONISTA

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Aspiración penil e inyección con simpaticomiméticos FALLIDO (al menos 1 h)

Efectos cardiovasculares significativos con simpaticomiméticos

INDICACIONES

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Entre mayor dure el episodio de priapismo isquémico, mayor la probabilidad de compromiso

futuro de la función eréctil

Priapismo > 24 h → 90% disfunción eréctil

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Derivación debe considerarse en priapismo isquémico que dure ≤ 72 h

Reversión del Priapismo28% derivación

Erecciones espontáneas

< 12 h 100%

12 – 24 h 78%

24 – 36 h 44%

> 36 h -trombosis cavernosa

Bennett N, Mulhall J. SO. J Sex Med. 2008;5(5):1244.

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Reoxigenación del músculo liso cavernoso

Reestablecer flujo al cuerpo cavernoso al aliviar la obstrucción venosaCreación de FÍSTULA

DERIVACIÓN CAVERNOSA

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Localización Sitio de Fístula Técnicas

Distal (primera elección)

Glande

• Percutáneo (menos invasivo)Ebbehoj (1974)Winter (1976)T-shunt (Brant, 2009)• AbiertoAl-Ghorab (Hanafy, 1976; Borrelli, 1983)Corporal Snake (Burnett, 2009)

Proximal Cuerpo esponjoso• Abierto Quackles (1964) → unilateralSacher (1972) → bilateral

VenosaVena safena Grayhack (1964)

Vena dorsal del pene Barry (1976)

DERIVACIÓN CAVERNOSA

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNOSA

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR

(DISTAL – PERCUTÁNEA, Winter)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR(DISTAL – PERCUTÁNEA, Ebbehoj / Brant)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR

(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR

(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA,

Quackles /Sacher)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA, Quackles / Sacher)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

DERIVACIÓN CAVERNO-VENOSO(Grayhack / Barry)

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

Factores para reversión quirúrgica exitosaEvacuación del trombo intracavernosoReestablecimiento del flujo intracavernosoPatencia de la fístula

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

PRIAPISMO NO TRATADO / REFRACTARIO

Pérdida de longitud

penil

Disfunción eréctil completa

Fibrosis severa

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL

•Preservación de longitud penil

•Fácil inserción

Ventajas

•Mayor tasa de revisiones quirúrgicas y complicaciones (infección, lesión uretral, migración/erosión)

Desventajas

Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009;56:1033–8.

PRIAPISMOManejo Quirúrgico

COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL

Aspiración e inyección intracavernosa de simpaticomimético FALLIDA

Derivación caverno-esponjosa proximal y distal FALLIDA

Duración de isquemia ≥ 36 h

PRIAPISMO NO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo

PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO NO ES UNA

URGENCIA

• Resolución espontánea o respuesta al tratamiento conservador 62%

• No rol de tratamiento con aspiraciones repetidas o simpaticomimético intracavernoso

PRIAPISMOManejo Intervencionista

PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO

• No hay estudios comparativos de intervención vs manejo conservador

• Embolización arterial selectiva con tasa de recurrencia 30-40% y disfunción eréctil 5-39%

PRIAPISMO Resumen de Manejo

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