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INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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CAPÍTULO 19
MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
Bases para un buen manejo Se exponen a continuación las Guías 2005 sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica publicadas
por la AHA y el ACC, con las Recomendaciones pertinentes, recientemente propuestas[1] y a las
Guías 2006 de la Heart Failure Society of America (HFSA)[2]. CLASES. EVIDENCIAS [1]
Clase I: Condiciones sobre las cuales hay evidencias y/o acuerdo general que un dado tratamiento/procedimiento es beneficioso, útil y/o efectivo. Clase II: Condiciones en las cuales hay evidencias conflictivas y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento/tratamiento Clase IIA: peso de evidencia/opinión en favor de utilidad/eficacia Clase IIB: la utilidad/eficacia es menos bien establecida por la evidencia/opinión Clase III: Condiciones sobre las cuales hay evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Nivel de Evidencia A: Los datos se derivan de múltiples ensayos clínicos con asignaciones al azar (en inglés “randomized”) o de meta-análisis Nivel de Evidencia B: Los datos se derivan de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados Nivel de Evidencia C: Opinión consensuada de expertos, de casos- estudio o estándares de tratamiento
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)[1] Clase I: 1. Debe obtenerse cabal y acabada historia clínica y examen físico en pacientes que se presentan con IC para identificar alteraciones cardiacas y no cardiacas o comportamientos que puedan causar o acelerar el desarrollo o progresión de la insuficiencia cardiaca (IC). (Evidencia C) . 2. Debe obtenerse una cuidadosa historia de uso corriente y pasado de alcohol, drogas ilícitas, tratamientos estándares o alternativos actuales o pasados, y quimioterapia con drogas (Evidencia C) 3. En pacientes con IC, la evaluación inicial debe ser hecha considerando la capacidad del paciente de realizar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 4. El examen inicial del paciente con IC debe incluir evaluación del volumen circulante, cambios ortostáticos de la Presión Arterial (PA), medición de la altura y del peso, y cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC). (Evidencia C) 5. La evaluación por laboratorio bioquímico debe incluir recuento globular completo, análisis de orina, ionograma, urea, creatinina sérica, glucemia en ayunas (glucohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y TSH. (Evidencia C) 6. Debe obtenerse electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax (frontal y perfil izquierdo) (Evidencia C) 7. Debe obtenerse Ecocardiograma con Doppler para evaluar Fracción de Eyección (Fr.Ey) de Ventrículo izquierdo (VI), Tamaño de VI, espesor de pared de VI, y funcionalidad de válvulas. Puede realizarse ventriculograma radioisotópico para evaluar Fr.Ey y volúmenes (Evidencia C) 8. Debe realizarse arteriografía coronaria en pacientes con IC que tiene angina o isquemia miocárdica significativa salvo que el paciente no sea elegible para revascularización alguna. (Evidencia B) Clase IIA
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1. Arteriografía coronaria es razonable en pacientes con IC que tienen dolor de pecho que puede ser o no de origen cardiaco que no han tenido evaluación de su anatomía coronaria y que no tienen contraindicaciones para revascularización. (Evidencia C) 2. Arteriografía coronaria para los que tienen o se les sospecha enfermedad coronaria pero no tienen angina. (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia C) 3. Imágenes no invasivas para detectar isquemia miocárdica en pacientes con IC que tienen enfermedad coronaria reconocida pero no angina (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia B). 4. Prueba de ejercicio máximo con/sin medición de intercambio gaseoso y saturación sanguínea de oxígeno para averiguar si la IC es la causa de limitación del ejercicio (Evidencia C) 5. Prueba de ejercicio máximo con medición de intercambio gaseoso, en candidatos a trasplante cardiaco (Evidencia B) 6. Búsqueda de hemocromatosis, apnea del sueño o HIV, en pacientes seleccionados con IC (Evidencia C) 7. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma, ante sospecha de las mismas (Evidencia C) 8. Biopsa endomiocárdica, cuando se piensa que su resultado puede cambiar el tratamiento (Evidencia C) 9. Medición del BNP como diagnóstico diferencial en casos agudos (Evidencia A) Clase IIB 1. Considerar imagenología no invasiva para definir la posibilidad de enfermedad coronaria en pacientes con IC (Evidencia C) 2. Monitoreo Holter, pacientes con IC e historia de Infarto de Miocardio (IM), en consideracion para estudio electrofisiológico para documentar inductibilidad de taquicardia ventricular (Evidencia C) Clase III 1. La biopsia endomiocárdica no debe ser realizada en la evaluación de rutina (Evidencia C) 2. No es recomendable ECG señal promediada de rutina (Evidencia C) 3. No se recomienda medición rutinaria de neurohormonas (Evidencia C) RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION CLINICA SERIADA DE PACIENTES CON IC[1] Clase I 1. Evaluación en cada visita de la capacidad de desempeñar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 2. Evaluación de la volemia y del peso en paciente con IC (Evidencia C) 3. Historia cuidadosa del uso habitual de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, tratamientos alternativos, quimioterapia, consumo de sodio y dieta (Evidencia C) Clase IIA 1. Medición repetida de la Fr.Ey y cuantía de remodelación puede dar información sobre cambios en el estado clínico o en pacientes que han tenido un nuevo evento o se han recuperado del mismo o han recibido medicamentos que puedan haber cambiado la función cardiaca (Evidencia C) Clase IIB
1. El valor de mediciones seriadas de BNP para guiar tratamiento no está bien establecido (Evidencia C)
------------------------------------------
Peso de Evidencia usado en las Guías de la HFSA[2] Nivel A Ensayos (trials) con asignación por sorteo de procedimiento. Controlados, Clínicos Nivel B Estudio de cohorte y caso-control Post hoc: análisis de subgrupos, metaanálisis Estudios observacionales prospectivos o registros Nivel C Opinión de expertos Hallazgos en estudios observacionales-epidemiológicos Reportes de inocuidad por uso en gran escala en la práctica Sistema de la HFSA para clasificar el poder de las recomendaciones “Se recomienda” : parte del cuidado de rutina. Debe minimizarse excepción de tratamiento “Debe considerarse” La mayoría de los pacientes deben recibir la intervención. Debe permitirse alguna discreción en determinados pacientes “Puede considerarse” Está indicada la individualización del tratamiento “No es recomendado” No debe usarse tal intervención terapéutica
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MANEJO DEL PACIENTE El manejo del paciente con IC debe contemplar:
1) Un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva del grado
de perturbación funcional; apoyado luego por exámenes complementarios. Ver Clase
I de Guías AHA/ACC, Evaluación clínica inicial
2) Identificación de la causa etiológica;
3) Investigación de factores de riesgo conocidos o potenciales y manejo de los mismos.
Las Guías de la HFSA incluyen a[2]: hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis,
diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.
4) Identificación de factores desencadenantes;
5) Diagnóstico de enfermedades concomitantes;
6) Diagnóstico de alteraciones anátomicas y funcionales ocasionadas por el proceso o
por la causa etiológica;
7) Diagnóstico de complicaciones eventuales;
8) Selección de medidas terapéuticas
Correcto diagnóstico clínico 1) Un correcto diagnóstico clínico, con evaluación semiológica y no invasiva del grado y tipo de
perturbación funcional
En el comienzo de la deducción diagnóstica debe repararse en aspectos de relevancia como
son el sexo y la edad. Se ha señalado que las mujeres con IC por causas no isquémicas tienen
mejor supervivencia que los hombres, sea cual fuere la etiología de la enfermedad en éstos[2]
. El
estudio Framingham indica que la mujer tienen una supervivencia a 5 años del 38%, mientras que
el hombre sólo del 25%[3]
. En el SOLVD[4]
se encuentra, sin embargo, una peor evolución en la
mujer, hecho no confirmado en el SOLVD Registry[5]
.
A los 40 años de edad el riesgo de desarrollar IC es igual en hombre y mujer, mientras que la
de contraer enfermedad coronaria (EC) es 1:2 en el hombre y 1:3 en la mujer[6]. En la mujer la
condición predisponente de IC mas frecuente es la hipertensión arterial (HTA) mientras que en el
hombre es la EC.
Según datos de Framingham del año 2002, estudiando la década 1990-1999, la supervivencia
luego del diagnóstico de IC fue del 55% en la mujer y del 41% en el hombre.
La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) es menor en la mujer, pero considerando a los
infartados en general, se ve que la mujer desarrolla IC con más frecuencia que el hombre.
El ventrículo de la mujer tiene menor complianza diastólica y mayor elastancia de fin de sístole
que el del hombre.
También hay diferencias en las respuestas a la medicación por IC: en el estudio CONSENSUS
las mujeres tuvieron un descenso de la mortalidad a los 6 meses del tratamiento con enalapril del
6%, que fue no significativo, mientras que en hombre el descenso fue del 51%, o sea altamente
significativo (p=<0,001). Otros estudios con IECA, tales como el SMILE, TRACE, SAVE, han
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demostrado una menor reducción de la mortalidad en la mujer., aunque un metanálisis encontró
que los beneficios de los IECA fueron similares en ambos sexos.
La etiología de IC mas frecuente en la mujer es la HTA, mientras que en el hombre es la EC.. En
el caso de IC avanzada las mujeres son de menor edad en general que los varones y tiene una
alta prevalencia de formas no isquémicas del síndrome. En el caso de sobrecarga de presión, las
mujeres tienden a presentar cavidades mas pequeñas y menor tendencia a dilatarse que los
hombres[7].
Para Crabbe[7] la historia de diabetes implica un incremento de la mortalidad del 70% en
mujeres con IC
La edad avanzada es
indicativa de mayor
mortalidad desde el punto
de vista pronóstico. En el
estudio Framingham el
riesgo de muerte entre
hombre y mujer aumentó
en 27% y 61%
respectivamente, por
década de edad,
estableciendo que la
edad avanzada es
premonitora de
mortalidad en esa población[8]
. Además los ancianos tienen mayor riesgo de reinternación[9]
, y
plantean problemas especiales para el uso de determinadas drogas, y con la aceptación y
cumplimiento de las indicaciones, más aún si existe algún trastorno sicológico o sicótico
Los ancianos que están en cuidado por su IC durante largo tiempo poco se parecen a los
pacientes enrolados en los grandes ensayos clínicos, explicándose asi en parte las divergencias
con las guías de tratamiento establecidas[10],
El diagnóstico se concreta por medio del estudio clínico completo de cada paciente. En el
interrogatorio del paciente tienen importancia antecedentes cardiovasculares de paro cardíaco
primario, de síncope y lipotimias, de hipertensión arterial, de episodios de embolias periféricas o
pulmonares, de infarto de miocardio, de claudicación intermitente, de accidentes
cerebrovasculares, de haber sido revascularizado, de tener colocado un marcapaso, un
cardiodesfibrilador o un resincronizador, de estar recibiendo medicación para afecciones
cardiovasculares. Por supuesto deben indagarse los síntomas típicos del proceso (ver Capítulo 10:
Clínica de la IC), y otros que puedan ayudar al diagnóstico etiológico. La presencia de síntomas de
IC de larga duración indica mayor severidad y peor pronóstico[11]
.
D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas
Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internación especializado de IC
Tabla 19-I. Estadios de IC. Según Consenso AHA/ACC, ISHLT, y HFSA[10] Descripción Ejemplos A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades estructurales o funcionales identificables del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos o síntomas de IC.
Hipertensión arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitas; historia de terapéutica con drogas cardiotóxicas o de abuso de alcohol; antecedentes de fiebre reumática: antecedentes familiares de miocardiopatía
B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC
Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatación ventricular izquierda o menor contractilidad; valvulopatía asintomática; infarto de miocardio previo
C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
Disnea o fatiga por disfunción ventricular izquierda sistólica; pacientes asintomáticos que están bajo tratamiento por síntomas previos de IC
D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas
Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internación especializado de IC
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Los síntomas típicos principales son la disnea y la fatiga. La disnea generalmente es
estimada en función del esfuerzo físico causal y de acuerdo a ella se ubica al paciente en alguna
de las clases funcionales de la NYHA (Capítulo 10). Esta clasificación tiene la virtud de agrupar los
casos, separándolos en grados progresivos de severidad, y es de valor para el pronóstico y para la
evaluación del manejo terapéutico. Tiene el inconveniente que hace participar a la subjetividad del
paciente y aún a la del mismo médico; además la falta de límites precisos de la clasificación es
notoria. A esto debe agregarse que no hay una buena correlación entre alteraciones
hemodinámicas y capacidad para ejercicio. En la evaluación por clase debe tenerse en cuenta la
medicación que recibe el paciente que puede ser óptima, aceptable o deficiente. Los
medicamentos y dosis usadas son elementos a considerar para el pronóstico.
Una interesante ubicación de los eventuales cuadros clínicos con los que puede presentarse la
IC, cuando se descompensa y motiva la consulta, se puede ver en la Figura 19-1. La IC aguda y la
IC serán motivo del siguiente (nuevo) capítulo. (Cap. 20)
Un muy importante aporte ha sido el del consenso del American College of Cardiology y la
American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la
Figura 19-1. Ubicación de los cuadros clínicos en función de perfusión (límite Indice Cardiaco 2,2 l/min/m²) y de Presión Wedge (18 mms de Hg). En recuadros las eventuales manifestaciones máximas; distintas formas de shock, edema de pulmón. El edema de pulmón , habitualmente húmedo y caliente, puede ser también húmedo y frío. El shock cardiogénico es húmedo y frío, pero puede ser (poco frecuentemente) seco y frío. Obsérvese la eventual superposición de los cuadros, presentándose en 2 ubicaciones distintas. Las letras A,B,C, y L son las adoptadas por L.W. Stevenson (L significa “low” o sea bajo VM) (tomado y modificado de Allen LA y O’Connor CM, Management of acute decompensated heart failure. CMAJ, Marzo 2007)
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Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca[12]
, y desarrollado en colaboración con la
International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure Society
of America, estableciendo una nueva modalidad de clasificación en Estadios (A,B.C.y D) a la IC,
que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad[13]. (Capítulo 10).
Para el diagnóstico es necesario un buen estudio semiológico que no escatime esfuerzos para
detectar síntomas y signos.
2) Exámenes complementarios
El examen físico debe acompañarse de los exámenes cardiológicos de rutina, ECG, radiografía
de tórax y ecocardiograma. Con esos
elementos pueden objetivarse lesiones
miocárdicas por isquemia, hipertrofia
ventricular consecutiva a sobrecargas o
arritmias en caso de sustrato
favorecedor.
El ecocardiograma es fundamental,
dado que permite conocer las
anormalidades anatómicas y funcionales
de las distintas estructuras que puedan
estar involucradas, determina la Fracción
de Eyección (Fr.Ey.), evalúa la función de bomba, la motilidad parietal, el tamaño de cavidades y
el llenado diastólico. La incorporación del Eco Doppler tisular, el estudio de los movimientos del
anillo mitral, la ecocardiografía con contraste (perfusión miocárdica), y los registros
tridimensionales han ampliado considerablemente la aplicabilidad y utilidad del método, haciéndolo
casi indispensable.
ACTUALIZACIÓN 20/03/2007 En pacientes con enfermedad coronaria la detección por Doppler de presión de arteria pulmonar elevada predice hospitalización o muerte cardiovascular en ambulatorios. Ristow B, Ali S, Ren X, Whooley MA, Schiller NB.: Elevated pulmonary artery pressure by Doppler echocardiography predicts hospitalization for heart failure and mortality in ambulatory stable coronary artery disease. Th Heart and Soul Study. j Am Coll Cardiol 2007;49:43-9
El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan
ecocardiografía en todos los pacientes con IC congestiva[13]. Para Senni y col., en el estudio del
Olmstead County y del Rochester Epidemiologic Project,[14] el bajo uso de la ecocardiografía se
asocia con más pobre supervivencia y menor empleo de IECA. Ver Figura 19-2.
Los estudios con radionúclidos son de gran importancia en los procesos isquémicos y
miocardiopáticos, y permiten a la vez mediciones de la función global y regional.
La electrocardiografía ambulatoria (Holter) contribuye a detectar arritmias ventriculares
complejas y a evaluar la posibilidad de indicación de marcapasos o cardiodesfibriladores.
La cinecoronariografía es obligada en pacientes con cardiopatía isquémica, para su
evaluación y elección de conducta terapéutica.
Paciente en Estadio B, asintomático
Investigar presencia de IC, por medio de H.cl., Rx, ECG, PNA, Prueba de caminata 6 m
ECOCARDIOGRAFIA
ECO ANORMAL: Evaluar etiología, grados, tiposde disfunción cardiaca. Otras pruebas
diagnósticas si necesarias
ELEGIR TRATAMIENTO
Normal: IC poco probable
Normal: IC poco probable
Figura 19-2. Algoritmo de diagnóstico en Estadio B, asintomático
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Determinación de la etiología En el Capítulo 1 hemos presentado una extensa lista de las causas de IC. El diagnóstico
etiológico permite modificar o corregir la causa productora cuando esto es posible. Conociendo la
etiología se puede anticipar la evolución y el pronóstico. Acá cobra importancia el estudio de los
péptidos natriuréticos, para el diagnóstico diferencial y la evaluación pronóstica.
Factores desencadenantes En el Capítulo 1 se han discutido factores desencadenantes que siempre deben ser
considerados para el manejo de pacientes con IC
Enfermedades concomitantes
Diversas enfermedades pueden presentarse al mismo tiempo con la IC[15]
, tales como anemia,
ACV, EPOC, vasculopatías periféricas, diabetes, insuficiencia renal, hepatopatías,
endocrinopatías, enfermedades infecciosas, alcoholismo, toxicomanías, neuropatías, leucosis,
artritis, tumores, formas de demencia senil, etc.. Cada patología añade o puede añadir
perturbaciones y agravar el cuadro clínico, complicando el manejo del paciente.
Anemia
Existe anemia en aproximadamente el 40% de los pacientes con IC según Wexler, Silverberg,
Blum y col.[16], siendo su prevalencia mayor cuando más grave es la disfunción cardiaca.
Komajda[17] estima que la prevalencia va desde el 9,9%, como ha sido observada en el estudio
Val-HeFT[18], hasta el 55,6% en el estudio de Silverberg y col.[19].
Hay muchas apreciaciones acerca de cual es el nivel inferior de concentración de hemoglobina
(Hb) en sangre o de valores de hematocrito para establecer el diagnóstico de anemia, que
explican los tan disímiles porcentajes de prevalencia. Para la World Health Organization (WHO)
hay anemia cuando la Hb es menor de 12 gm/dl en la mujer y 13 gm/dl en el hombre, y para la
National Kidney Foundation cuando es menor de 12,5 gm/dl en el hombre y en la mujer en la
menopausia[20]. En el European Heart Failure Survey[21], si se consideraba anémicos a los con Hb
por debajo de 11,0 gm/dl la prevalencia de esa enfermedad era del 18%, pero si se tomaba como
límite inferior el valor de 12,0 gm/dl, la prevalencia ascendía al 33%.
En 2.011 pacientes con IC estable, Tang y col.[22] encontraron anemia (Hb <12 gm/dl en
varones y 110 mg/dl en mujeres) en el 29%.
Algo similar ocurre cuando se usan las cifras de hematocrito (Hcto) para establecer la
existencia o ausencia de anemia: Al-Ahmad[23] encontró que el 22% de los pacientes del estudio
SOLVD presentaban anemia, si se consideraba para ese diagnóstico un valor de Hcto =<39%,
mientras que el porcentaje bajaba al 4,3% si el valor límite considerado como anemia se
establecía en <35%. En un meta-análisis de Lindenfeld[24], sobre 26 estudios que incluyeron
206.000 pacientes, se han señalado las diferencias de apreciaciones sobre prevalencia a
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consecuencia de distíntos parámetros definitorios, y se exhorta a establecer una definición más
universal de anemia.
Para Ezekowitz y col.[25] los pacientes con IC y anemia asociada tienden a ser mas viejos, a
tener más signos y síntomas, mayor impedimento funcional y mayores tasas de internación, y
antecedentes de DM, insuficiencia renal e hipertensión. También tienen menor consumo de
oxígeno, en la prueba de ejercicio, que los pacientes sin anemia.
En el estudio OPTIME-CHF se encontró que por cada 1gm/dl de disminución del valor de Hb
en ingreso, hubo un 12% de aumento de la probabilidad de muerte o reinternación dentro de los
60 días de tratamiento[26].
Nanas y col.[27] encontraron deficiencia de hierro en el 73% de pacientes admitidos por IC
descompensada y anemia clínicamente significativa, mientras que el 19% presentaba anemia de
enfermedad crónica y solamente el 5% anemia dilucional. Ni la ferremia o niveles de ferritina
fueron adecuados marcadores de la deficiencia de hierro, haciéndose el diagnóstico por aspiración
de médula ósea.
La anemia confiere mal pronóstico; en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y
contribuye a la hipertrofia y dilatación ventricular, tanto asi que pueden prevenirse esas
anormalidades con la corrección de la misma[28-31]. Los siguientes son mecanismos fisiopatológicos de anemia en insuficiencia cardiaca[32]: Efectos
hemodilucionales – Disfunción renal con alteración de la producción de eritropoyetina (EPO) –
Citoquinas proinflamatorias – Desnutrición - Alteración funcional de médula ósea – Deficiencia de
hierro – Efectos de drogas – Anemia de enfermedad crónica.
ACTUALIZACIÓN 28/02/07 En un estudio con asignación aleatoria de droga y placebo, doble ciego, usando darbepoyetina, que es una proteína estimulante de eritropoyesis, se observaron los efectos sobre tolerancia al ejercicio medido como cambios del VO2 pico, VO2 pico absoluto y duración del ejercicio en 41 pacientes (19 droga, 22 placebo) con IC y anemia. Otros puntos finales fueron niveles de BNP, clase funcional (NYHA), peso corporal e internación durante el estudio. Se constató que la droga aumentó significativamente y mantuvo las concentraciones de Hb y mejoró la calidad de vida, aunque no hubo cambios significativos en VO2 pico o clase funcional. Los efectos adversos fueron similares en los grupos droga y placebo. Los resultados de este estudio tienen la limitación de escaso número de pacientes. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, et al: Effect of darbopoetin alfa on exercise tolerance in anemic patients with symptomatic chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:753-62
Insuficiencia renal
La enfermedad renal crónica (ERC) que evoluciona con una tasa de filtración glomerular
(TFG) <60 ml/min es una enfermedad concomitante común en la IC y es un fuerte premonitor de
anemia. La ERC se asocia con disminución de la producción de EPO y disminución progresiva de
los niveles de Hb. La anemia se asocia con disminución del índice de masa corporal y presencia
de citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa y las interleucinas 1 y 6, quienes entre otros
efectos aumentan los niveles de hepcidina, hormona de origen hepático. Esta hormona inhibe la
absorción intestinal de hierro interfiriendo asi con la síntesis de Hb[33].
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El aumento de angiotensina II observable en la IC origina alteraciones renales tales como
incremento de especies reactivas de oxígeno (ROS) quienes activan el factor-1 inducido por
isquemia (HIF-1) y la expresión del gen de EPO, de tal forma que en IC hay un modesto aumento
de EPO. Los IECA disminuyen la producción de EPO.
Según Tang y Katz[33] la expansión de volumen circulante por retención de agua contribuye a la
anemia en la IC a través de un proceso de hemodilución (estos pacientes hemodiluidos pueden
empeorar con agentes que estimulen la EPO). .Podría ser que diuréticos o acuaréticos puedan
reducir en esos casos el volumen plasmático mejorando asi la anemia.
Se han comunicado resultados favorables en la IC con la administración de EPO humana
recombinante (rHuEpo) o de la darbepoyetina-alfa (esta última se investiga en el ensayo STAMINA
HeFT, del cual se esperan resultados). Debe recordarse que la EPO es protrombótica. Se
aconseja el tratamiento con EPO y suplementos de hierro en casos de anemia con Hb <11 g/dl y
ERC concomitante (TFG <60 ml/min), apuntando a un nivel de Hb de 12 g/dl. No se recomienda
este tipo de tratamiento en pacientes con grados menores de anemia[33].
El BNP y el equivalente inactivo proBNP-ta son rápidamente liberados por los miocitos después
de su estiramiento y por ello son importantes marcadores de la IC aguda y crónica. Hay una
significativa relación inversa entre función renal y elevados niveles de esos péptidos. A menor
función renal mayor cantidad de péptidos.. La concentración de esos péptidos en pacientes con
insuficiencia renal corre a la par con la severidad de IC y ofrece información pronóstica. En el
ICON (Internacional Collaborative on NT-proBNP) se han estudiado 1.256 pacientes de los cuales
720 (57%) presentaron IC aguda en su presentación, y mostraron una concentración promedio de
4.647 pgm/ml. La creatinina promedio fue 1,3±0,68 mgm/dl con una correspondiente filtración
glomerular (F.Gl.) media de 60,5±26,0 ml/min/1,73 m². Cuando la F.Gl. fue < 60 ml/min/1,73 m² la
concentración media de proBNP-ta fue mas alta que cuando la F.Gl. fue > 60 ml/min/1,73 m²
(7.214 pgm/ml vs 3.054 pgm/ml, P<0,001). La conclusión fue que la determinación conjunta de
F.Gl. y proBNP-ta permite identificar pacientes con IC con más alto riesgo de mortalidad a corto
plazo. Si bien la elevación de la creatinina identifica a pacientes con alto riesgo de mortalidad, este
riesgo se manifestará solamente en aquellos con aumentos de proBNP t-a. Los con aumento de la
creatinina desde el ingreso pero sin elevación evidente del proBNP t-a tendrán una mortalidad a
60 días relativamente baja, similar a la aquellos con bajo nivel de proBNP t-a. Cuando hay altos
valores de proBNP t-a en la admisión, una F.Gl. <60 ml/min/1,73 m² permite el pronóstico en ese
momento, sin tener que recurrir a mediciones seriadas de la cretininemia[34].:
ACTUALIZACIÓN 20/04/2007 En pacientes con IC, la prevalencia de EPOC va del 20 al 32%. El risk ratio de desarrollar
IC en pacientes con EPOC es 4,5%, comparado con pacientes de la misma edad sin EPOC. Es de gran utilidad la determinación de los niveles plasmáticos de BNP en pacientes con EPOC en los que se sospecha o se quiere descartar IC: un nivel >500 pg/ml de BNP en un paciente con EPOC alerta sobre la presencia de IC, mientras que si el nivel es <100 pg/ml indica que es muy leve la posibilidad de existencia de IC (aunque no la descarta). Un BNP entre 100 y 500 pg/ml sugiere insuficiencia ventricular derecha o moderada insuficiencia de VI o ambas cosas (y necesidad de iniciar tratamiento con IECA y quizás diuréticos). La ecocardiografía es más efectiva que el BNP para detectar disfunción sistólica de VI en pacientes con EPOC estable. Los pacientes con EPOC con Fr.Ey. =< 40% necesitan
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tratamiento completo de su IC, incluyendo bloqueantes beta. Los signos ecocardiográficos obtenibles con los procedimientos estándares no son confiables para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica, pero el Doppler tisular puede ser de gran ayuda. La causa principal de muerte en pacientes con EPOC es la enfermedad isquémica del miocardio, y sólo una pequeña fracción de estos enfermos fallece por insuficiencia respiratoria. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S.: Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80
Diagnóstico anatómico Un buen diagnóstico anatómico obtenible con los buenos recursos no invasivos actuales
clarifica la valoración diagnóstica y da pautas para el manejo.
Complicaciones eventuales El tromboembolismo sistémico o el pulmonar, la hipertensión pulmonar secundaria con
claudicación ventricular derecha, las arritmias malignas con episodios de paro cardíaco, la
caquexia, etc. son las principales y temibles complicaciones.
Selección de medidas terapéuticas Los objetivos del tratamiento de la IC deben ser, de acuerdo a las guías de la Sociedad
Europea de Cardiología[35]
:
1.- Prevención Primaria y Secundaria : Prevenir la aparición y progresión de enfermedades
que lleven a disfunción cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular asintomática a IC
sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas
2.- Minimizar la ulterior morbilidad en el paciente con IC. Por ejemplo mantener o mejorar la
calidad de vida.
3.- Reducir la mortalidad por IC.
La práctica clínica se ha concentrado fundamentalmente en el 2do. punto, buscando evaluación
de eficacia de tratamiento en términos de mayor duración de ejercicio, o de cambiar de clase
funcional mayor a menor. Pero lamentablermente la prevención no ha recibido la atención debida.
Manejo en cada uno de los Estadios de IC (siguiendo los lineamientos de las Guidelines del ACC/AHA[1]
Estadio A: Son pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar IC:
RECOMENDACIONES: CLASE I 1. Control y tratamiento de hipertensión arterial (Evidencia A) 2. Tratamiento de dislipidemias (Evidencia A) 3. En diabéticos control de glucemia (Evidencia C)
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467
4. Aconsejar la supresión de hábitos tóxicos: cigarrillo, drogas ilícitas, y excesivo consumo de alcohol, (Evidencia C)
5. Control de frecuencia ventricular o restitución de ritmo sinusal en pacientes con taquiarritmias supraventriculares (Evidencia B)
6. Tratamiento de enfermedades tiroideas (Evidencia C) 7. Evaluación periódica de semiología de IC (Evidencia C) 8. Prevención secundaria de aterosclerosis 9. Evaluación de función ventricular (Fracción de Eyección) en pacientes con historia
familiar de miocardiopatías o que reciben intervenciones cardiotóxicas (Evidencia C) CLASE IIA 1. Los IECA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con
historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia A)
2. Los BRA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC con historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de riesgo asociados (Evidencia C)
CLASE III 1. No debe recomendarse el uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir el
desarrollo de enfermedades estructurales cardiacas en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC.(Evidencia C)
---------------------
Estadio B. Pacientes con anormalidades estructurales o remodelación que no han desarrollado síntomas de IC. *Ver acotaciones al fin de este cuadro RECOMENDACIONES CLASE I 1. Todas las recomendaciones de Clase I para el Estadio A deben aplicarse aquí con sus respectivos Niveles de Evidencia 2. Deben usarse bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) e Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA)en todos los pacientes con historia reciente o remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC (Evidencia A) 3. Los BB están indicados en todos los pacientes sin historia de IM pero con F.Ey reducida y sin síntomas de IC. (Evidencia A) 4. Los IECA debería usarse en pacientes con F.Ey reducida y sin síntomas de IC, aunque no hayan sufrido un IM (Evidencia A) 5. Bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) deben indicarse en pacientes que han sufrido un IM y están sin IC, que no toleran a los IECA y tienen una baja F.Ey. (Evidencia B) 6. Pacientes que no han desarrollado síntomas de IC debe ser tratados de acuerdo a guías contemporáneas de tratamiento después de IM (Evidencia C) 7. Recomendación de revascularización coronaria en pacientes apropiados de acuerdo a Guías contemporáneas (Evidencia A) 8. Reemplazo o reparación de válvulas con trastornos hemodinámicos significativos y sin síntomas de IC, de acuerdo con Guías contemporáneas. (Evidencia B) CLASE IIA 1. Los IECA o los BRA pueden ser beneficiosos en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda y sin síntomas de IC (Evidencia B) 2. Los BRA pueden ser beneficiosos en pacientes con baja F.Ey y sin sintomas de IC que no toleran os IECA (Evidencia C) 3. Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico óptimo, y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para más de un año. ( Evidencia B).
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CLASE IIB 1. Colocación de un CDI en pacientes sin IC que tienen una miocardiopatía no-isquémica y una F.Ey igual o menor del 30% que está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico óptimo y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para más de un año. (Evidencia C). CLASE III 1. No debe usarse digoxina en pacientes con baja F.Ey, ritmo sinusal e historia negativa de síntomas de IC. El riesgo de daño no es balanceado por algún beneficio conocido. (Evidencia C) 2. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para tratar modificaciones estructurales o para prevenir la aparición de síntomas (Evidencia C) 3. Antagonistas cálcicos son riesgosos en asintomáticos con baja F.Ey y sin síntomas de IC después de IM (Evidencia C)
Estadio C. Pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC RECOMENDACIONES CLASE I 1. Las medidas para Estadios A y B señaladas como Clase I son también apropiadas para este Estadio (Evidencias A, B y C) 2. Están indicados los diuréticos y la restricción de sodio en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida con evidencias de retención de líquidos. (Evidencia C) 3. Están recomendados los IECA para todos los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones (Evidencia A) 4. BB (usando carvedilol, bisoprolol o metoprolol) se recomienda para todos los pacientes estables con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones. (Evidencia A) 5. BRA (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan) en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen intolerancia a los IECA (Evidencia A) 6. Deben ser retiradas o evitadas las drogas que se conoce afectan adversamente el estado clínico de los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida, toda vez que sea posible (drogas AINE, la mayoría de loa antiarrítmicos, y la mayoría de loa antagonistas cálcicos (Evidencia B) 7. El entrenamiento físico es beneficioso como tratamiento adjunto para mejorar el estado clínico en pacientes ambulatorios con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida (Evidencia B). 8. Se recomienda CDI como prevención secundaria para prolongar supervivencia en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen historia de paro cardiaco, fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular hemodinámicamente desestabilizante (Evidencia A). 9. Colocación de CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos mas de 40 días más allá de un IM, tiene una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia A) 10. Colocación de CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía no-isquémica que tienen una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia B) 11. Los pacientes con F.Ey <=35%, con ritmo sinusal, clase funcional NYHA III o ambulatoria IV pese a tratamiento óptimo recomendado y que tienen sincronía cardiaca alterada, definida corrientemente como un QRS de duración mayor de 0,12 seg, deben recibir tratamiento de resincronización cardiaca, salvo contraindicación. (Evidencia A).
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12. Es razonable el agregado de antagonistas de aldosterona en pacientes seleccionados con síntomas de IC moderadamente severos a severos y reducción de la F.Ey que puedan ser monitorizados acerca de función renal preservada y normal concentración plasmática de potasio. La creatinina debe ser =< 2,5 mg/dl en hombre e =<2,0 mg/dl en mujer y el potasio <5,0 mEq/lt (en caso de circunstancias donde se anticipe que el monitoreo por hiperkalemia o disfunción renal no será factible, el riesgo puede sobrepasar los beneficios de los antagonistas de la aldosterona). (Evidencia B) CLASE IIA 1. Es razonable el uso de BRA como alternativa de los IECA como tratamiento de primera línea para pacientes con IC leve a moderada y F.Ey reducida, especialmente para pacientes que están recibiendo BRA por otras indicaciones. 2. La digital puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida para disminuir hospitalizaciones por IC. (Evidencia B) 3. Es razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey reducida que están ya recibiendo un IECA y BB por IC sintomática y que tienen síntomas persistentes. (Evidencia A) 4. Es razonable la colocación de un CDI en pacientes con IC de cualquier origen y F.Ey de 30 a 35% de clase funcional de la NYHA II a III que están recibiendo tratamiento médico crónico óptimo y que tienen una razonable expectativa de supervivencia con buen estado funcional de más de un año. (Evidencia B) CLASE IIB 1. Puede ser razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey reducida a los que no puede indicarse IECA o BRA por intolerancia, hipotensión o insuficiencia renal. (Evidencia C). 2. El añadido de BRA puede ser considerado en pacientes persistentemente sintomáticos con F.Ey reducida que ya estaban tratados con terapia convencional. (Evidencia B) CLASE III 1. No se recomienda el uso combinado de IECA, BRA y antagonistas de aldosterona en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida (Evidencia C) 2. No están indicados los antagonistas cálcicos como tratamiento de rutina de IC en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia A) 3. No se recomienda el uso a largo plazo de una infusión intravenosa de un agente inotrópico en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida, excepto como tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad terminal que no pueden ser estabilizados con tratamiento médico estándar (ver recomendaciones para Estadio D). (Evidencia C) 4. . No se recomienda el uso de suplementos nutricionales como tratamiento de IC en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C) 5. No se recomienda tratamientos hormonales otros que sustituyendo deficiencias, pudiendo ser perjudiciales en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C)
Estadio D. Pacientes con IC terminal refractaria RECOMENDACIONES CLASE I 1. Se recomienda meticulosa identificación y control de la retención de líquidos en pacientes con IC terminal refractaria (evidencia B). 2. Enviar a trasplante cardiaco pacientes potencialmente elegibles con IC terminal refractaria. (Evidencia B) 3. Es útil enviar a pacientes con IC terminal refractaria a un programa de IC con experiencia en el manejo de IC refractaria. (Evidencia A) 4. Deben ser discutidas con el paciente y su familia opciones sobre el fin-de-vida cuando persisten los síntomas severos en pacientes con IC refractaria pese a la aplicación de todas las terapias recomendadas. (Evidencia C)
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5. Los pacientes con IC terminal refractaria y CDI deben recibir información sobre la opción de inactivar la desfibrilación. (Evidencia C). CLASE IIA 1. Es razonable considerar el tratamiento con un implemento de asistencia ventricular, permanente o de destino final, en pacientes seleccionados con IC terminal refractaria con una mortalidad anual estimada >50% con tratamiento médico. (Evidencia B) CLASE IIB 1. Es razonable la colocación de un catéter en arteria pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes con IC terminal refractaria y síntomas severos persistentes. (Evidencia C) 2. No ha sido establecida la efectividad de la reparación o reemplazo de la válvula mitral para tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria severa en la IC terminal refractaria (Evidencia C) 3. La infusión intravenosa continua de un agente inotrópico positivo puede ser considerada como paliativa de síntomas en pacientes con IC terminal refractaria. (Evidencia C) Acotaciones acerca de Estadio B[36]: Se estima que el número de pacientes en Estadio B es 4 veces mayor que la suma de Estadios C y D. Los pacientes con HV izquierda que no hayan experimentado IC deben ser ubicados en Estadio B. La mayoría de los pacientes en Estadio B reconoce etiología isquémica. Muchos pacientes con alteraciones estructurales cardiacas son negadores de síntomas. De ahí la importancia del ejercicio para diferenciar estos casos. Aproximadamente el 70% de los pacientes con alteraciones estructurales y Fr.Ey. <2 DS (Desviación Estándar) menor de lo normal son asintomáticos .
Drogas y tratamientos Distintas drogas o intervenciones ejercen efectos moduladores del exceso de actividad
neurohormonal existente. Por supuesto que aquí se incluyen los IECA, los bloqueantes beta-
adrenérgicos y la digital. Los efectos perjudiciales del aumento del retorno venoso (mayor
precarga) son combatidos con los diuréticos. Es decir que con diuréticos, digital, IECA,
bloqueantes beta-adrenérgicos (BB), y antagonistas de la aldosterona, se manejan la gran
mayoría de los casos..
Diuréticos. (GUÍAS: Estadio C, Clase 1, Evidencia C)
Durante la progresión de la IC a través del tiempo hay episodios de descompensación con
retención de líquidos pese a la medicación con IECA, BB y diuréticos. Generalmente en esos
episodios se recurre a aumentar la dosificación de los diuréticos de asa. Pero los pacientes
pueden desarrollar resistencia a los mismos apareciendo hiponatremia dilucional y retención de
líquidos refractaria al tratamiento. Los diuréticos pueden exacerbar la activación neuroendocrina y
directamente provocar daños renales.
La resistencia a los diuréticos implica que los pacientes pasan a ser refractarios a altas dosis
de diuréticos o a la combinación de diuréticos de asa con tiazidas, siendo todo ello un mal
indicador pronóstico[37,38].
Los principales mecanismos responsables de la resistencia a los diuréticos son: 1) el
“fenómeno del frenado”; 2) Hipertrofia de las células tubulares y de los túbulos colectores ubicadas
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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distalmente al sitio de acción de los diuréticos y 3) la farmacodinamia de los diuréticos en la IC[37-
40].
El fenómeno del frenado se refiere a la reducida respuesta a los diuréticos tempranamente en
su uso y que es inducida por la pérdida de volumen y de sodio[40], la que es un estímulo para una
ávida reabsorción en el túbulo distal que trata de compensar la excesiva pérdida iónica e hídrica.
Se piensa que la angiotensina II y el SNS son mediadores de este fenómeno, aunque otros
mecanismos deben estar involucrados, dado que los IECAs y los BRAs y los BBs no lo modifican.
Los pacientes que consultan en servicios de Emergencia por cuadro agudos de IC tienen con
frecuencia presiones de capilar pulmonar por arriba de 20-25 mm de Hg, denotando la congestión
pulmonar existente, consecutiva a incremento de presiones de llenado. Son “húmedos”, del tipo B
(ver Figura 19-1). En esos casos los diuréticos de asa son fundamentales. Cuando se requieren
altas dosis de fursemida, la infusión continua ofrece ventajas, comparada con dosis en bolos.
Pero debe tenerse en cuenta que el tratamiento demasiado agresivo con diuréticos puede ser
el causante de mala evolución de la enfermedad, en algunos casos fatal. Los diuréticos crean las
condiciones para la aparición de complicaciones renales, que llevan a la insuficiencia renal
En una interesante investigación, Galve y col.[41]] observaron lo efectos de la supresión de
diuréticos en pacientes en tratamiento por IC crónica: hubo un significativa mejoría en indicadores
de función renal y del metabolismo glucídico y en algunos parámetros neurohumorales, pero los
niveles de péptidos natriuréticos permanecieron elevados.
Hay un aumento de la mortalidad por toda causa del 50% a 30 días en pacientes con
concentraciones séricas de sodio por debajo de 136 mEq/lt, riesgo que se mantiene al año[42].
Queda la conclusión ,entonces, que el diurético - mal utilizado - puede convertirse en un arma
de doble filo. Una vez conseguida una sustancial disminución de la sobrecarga hídrica, se debe
disminuir al máximo la dosis de diurético.
Hemofiltración. Ultrafiltración
En casos especiales de IC refractaria a los diuréticos, sobre todo en aquellos casos con
hiponatremia , puede apelarse a la hemofiltración. Con respecto a indicaciones Ferreirós[43]
señala que aquellos pacientes con IC clase funcional IV (NYHA) refractaria al tratamiento diurético
convencional y sin daño renal parenquimatoso son los que parecen obtener mayor beneficio con la
hemofiltración. En los pacientes de clase II-III no hay evidencias definitivas de beneficio con el
procedimiento. Dormans[44]
opina que el uso de hemofiltración intermitente es de valor limitado en
IC crónica con edema, refractaria al tratamiento convencional máximo.
Sheppard y col.[45] han estudiado los efectos de ultrafiltración intermitente en 19 pacientes con
IC grave refractaria, encontrando que es un tratamiento seguro y fácil, pero que aún requiere más
evaluación.
La ultrafiltración venovenosa da buenos resultados en los pacientes con congestión circulatoria.
Existe actualmente un equipamiento que permite la ultrafiltración continua venovenosa sin acceso
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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venoso central, que usa un catéter ubicado en la vena antecubital, y otro catéter corto de amplia
luz en el brazo opuesto, y que obtiene más de 500 ml/hora de remoción de ultrafiltrado[46].
En el estudio RAPID-CHF (The Relief for Acute Fluid-Overloaded Patients with
Decompensated Congestive Heart Failure)[47], se realizó ultrafiltración (UF) en 20 pacientes,
mientras que 20 otros pacientes recibieron tratamiento habitual (TH). Hubo remoción líquida en
24 hs de 4.650 ml en el grupo UF y de 2.838 ml en el grupo TH (p=0.001) y disminución de peso
de 2,5 kgm en el grupo UF, contra 1,86 kgm en el grupo TH (p=0,240, no significativa). La
tolerancia fue buena y hubo una buena remoción de líquido.
En otro estudio observacional en 20 pacientes internados con sobrecarga de volumen y
resistencia a los diuréticos, la UF - antes del uso de diuréticos endovenosos - disminuyó con
efectividad y seguridad la duración de las estadías y las reinternaciones, persistiendo los efectos
beneficiosos a los tres meses[48].
El estudio UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for
Acute Decompensated Heart Failure)[49] trató 100 pacientes por medio de UF comparando los
efectos con los de 100 pacientes tratados con diuréticos solamente, observando pérdida de peso,
disminución de síntomas y de frecuencia de reinternación de pacientes hipervolémicos. Los dos
puntos finales primarios fueron pérdida de peso y puntaje de disnea a 48 hs. de la asignación al
azar del procedimiento o drogas. Se incluyeron los pacientes con IC aguda con evidencias de
sobrecarga de volumen. No necesariamente necesitaban mostrar baja Fr.Ey.. Solamente el 49%
estaba recibiendo IECA y el 65% bloqueantes beta-adrenérgicos. Todos estaban recibiendo una
dosis sustancial de fursemida. El resultado fue que la UF produjo mayor pérdida de peso en las
primeras 48 hs, sin diferencias en la función renal en ambos grupos.Se redujo significativamente la
tasa de reinternaciones asi como de consultas en las Salas de Guardia. No se observó cambio en
el puntaje de disnea.
Antagonistas de adenosina
Una novedad es el uso de antagonistas de adenosina[50]. La inhhibición de receptores de
adenosina en el riñón mejora la filtración glomerular por efecto directo sobre el flujo glomerular e
interrupción de la retroalimentación túbulo-glomerular. La adenosina induce vasoconstricción
arteriolar y vasodilatación posglomerular y es mediadora de la retroalimentación túbulo-glomerular
o sea el mecanismo de la mácula densa por el cual el aumento de aporte de sodio al túbulo
proximal lleva una disminución de la tasa de filtración glomerular, y el bloqueo selectivo de su
receptor A1 atenúa esos efectos perjudiciales. En la rata el BG-9719, antagonista de A1, logra
diuresis manteniendo estable las funciones renal y cardiaca; en cerdos disminuye la PW
significativamente sin alterar VM, presión arterial media o la frecuencia cardiaca. Por otro lado la
adenosina tiene una cierta función cardioprotectora: a través de su receptor inibe la secreción de
N-A y de ET-1 o sea que antagoniza mecanismos de hipertrofia y remodelación y es crítica su
participación en el acondicionamiento por isquemia previa. Es decir que su uso está limitado por
estos efectos opuestos, aparentemente paradojales.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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Antagonistas de los receptores de vasopresina
Dada la poca eficacia y muy probable efecto perjudicial de los diuréticos – sobre todo con uso
agresivo de los mismos en presencia de IECAs - se está estudiando el uso del bloqueo de los
receptores de vasopresina. Se han probado el tolvaptán[40,51,52], antagonista selectivo del receptor
V-2, y el conivaptan[40], que es no selectivo (antagoniza receptores V-1 y V-2), tratando de
combatir la retención progresiva de líquido, que se manifiesta por aumento del peso corporal, y
ocasiona síntomas como disnea (en el 80% de los casos), ingurgitación yugular (en el 60%),
estertores pulmonares (70%), edema periférico (65%), congestión pulmonar radiológica (65%) o
cualquier combinación de esas condiciones que obliga a la internación, como ha encontrado el
Working Group on Heart Failure de la European Society Of Cardiology en el programa EuroHeart Failure[21], el grupo ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry )[53] y el
OPTIMIZE[54].
El tolvaptan es capaz de generar en forma dosis dependiente mayor producción de orina diluida
sin alterar el balance electrolítico. No produce activación neurohormonal. Las primeras
investigaciones en pacientes con IC mostraron que la droga es bien tolerada, reduce el peso
corporal y el edema y normaliza el sodio sérico en pacientes hiponatrémicos[40,51,52].
En el estudio ACTIV HF[55], se reclutaron 240 pacientes hospitalizados con IC y con una Fr.Ey.
<40%, promedio 24%, a los que se asignaron al azar distintas dosis de tolvaptan: 30 mg, 60 mg y
90 mg. . Se controló con placebo. Medicaciones concomitantes fueron diuréticos (en el 97% de los
casos; IECA (80%), digoxina (70%) y bloqueantes beta (40%). El resultado indicó que en
pacientes con IC el tratamiento con tolvaptan se asocia con aumento de la reducción de peso en
24 hs (punto final primario), pero no se asocia con reducción de peso en la fase crónica (punto
final de empeoramiento de la IC). No se observaron mejorías en los componentes del punto final
combinado(muerte, internación por IC, o presentación no programada de IC.
Otro estudio sobre tolvaptan es el EVEREST[56] . Se realizó por asignación aleatoria de
tolvaptan (2.072 pacientes) versus control (2.061) con tratamiento habitual. El tratamiento a largo
plazo con tolvaptan no se asoció con diferencias en mortalidad por toda causa o muerte
cardiovascular o internación por IC, comparado con control. El tratamiento en fase aguda se
asoció con mejoría en los parámetros precoces de IC, tales como descenso de peso, reducción de
edema y mejoría subjetiva de disnea.
Según Burnett[57] tolvaptan, a diferencia de la furosemida, produce un incremento del flujo renal
y de la tasa de filtración glomerular, asi como disminución de las resistencias vasculares renales.
En esa forma el efecto es acuarético y no salurético, siendo que este último se produce
“envenenando al nefrón”.
Ghali y col.[49] han usado el conivaptan, antagonista de receptores V2 y V1A de vasopresina,
obteniendo diuresis acuosa (sin pérdida de electrolitos) y mejoría de la hiponatremia. El 87,5% de
los hiponatrémicos tratados con dosis altas de conivaptan (80 mg/día) mostraron normalización o
marcado incremento del sodio sérico.
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Abraham y col.[58] han estudiado los efectos del lixivaptan, antagonista V2, de administración
oral, en 42 pacientes con IC que presentaban retención de agua e hiponatremia. Encontraron un
aumento del volumen urinario (relacionado con la dosis) y aumento plasmático del sodio hasta
niveles normales.
Péptidos natriuréticos. Inhibidores de la NEP
Los derivados de Péptidos Natriuréticos en investigación son la nesiritida y el omapatrilat,
discutidos “in extenso” en el Capítulo 16 de este Libro. Serán analizados además en el Cap. 20
(nuevo), cuando se describa IC aguda y avanzada, y respectivos tratamientos
Digital
Una droga de uso controvertido en la IC es la digital (Ver: Cap 15, Inotrópicos). En las Guías
actuales tiene una recomendación Clase IIA (Evidencia B) para disminuir internaciones por el
proceso[1].. Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología[13]
no la indican sistemáticamente en
clase II, pero señalan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con digital y
tiene ritmo sinusal la droga debe ser mantenida. Adams[59], en un análisis retrospectivo del ensayo
DIG, ha detectado en la IC un efecto beneficioso de la digoxina sobre la morbilidad en la mujer,
cuando se la dosifica para alcanzar concentraciones séricas entre 0,5 y 0,9 ngm/ml, o sea con
bajas dosis. El DIG originalmente asignaba un efecto perjudicial de la digoxina en las mujeres con
IC. Young[60], en una Editorial donde comenta y comparte los hallazgos de Adams, señala que la
digoxina aún es vigente – en ambos sexos - como tratamiento de la IC, salvo contraindicación. La
concentración plasmática de la droga no debe sobrepasar los 0,9 ngm/ml, que se obtiene con una
dosis de 0,125 mg/día, o aún menor.
Para Ahmed y col.[61] la digoxina, administrada en baja dosis (0,125 mgm/día) que produzca
concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 0,8 ngm/ml, reduce las internaciones y mortalidad por
toda causa en pacientes con IC. Por esa razón recomiendan que sea usada más ampliamente.
IECAs y BRAs
Los IECA (Ver Cap. 13) deben ser administrados en todos los casos de IC. Son preferibles las
dosis altas, como lo afirma el estudio ATLAS[62], aunque no hay una conclusión definitiva al
respecto. Es importante la dificultad que plantea la hipotensión arterial para el manejo con IECA de
pacientes ambulatorios.
En caso de efectos colaterales de los IECA, como es la tos o el edema angioneurótico, pueden
usarse los bloqueadores del receptor de Ang II (BRA)[63].
Los estudios actuales indican superioridad de los IECA en el manejo de la IC, con respecto a
los BRA. Pero también que se han obtenido buenos resultados con la combinación de ambas
drogas (ver Capítulo 13). Los BRA son eficaces, pero su uso - salvo en combinaciones - se limita a
los casos de intolerancia a los IECA. Las combinaciones se justifican ante efectos poco evidentes
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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de los IECA. Hay una tendencia a considerar a los BRA como opción en el tratamiento de la IC en
el anciano.
En un meta-análisis de 9 ensayos controlados en seres humanos en los cuales se señaló
efecto protector de aparición de fibrilación auricular (F.A.) por medio de los IECA, se consigna una
disminución con estas drogas del 18% de F.A. “nueva” o “de novo” en la población estudiada en
general, pero una disminución del 43% de F.A. de novo en pacientes con IC[64]. Los IECAs
tuvieron mayor efecto protector que los BRAs.
Las Guías ACC/AHA recomiendan el uso de BRA como una alternativa de primera línea si el
paciente no tolera a los IECA. También se aconseja agregar BRA en el caso de síntomas
persistentes pese a tratamiento convencional. Se indica, además, que no es recomendable la
combinación de IECA, BRA y antagonista de la aldosterona por el riesgo de hiperpotasemia. Para
pacientes estables es razonable añadir bloqueantes beta antes de alcanzar la dosis meta de IECA
o BRA[65].
Bloqueantes beta-adrenérgicos (Ver Cap.14)
Según Hebert, Arcement y Horswell[66] los conceptos acerca de quien debe recibir tratamiento
con BB deberían resumirse asi: En Estadio A (Clasificación del ACC y de la AHA) los pacientes
hipertensos pueden ser tratados con los distintos BB (1ra,, 2da. y 3ra. generación). También son
recomendables como prevención secundaria en pacientes con enfermedad aterosclerótica. En el
Estadio B, en los pacientes que recientemente han sufrido un infarto de miocardio se recomienda
a los BB atenolol, carvedilol, tartrato de metoprolol, propranolol y timolol. El tratamiento con BB se
recomienda en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. En Estadio C
los BB recomendados son bisoprolol, succinato de metoprolol y carvedilol; los pacientes de clase
iV euvolémicos deben recibir carvedilol, asi como los pacientes con IC refractaria y euvolemia
(Estadio D). En el síndrome de IC con función sistólica preservada deben usarse los BB para
controlar la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
El grupo ACTION-HF[63], en 1999 consideraba imprescindible añadir los bloqueantes beta-
adrenérgicos (BB) al tratamiento de los pacientes de clase funcional II-III . Desde los resultados del
COPERNICUS[67], publicados en el 2002, la indicación se extiende a los pacientes con IC severa.
Deben recordarse las reacciones adversas observables con los BB, que pueden ser : a)
hipotensión arterial, que puede unirse a la provocada por el IECA, obligando a reducción de una o
las dos drogas, y también de los diuréticos. b) retención de líquidos que puede llegar al edema
agudo de pulmón o incrementar los edemas periféricos denotando empeoramiento de la IC. Los
pacientes deben pesarse diariamente, sobre todo en la primeras dos semanas del tratamiento, y
los diuréticos deben ser ajustados para su máxima efectividad. y c) bradicardia y bloqueo de la
conducción aurículoventricular; en cuyo caso debe analizarse el papel de la digital o de drogas
como la amiodarona.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
476
Se han objetado los resultados del COPERNICUS, en el sentido de indicación de BB en
pacientes con IC severa, argumentándose que los pacientes “severos” considerados en ese
estudio, pertenecen al Estadio C de IC, y no al Estadio D, por lo cual la clase IV de la NYHA no es
el último estadio de IC, sino que hay una clase funcional más, cual es la de la IC terminal
refractaria o pretrasplante.
Hemos sugerido la existencia de una Clase funcional V, y además proponemos subdividir a la
Clase funcional IV en “estable” e “inestable[68].
.El estudio IMPACT-HF (Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of
Carvedilol Therapy in Heart Failure)[49] analizó la iniciación del tratamiento con carvedilol antes del
alta del paciente, encontrando que ese tratamiento es seguro y da tasa mayores de tratados con la
droga subsecuentemente.
En el OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Life-Saving Treatment in Hospitalized
Patients With Heart Failure)[49] se eligieron 2.373 pacientes con disfunción sistólica, prescribiendo
carvedilol en el alta a 1.145 (el 94,3% mantuvo ese tratamiento durante el seguimiento). El uso de
carvedilol se asoció con significativa reducción del riesgo de muerte, y muerte más reinternación.
El estudio tiene limitaciones desde el punto de vista estadístico, pero permite concluir con que el
uso de carvedilol al alta se asocia con un precoz beneficio de supervivencia en los pacientes.
Tamién se asocia con disminución de muerte o reinternación en los primeros 60-90 días luego del
alta.
En el CIBIS III[70] se investigaron la seguridad y eficacia de iniciar el tratamiento de la IC con
bisoprolol o con enalapril. Se incluyeron 1.010 pacientes con IC leve-moderada con Fr.Ey. <35%,
a los cuales se les asignó al azar monoterapia con bisoprolol (dosis a alcanzar 10 mg/día) o
enalapril (dosis a alcanzar 10 mg 2 veces al día). El punto final primario fue la combinación de
mortalidad por toda causa con internación por toda causa. En la muestra de intención de tratar
hubieron 178 pacientes (35,2%) con el punto final primario en el grupo bisoprolol y 186 (36,8%) en
el grupo enalapril. Se registraron 65 muertes por toda causa y 151 internaciones por toda causa en
el grupo bisoprolol y 73 muertes y 157 internaciones en el grupo enalapril. Ningún resultado tuvo
significación estadística. Asi que no se dilucidaron los interrogantes.
En las Guías[1] (vide supra) se recomienda como de Clase I, Evidencia A, a los BB (pero se
especifica que debe usarse uno de los tres que de forma probada reducen mortalidad: carvedilol,
bisoprolol y metoprolol). El BB habitualmente usado en nuestro medio es el carvedilol. Con
respecto a los selectivos β1 metoprolol y bisoprolol; con ambas drogas se han obtenido
importantes resultados favorables, como se ha visto en los estudios MERIT-HF y CIBIS II. En el
estudio COMET, se comparó la eficacia del carvedilol con la del metoprolol, encontrándose
diferencias significativas a favor del primero en mortalidad por toda causa (p=0,0017)[71]. Ver Tabla
19-II.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
477
La dosis diaria a alcanzar del bisoprolol son 10 mg, mientras que la del carvedilol es de 50 mg.
divididos en dos tomas (puede llegarse en determinados casos a 2 tomas de 50 mg c/u.), y de
metoprolol de liberación prolongada 200 mg/día. El bisoprolol se inicia con 1,25 mg una vez por
día durante 48 hs, para pasar a 2,5 mg por día durante el primer mes, y luego 5 mg./día en una
toma (puede llegarse a 10 mg/día
en ciertos casos). Con el
metoprolol de liberación
prolongada se comienza con 1
toma diaria de 25 mg., para luego
de dos semanas subir a 50 mg
en una toma, luego de 2 semanas
100 mg/día en una toma, y
finalmente luego de 2 semanas a
200mg/día..En el caso de carvedilol se comienza con 3,125 mg dos veces por día durante dos
semanas, para luego pasar a 6,25 mg dos veces por día; luego 12,5 dos veces por día, 25 mg dos
veces/día y hasta (en algunos casos) 50 mg dos veces/día, siempre con intervalos entre dosis
crecientes de dos semanas
Antagonistas de la aldosterona
En pacientes seleccionados con sintomas moderados o severos de IC y descompensación
reciente o con disfunción ventricular
izquierda de aparición precoz después de
IM, pueden añadirse antagonistas de
aldosterona en bajas dosis. En las Guías [1]
el añadido de antagonistas de la
aldosterona se considera razonable y
merece una Recomendación de Clase I con
Evidencia B. La dosis no debe superar los
50 mg/día.
El uso de la espironolactona ha sido
avalado por los resultados del estudio
RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), cuyos resultados [72]
indican una reducción del
27% de la mortalidad, un 36% de disminución de internaciones y un 22% de reducción de la
combinación de los riesgos de muerte y de internación, siendo todos estos resultados altamente
significativos desde el punto de vista estadístico(p <0,0002). Un nuevo inhibidor de la aldosterona
es la eplerenona, que produce los mismos efectos beneficiosos de la espironolactona pero sin los
efectos colaterales, como se demuestra en el estudio EPHESUS[73,74]. En este último estudio
realizado en 6.600 pacientes con signos de IC luego de IM (F.Ey<40%) la eplerenona (25 mgm/día
y dosificada hasta 50 mg/día a las 4 semanas) administrada entre los días 3 y 14 después del IM,
TABLA 19-II . ESTUDIO COMET
Punto Final Carvedilol
(n=1511)
(%)
Metoprolol
(n=1518)
(%)
HR (95%
CI) p
Mortalidad toda
causa (Mtc) 33.9 39.5 0.83
(0.74-
0.93)
0.0017
Mtc o
internación
toda causa
73.9 76.4 0.93
(0.86-
1.10)
0.1222
Tabla 19-III. Estudio EPHESUS (eplerenona) Punto final Droga
N°. (%)
Pl’bo, N°. %)
R.R y IC
Valor p
Mortalidad 478 (14.4)
554 (16.7)
0.85 (0.75-0.96)
0.008
Mortalidad cardiovascular
407 (12.3)
483 (14.6)
0.83 (0.72-0.94)
0.005
Mortalidad CV, internación x eventos CV*
885 (26.7)
993 (30.0)
0.87 (0.79-0.95)
0.002
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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añadiéndola a tratamiento estándar que incluyó reperfusión, aspirina, estatinas, IECAs/BRAs y BB,
hubo un 15% de reducción de la mortalidad total (p=0,008) y un 17% menos de mortalidad
cardiovascular (p=0,005). Tabla 19-III. El alelo -344C promotor de la sintasa de la aldosterona está ligado a niveles incrementados de
aldosterona en raza negra con IC, y ello se asocia con mayor número de eventos en la evolución.
El estudio GRAHF, subestudio del A-HeFT, considera que hay diferencias del fenotipo con
respecto a IC, y que las variaciones genéticas de la producción de aldosterona contribuyen a tales
diferencias[75].
En los pacientes de clase III-IV, sintomáticos pese a estar medicados con IECA, bloqueantes
beta, digoxina y diuréticos, debe añadirse espironolactona[65]. Las contraindicaciones de la
espironolactona son: hiperpotasemia (K+ plasmático >5 mEq/l) o insuficiencia renal (creatinina >2,5
mg/dl). Los niveles de K+ deben ser controlados dentro de la semana de iniciación y por lo menos
cada 4 semanas durante los primeros tres meses, y luego cada tres meses. La ginecomastia
dolorosa o la hiperpotasemia son motivos de suspensión de la droga.
Nitratos
Los nitratos corrigen el disbalance de oxígeno miocárdico al reducir poscarga. Al relajar
también (o principalmente) las venas periféricas, causan un cierto encharcamiento de sangre con
disminución del retorno venoso y por ende de la precarga. Hay entonces disminución de la
resistencia periférica y aumento de la capacitancia venosa.
Las evidencias experimentales son apoyadas por los resultados del V-HeFT, demostrando que
el dinitrato de isosorbide administrado con hidralazina produce aumento de la Fr.Ey. y reducción
de la mortalidad. (Ver Nitratos e Hidralazina, en Capítulo 16).
Hidralazina (ver Cap.16) La hidralazina es un vasodilatador periférico directo. Hay una respuesta simpática pero es compensadora. Su
mecanismo es el de relajación del músculo liso arteriolar por un efecto directo. La administración de hidralazina se asocia con estimulación del SNS, siendo este un mecanismo compensador y no una acción farmacodinámica. La hidralazina es selectiva arteriolar. En el tratamiento de la HTA no tiene acción sobre la HVI, y hasta más bien la exacerba.
La hidralazina ha sido usada con éxito en el tratamiento de la IC como se ha visto en el estudio V-HeFT I. La hidralazina más dinitrato de isosorbide es superior al enalapril para mejoría de los síntomas, pero éste confiere mayores beneficios con respecto a supervivencia.
En el estudio Hydralazine-Captopril se estudiaron 117 pacientes con IC clase III-IV y se vió que el grupo hidralazina tuvo mayor mortalidad por muerte súbita, sin diferencias con respecto a mortalidad por progresión de la enfermedad. La conclusión es que los vasodilatadores directos hacen pensar en la posibilidad de mayor incidencia de muerte súbita, razón por la cual se ha perdido interés en su uso terapéutico.
Sin embargo se preconiza su uso, juntamente con nitratos, en casos severos de IC que no toleran los IECA, o cuando se requiera una vasodilatación más efectiva.
En el año 2004 se presentaron los resultados del estudio realizado por los Investigadores del
A-HeFT (African-American Heart Failure Trial), en pacientes de raza negra con IC en clase
funcional III, sobre los efectos de agregar la combinación de dinitrato de isosorbide con
hidralazina al tratamiento habitual (que incluía IECA y bloqueantes beta adrenérgicos, siendo
estratificados los que no recibían estos últimos). 518 pacientes recibieron la combinación y 532
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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recibieron placebo. El resultado de la medicación permitió llegar a la conclusión de que la
combinación es eficaz y aumenta la supervivencia en pacientes de raza negra con IC[76].
La combinación hidralazina/nitratos es de utilidad en el tratamiento de la IC, y se usa
cuando hay intolerancia a los IECA, pero también agregada a la terapia habitual, en
casos refractarios. Figura en las recomendaciones de las Guías AHA/ACC, en
tratamiento de pacientes en el Estadio C, como Clase IIa, Nivel de Evidencia A.
Anticoagulación en IC
Los anticoagulantes deben ser considerados como una muy válida opción en casos de
dilatación cardiaca con gran disminución de la Fr.Ey[77]
. Por supuesto que deben ser indicados en
casos de tromboembolismo pulmonar o sistémico, y cuando existe F.A. auricular crónica.
La IC leve a moderada se asocia con un riesgo anual de stroke de aproximadamente 1,5% y en
clase IV , 4%. Habría un aumento de riesgo de stroke del 18% por cada 5% de reducción de la
Fr.Ey., según el SAVE[78]. El estudio WATCH (Warfarin Antiplatelet in Chronic Heart Failure)[79] es
el mas importante acerca del efecto de antitrombóticos en la IC: intentó contestar los siguientes
interrogantes: 1) Si la warfarina es mejor que la aspirina para prevenir tromboembolismo en la IC,
y 2) Si la aspirina tiene algún efecto adverso en la IC. Fue un ensayo randomizado, a doble-ciego,
no controlado por placebo comparando tratamiento crónico con warfarina (RIN 2,5-3,0), aspirina
(162 mg/d) y clopidogrel (75 mg/d). Los pacientes padecían IC clase II-IV, tenían una Fr.Ey.
<35%, y estaban recibiendo tratamiento con IECA y diuréticos. El punto final primario combinado
fue de muerte, IM no fatal y ACV no fatal. El punto final secundario fue una extendida combinación
de los eventos anteriores más internación por empeoramiento de la IC, angina de pecho y
embolismo periférico o pulmonar. Se planeó reclutar 4.500 pacientes, pero solo se logró reunir
1.587, siendo el seguimiento promedio de 23 meses; por el bajo reclutamiento se suspendió el
estudio en Junio del 2002. Los resultados, aunque sin rigor estadístico dada la suspensión,
indicarían que el tratamiento antitrombótico con warfarina o clopidogrel, comparado con el de
aspirina, no se asoción con reducción del punto final combinado de muerte, IAM o ACV.. Por otro
lado se vió que es aparentemente importante el efecto negativo de la aspirina sobre la IC, cuando
se combina con IECAs.
El estudio WASH (Warfarin or Aspirina Study in Heart Failure Trial)[80], reclutó a 279 pacientes.
Obtuvo resultados similares a los del WATCH, pero además mostró tendencia a peor evolución y a
un significativo riesgo de internación por IC en el grupo aspirina, comparado éste con los grupos
warfarina o placebo.
Ambarus y col.[81] han controlado en un seguimiento de 5 años, la cantidad de muertes en 150
pacientes de clase funcional III-IV (NYHA) que no recibieron tratamiento anticoagulante (grupo A),
versus un grupo de 325 pacientes en el cual 75 fueron tratados con acenocumarol y 250 con
aspirina (grupo B). El grupo A tuvo, en 5 años, 30 muertes (tasa anual 4%), mientras que el grupo
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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B tuvo 20 muertes (tasa anual 1,2%), o sea que la mortalidad fue un 70% menor en el grupo B. La
conclusión de estos autores es que el tratamiento anticoagulante o antiplaquetario es fundamental.
Sin embargo, en una extensa revisión, Sirajuddin, Miller y Geraci[82] llegan a la conclusión de
que las evidencias existentes no muestran en forma convincente que la anticoagulación con
warfarina modifique la evolución clínica. Tampoco encuentran justificativos para el tratamiento
antiplaquetario, salvo enfermedades concurrentes arteriales cerebrales o coronarias. Plantean que
una aproximación de cierta utilidad para la indicación terapéutica de anticoagulación es la
sugerencia de que el riesgo de tromboembolismo corre paralelo con el grado de dilatación
ventricular, el cual a su vez se asocia con niveles anormales de marcadores hemostáticos. Pero
eso aún no ha sido comprobado en ensayos clínicos. Concluyen diciendo que la única indicación
de anticoagulación con apoyo de la evidencia en pacientes con IC es la presencia de F.A., evento
tromboembólico previo, o trombo ventricular en estudios de imágenes.
Estatinas
Para Foody y col.[83] el tratamiento con estatinas mejora la supervivencia (menor mortalidad en
1 a 3 años de casi un 20%) en pacientes añosos con IC, cualquiera sea el nivel de colesterolemia,
o el estado de la enfermedad coronaria al comienzo de la terapéutica.
Las estatinas previenen la traslocación en la membrana de la pequeña proteína. Rac-1,
contribuyendo a la prevención de hipertrofia y disfunción cardiaca. Inhiben la activación de la
oxidasa NADPH en el miocito y aumentan la producción de NO por el endotelio, o sea importantes
efectos antioxidantes que actúan asimismo previniendo hipertrofia y disfunción cardiaca[84] .
Tratamiento antiinflamatorio. Inhibición de citoquinas
El TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor alfa) es una citoquina que interviene en las reacciones
inmunológicas y en la regulación de señalamiento celular, induce la producción de sintetasa de
ON (en macrófagos, CE y CMLV) y por ese medio de anión superóxido, y tiene efectos
depresores sobre la contractilidad cardíaca[85].
El TNF fue identificado en 1975 por Carswell como una endotoxina que causaba necrosis de
tumores. Diez años después se aisló una molécula proteica que fue denominada caquectina, que
es producida como una prohormona de 233 aminoácidos que está anclada en la membrana celular
y que luego es procesada a un residuo maduro de 157 . Responde a varios estímulos:
lipolisacárido, virus, antígenos micóticos o parasitarios, IL-1. Regula factores tales como IL-2, IL-6,
PDGF, TGFbeta, ciertos eicosanoirdes, PAF y adrenalina. A bajas concentraciones TNF produce
efectos autocrinos y paracrinos sobre leucitos y CE sirviendo como regulador de la respuesta
inflamatoria. Cuando es liberado el TNF produce efectos endocrinos o exocrinos sumado a
degaste metabólico, coagulación microvascular, hipotensión arterial y fiebre. Es citotóxico e induce
la síntesis de colágeno, proteasas, radicales libres y metabolitos del ácido araquidónico. Interviene
en la muerte celular. Participa como factor causal en distintas enfermedades tales como skock
séptico, artritis reumatoidea, preeclampsia, síndrome urémico-hemolítico, rechazo de injerto y
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
481
enteritis regional. En el corazón ejerce efectos inotrópicos negativos. También inactiva a los
inhibidores de las métalo-proteinasas. Provoca respuesta de crecimiento hipertrófico en
miocitos[86].
Es producido en el corazón insuficiente, pero no en el sano[87]
, observándose que los pacientes
con IC crónica avanzada tienen altos niveles del mismo y de IL-6, sin que haya correlación entre
estas citoquinas y la cantidad de neurohormonas circulantes[88, 89]. Hay presencia constante de la
sintasa de NO (NOs) y de TNF en el miocardio de pacientes con miocardiopatía dilatada y
disfunción ventricular izquierda avanzada[90-94]
.
Las altas concentraciones de TNF promueven disfunción ventricular progresiva y remodelación
[95] aparte de sus acciones de inmunoestimulación, y de activación de PKC (Proteín Kinasa C) y
de genes vinculados con inflamación y crecimiento.
Hay aumento de TNF en la caquexia cardiaca y la infusión del mismo provoca disfunción
cardíaca. Según Bristow[96]
la prueba de la relevancia de la “hipótesis del TNF” estará dada por la
demostración de que el tratamiento con agentes que inhiben a la citoquina previene o revierte la
disfunción miocárdica.
Deswall y col.[97] han demostrado que una proteína soluble p75 de fusión del receptor de TNF
(etanercept) se liga al TNF y lo inactiva funcionalmente. En pacientes con IC clase III la inyección
endovenosa de etanercept fue segura y bien tolerada, provocándose disminución de la actividad
biológica del TNF y aumento de los puntajes de calidad de vida, de la capacidad para ejercicio, y
de la fracción de eyección.
En esos primeros estudios sobre etanercept se dijo que la administración del mismo mejora
marcadamente la capacidad vasodilatadora endotelial en pacientes con IC avanzada, sugiriendo
un importante papel de los mediadores proinflamatorios (TNF) en la alterada vasorreactividad de
origen endotelial en la IC[98].
Sin embargo los estudios RENEWAL y ATTACH han demostrado empeoramiento de la IC con
el uso de antiinflamatorios como etanercept e infliximab, respectivamente [99,100].
El RENEWAL (Randomised Etanercept Worldwide Evaluation), analizó a la combinación de los
estudios RENAISSANCE Y RECOVER, realizados el primero en USA y el segundo en Europa,
Israel y Australasia. El RENAISSANCE (Randomised Etanercept North America Strategy to Study Antagonism of
Cytokines), reclutó 925 pacientes (25% clase II, 70% clase III y 4% clase IV de la NYHA), que
fueron tratados con etanercept subcutáneo (Tres grupos: 25 mg subcutáneos dos veces por
semana, 25 mg tres veces por semana, y placebo) y seguidos durante 12,7 meses
El RECOVER (Research into Etanercept Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction Trial),
incluyó a 1.123 pacientes .divididos en tres grupos: 25 mg de etanercept una vez por semana, 25
mg dos veces por semana y placebo. El seguimiento fue de 5,7 meses.
La conclusión fue que aunque el estudio RENEWAL no mostró especificamente daño, el riesgo
de que empeore la IC fue mayor en el estudio RENAISSANCE que en el placebo, por lo cual se
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recomendó cuidado con el uso de etanercept en pacientes con artritis reumatoidea con IC
concomitante.
El ATTACH (Anti-TNF alpha Therapy Against Chronic Heart Disease) incluyó a 150 pacientes,
de los cuales 49 recibieron placebo, 50 la dosis baja de infliximab (5 mg/kg) y 51 la dosis más alta
(10 mg/kg). A las 14 semanas no hubieron diferencias entre los grupos pero si una fuerte
tendencia a un aumento en el porcentaje de pacientes con peoría del estado clínico, por aumento
de muertes. La conclusión final fue que el infliximab debe ser evitado en pacientes con IC. Basados en el concepto de un fenómeno inflamatorio en IC Gullestad y col.[101] han propuesto el
uso de inmunoglobulina para modular la respuesta de los pacientes. En sus pacientes han
encontrado una significativa mejoría clínica.
Gong y col.[102], de Yangzbou, China, señalan que el metotrexate (7,5 mg una vez por semana)
como complemento de tratamiento convencional de IC tiene potentes efectos antiinflamatorios y
mejora la clase funcional (NYHA), la prueba de caminata de 6 minutos, y la calidad de vida.
(pequeño estudio en 35 pacientes con droga vs. 36 con placebo).
Tratamiento de perturbaciones metabólicas
Corrección de déficit de macro y micronutrientes
Hay evidencias de existencia de hiperparatiroidismo en IC, sobre todo en raza negra. El
aldosteronismo secundario de la IC, más el tratamiento con fursemida provoca pérdidas fecales y
urinarias de los macronutrientes Ca++ y Mg++. El hiperparatiroidismo es el responsable de
sobrecargas de Ca++ en diversos tejidos con lo cual se promueve el estrés oxidativo en ellos. Se
ha encontrado hiperparatiroidismo en el 18-40 % de los pacientes de raza blanca en lista de
trasplante en USA y en Europa. Los pacientes negros muestran también disminución de la
concentración sanguínea de los micronutrientes esenciales zinc y selenio, que provoca alteración
de las defensas antioxidativas y favorece reacciones inflamatorias, contribuyendo a la severidad y
progresión de la IC. Se plantea asi la necesidad de corrección de las deficiencias de estos
nutrientes[103].
En pacientes con IC hay alteración de la producción energética miocárdica, sobrecarga de Ca++
y aumento del estrés oxidativo. Elementos tales como tiamina, riboflavina, piridoxina, L-carnitina,
coenzima Q10, creatina y taurina se ven reducidos en esos pacientes. La corrección de las
deficiencias de estos nutrientes debe ser parte de la estrategia terapéutica. En un estudio con
asignación por sorteo de tratamiento versus placebo, a doble ciego, en 41 pacientes en espera de
cirugía de bypass coronario, se suministró un suplemento dietético durante 30 días, que contenía
taurina, coenzima Q10, carnitina, tiamina, creatina, vitamina E, vitamina C y selenio y se observó
una significativa disminución en el volumen de fin de diástole en quienes lo recibieron. En la
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cirugía, la biopsia miocárdica mostró reducción significativa de carnitina, coenzima Q10 y taurina
en el grupo placebo[104]. Nota al pie1
Modificaciones del sustrato miocárdico, tratamiento metabólico[105]
Se sabe que altas concentraciones sanguíneas de ácidos grasos libres se asocian con
disminución de hasta el 30% de la eficiencia mecánica cardiaca, Asi se han propuesto medidas
que tienden a desplazar el metabolismo de ácidos grasos libres como fuente de energía hacia el
metabolismo glúcido. Hay agentes farmacológicos que inhiben la captación de ácidos grasos por
las mitocondrias o la oxidación β. La trimetazidina, en pacientes no diabéticos con IC ha logrado
mejorías significativas de la Fr.Ey. en pequeños estudios, aunque sin que la población de
pacientes represente casos de manifiesta IC. La ranolazina ha demostrado efectos favorables
sobre la eficiencia cardiaca en animales de experimentación pero no en humanos. El etomoxir ha
sido probado en un pequeño grupo de 10 pacientes con IC clase II-III, logrando en ellos mejoría
significativa de Fr.Ey., del VM en el pico de ejercicio y del estado clínico. También se ha
comunicado haber obtenido beneficios en el corto plazo con perhexilina en pacientes con IC
isquémica o no isquémica.[105].
La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad[106]. Los caquécticos no
solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también pérdida de masa de tejido graso
y disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando a la
fisiopatología de la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés oxidativo
por ineficiencia de las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y necrosis.
Las Guías AHA/ACC y de la European Society of Cardiology recomiendan estrategias de
tratamiento especiales en la caquexia cardiaca tales como internación hospitalaria, aporte de
macro y micronutrientes asistencia circulatoria mecánica, tratamiento inotrópico intravenoso
continuo, y trasplante cardiaco. Ha habido intentos de administración de hormona del crecimiento,
siendo necesarios mayores estudios para poder informar sobre su eficacia. El ghrelin (Growth-
hormone-secretagogue-receptor-agonist) estimula el apetito y ha mostrado efectos
cardiovasculares beneficiosos tales como inhibición de apoptosis y mejoría de la función
ventricular, además de aumento de peso (efectos logrados experimentalmente en ratas). La
terapia génica ofrece interesantes perspectivas, como el bloqueo del gen de miostatina, el aporte
de genes de IGF-1 y de hormona del crecimiento.
1 .- Las Guías AHA/ACC consideran a los suplementos nutricionales como de Clase III (Evidencia C), cuando la Fr.Ey. es baja. (Nota del Autor)
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Tratamiento de las arritmias concomitantes
Fibrilación auricular (F.A.) La prevalencia de la F.A. en pacientes con IC va desde menos del 10% en los pacientes de
clase funcional I de la NYHA, a aproximadamente el 50% de los de clase IV. Los factores que
intervienen en la fisiopatología de la IC más los mecánicos y eléctrofisiológicos locales propician la
aparición de F.A, con lo cual la IC se complica y agrava; intervienen el agrandamiento y
remodelamiento anatómico y eléctrico auricular, y la afectación de las miofibrillas auriculares por la
taquicardia y las catecolaminas[107].
La F.A exacerba la IC y la IC promueve la aparición de F.A.. La F.A. no debe ser considerada
como simple espectadora, dado que es muy probable su participación activa en el desarrollo del
síndrome. Asi lo comprobaría lla incidencia del 31%, y que en el 5% de los casos se presenta
como única etiología, como ha encontrado Mosterd, en sus pacientes con IC[108].
En ambos sexos la aparición de F.A es predicha por la edad avanzada, la presencia de
hipertensión arterial y diabetes, las valvulopatías y la IC[109]. Es decir que los factores de riesgo
para enfermedades cardiovasculares predisponen a la F.A..
La angiotensina incrementa el movimiento iónico IKS - luego de estimular al receptor AT1 en los
miocitos auriculares – produciendo un acortamiento de la duración del potencial de acción, que
sugiere un eventual mecanismo por medio del cual niveles sanguíneos elevados pueden causar
fibrilación auricular en pacientes con IC[110].
Cuando la F.A se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor
morbimortalidad. Se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC[108,111]
. Su prevalencia en
pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del 40% en pacientes de clase IV.
La mayor edad implica mayor incidencia de F.A. La incidencia. en la IC aumenta con el estadio de
la enfermedad y con la edad del paciente, variando entre el 10% en el estudio SOLVD (IC leve a
moderada, edad promedio 60 años) a 30 % en el estudio ELITE II (Leve a moderada, promedio 73
años); y a 50% en el estudio CONSENSUS[112]. La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la F.A. es de aproximadamente el
25%, por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une una alta frecuencia cardíaca
resulta en una caída importante del VM, motivando una descompensación hemodinámica
importante. Además se crean las condiciones para la formación de trombo auricular y por ende
riesgo de tromboembolismo sistémico[113]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los
estudios en las poblaciones del V-HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la
presencia de F.A.[114]
. Contrariamente, en un estudio retrospectivo del SOLVD se concluye que la
presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo de mortalidad por toda causa, principalmente por
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
485
falla cardíaca. En este y otros estudios se obtuvieron datos que sugieren que la F.A. contribuye a
la progresión de la IC.
En los estudios recientes se ha visto que la F.A. es un factor de riesgo independiente de mayor
morbimortalidad 115-117].
Pardaens y col.[118]
, estudiaron el consumo máximo de oxígeno en relación a la presencia de
F.A. en IC avanzada, en una población inicial de 243 pacientes en lista de trasplante de los cuales
se seleccionaron 111 (solamente hombres), y se excluyeron los con valvulopatías, hipertensión
pulmonar primaria, cardiopatías congénitas, marcapaso colocado, aleteo auricular, y a los que no
pudieron cumplir la prueba de ejercicio. El resultado fue que en los pacientes con IC severa la F.A.
estuvo asociada a una disminución del 20% del VO2 máximo, sugiriendo que la contracción
auricular o el ritmo regular, o ambos, son críticos para mantener VM y el desempeño ante
ejercicio.
Los pacientes que se presentan con IC y F.A., y función sistólica preservada, tienen la misma
alta mortalidad que aquellos con disminución de la función sistólica[119].
Cardioversión eléctrica y farmacológica de la F.A. Guías AHA/ACC:
Una de las razones invocadas para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con F.A. es el
control de la frecuencia cardiaca (FC) apropiada. Se conoce el efecto desfavorable de la
taquicardia sobre el desempeño ventricular, tanto es asi que se han observado casos de
miocardiopatía originada por taquicardia[120]
.
Debe coniserarse además que es probable que el ritmo irregular contribuya a provocar o
agravar la disfunción ventricular[121-123]
.
En las Guías de la AHA/ACC y de la ESC sobre manejo de los pacientes con F.A.[124], se
recomienda (Clase I): 1) Para enlentecer la FC el uso de BB o antagonistas cálcicos (AC) no
dihidropiridínicos;. 2) Puede usarse digoxina o amiodarona, cuando no hay vía accesoria; 3) la
digoxina es útil per os para controlar la FC en reposo en pacientes con IC o sedentarios. Como
Recomendación Clase IIa: 1) control de FC con digoxina y/o sea un BB o un antagonista cálcico
(no dihidropiridínico). 2) es razonable la ablación del nodo AV cuando las drogas son insuficientes
para controlar la FC, o se acompañan de efectos colaterales indeseados; 3) puede usarse
amiodarona endovenosa.. Como de Clase IIb se considera posible la medicación con quinidina o
procainamida. En nuestro país la droga más usada para lograr enlentecer la FC y para intentar la
cardioversión farmacológica es la amiodarona, habiéndose obtenido buenos resultados.
Debe evitarse (Recomendación Clase III) 1)[124] usar solamente digoxina en pacientes con FA
paroxística; 2) recurrir a la ablación del nodo AV sin haber intentado previamente con drogas; 3)
usar AC no dihidropiridínicos en pacientes con F.A. e IC; 4) administración de digoxina
endovenosa en pacientes con F.A. y Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) asociado.
La conversión eléctrica de la F.A. en ritmo sinusal se logra en casos agudos, y también en la
F.A. crónica, debidamente premedicada con anticoagulantes. Las Guías[124.] establecen: Clase I: 1)
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Realizar cardioversión eléctrica en pacientes con alta respuesta ventricular que no responden
rápidamente a las medidas farmacológicas y que padecen isquemia miocárdica, angina de pecho,
hipotensión arterial sintomática, o IC; 2) Se la recomienda en casos de WPW y FA cuando hay
taquicardia muy importante e inestabilidad hemodinámica; 3) También se la recomienda cuando
los síntomas de la FA son inaceptables para el paciente Si se reinstaura la arritmia luego de la
conversión puede repetirse la misma luego de administrar medicación antiarrítmica. Como Clase
IIa figura la cardioversión eléctrica como intento de reestablecer el ritmo sinusal, en una estrategia
de tratamiento a largo plazo pero además es conveniente averiguar que prefiere el paciente, en el
caso de cardioversiones repetidas aunque poco frecuentes, en el manejo de FA recurrente o
sintomática. Precisamente como Clase III figura la no recomendación de repetición frecuente de
cardioversiones en recaídas de FA con intervalos relativamente cortos de rimo sinusal entre las
mismas, después de múltiples procedimientos eléctricos pese a tratamiento con drogas. Se
considera contraindicada la cardioversión en la intoxicación digitálica y en la hipokalemia.
. También debe intentarse apoyar farmacologicamente los resultados de la cardioversión[124]: La
Clase IIa señala que el mantenimiento del ritmo sinusal luego de cardioversión puede lograrse con
amiodarona, propafenona y eventualmente con sotalol, y que debe considerarse (Clase IIb) -
cuando la FA es persistente - la administración de BB, diltiazem, dofetilide o verapamil (aunque los
resultados son inciertos). También pueden iniciarse medicaciones antiarrítmicas en pacientes sin
cardiopatía reconocida.124].
En el caso de cardioversión, debe prevenirse el tromboembolismo[124]. Como Recomendación
de Clase I esta: 1) Cuando la FA es de 48 hs. o más de duración, o cuando no se conoce su
duración, debe realizarse anticoagulación (meta RIN 2,0-3,0) desde por lo menos tres semanas
antes y mantenerla por lo menos cuatro semanas después. 2) Cuando la duración es de más de
48 hs. de duración, pero se requiere cardoversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, debe
realizarse tratamiento con heparina, con bolo inicial e infusión a continuación, llevando el KPTT a
1,5-2 veces el valor de referencia. A continuación debe hacerse anticoagulación (RIN 2,0-3,0)
durante por lo menos 4 semanas. 3) Cuando la FA es de menos de 48 hs de duración pero se
presenta en casos de angina de pecho, infarto de miocardio, shock, o edema pulmonar, la
cardioversión debe ser realizada inmediatamente. La Clase IIa establece: 1) durante las 48 hs.
después de la iniciación de la FA, debe evaluarse la necesidad de anticoagulación en función de
los riesgos de tromboembolismo que presente el paciente, 2) Como alternativa de realización de
anticoagulación es la realización de ecocardiograma transesofágico para investigar la eventual
existencia de trombo auricular : a) Si no hay trombo, es razonable la cardioversión después de
heparinizar el paciente, (como señalado) para luego iniciar anticoagulación por un período de por
lo menos 4 semanas. b) Si hay trombo: Iniciar anticoagulación (RIN 2,0-3,0) durante por lomenos 3
semans antes y 4 semanas después de cardioversión.
La amiodarona se ha mostrado efectiva en la F.A, disminuyendo la FC y manteniendo el ritmo
sinusal por mas de un año en el 50% de aquellos pacientes en los cuales otros tratamientos fueron
inexitosos; pero debe recordarse que es menos efectiva en tratamientos a largo plazo y no exenta
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487
de efectos colaterales adversos[125], La digital, además de su efecto inotrópico leve, enlentece
favorablemente la FC en caso de F.A.. Los BB contribuyen a reducir la FC, siendo muy útiles en
este y otros aspectos.
Una droga de actualidad es la dofetilida[126]. Es bloqueadora específica del componente rápido
de la corriente de potasio (Ikr) hacia fuera rectificadora retardada y representa la primera droga con
propiedades relativamente puras de clase III que ha sido autorizada por la FDA.. En el miocardio
auricular la dofetilida prolonga el potencial de acción y el período refractario efectivo, en casi más
del doble que en el miocardio ventricular, aunque la prolongación de la duración del potencial de
acción monofásico y del período refractario es idéntica en la aurícula y en el ventrículo. La droga
reduce la frecuencia cardiaca y prolonga la recuperación del nódulo sinusal en la aurícula aislada.
La droga ha sido usada en la conversión de la fibrilación y aleteo auricular. Norgaard[127] logró
conversion farmacológica a ritmo sinusal de la F.A. en el 30% y del aleteo auricular en el 64%
usando dofetilida (contra 0% y 4% respectivamente en grupo placebo). Dos ensayos con
asignación de droga al azar han aportado datos sobre el uso de la droga en la F.A. son el
SAFIRE-D[128] y el EMERALD[129], que se unen a investigaciones anteriores realizadas en el
DIAMOND[130]. El estudio SAFIRE-D incluyó 325 pacientes con F.A persistente, que en su mayoría tenían afectación estructural cardiaca mostrando el 40% de ellos una Fr.Ey. deprimida. El 90% de los pacientes era de clase funcional (NYHA) I-II. Al 3er. día de administrada la droga hubo un 32% de conversión a ritmo sinusal contra un 1% del grupo placebo (p<0,001). El EMERALD incluyó 535 pacientes con F.A. o aleteo auricular persistentes. La dofetilida se mostró más eficaz que el sotalol en conversion a ritmo sinusal. En el DIAMOND-CHF, de los 391 pacientes con F.A. pasaron a ritmo sinusal con dofetilida el12% a 1 mes y el 44% a los 12 meses mientras que en el grupo placebo el porcentaje fue 1% a 1 mes y 13% a 12 meses.
Se han propuesto nuevas drogas131], como la ya mencionada dofetilida, la dronedarona[132] y la
azimilida[133], en un intento de mejorar la estrategia de manejo de los pacientes con IC que
presentan F.A. Cuando no hay IC, para la conversión medicamentosa de la F.A. de reciente
comienzo los antiarrítmicos de clase I-c han demostrado ser los más eficaces. En la F.A.
persistente tanto la ibutilida intravenosa (droga de Clase III) como la dofetilida por boca, se han
mostrado superiores a placebo para lograr la conversión a ritmo sinusal. La dofetilida habría
mostrado ser más efectiva que el sotalol para mantener el ritmo sinusal en pacientes que han
padecido F.A . Las drogas como sotalol y dofetilida tiene menos efectos adversos que la quinidina.
La presencia de enfermedad cardiaca estructural contraindica el uso de flecainida (ver mas
adelante CAST I).
Pero tratar farmacológicamente a pacientes con IC por su F.A. es dificultoso por las
perturbaciones electrofisiológicas asociadas, y los efectos proarrítmicos e inotrópicos negativos de
las drogas antiarrítmicas. En pacientes que han padecido IM, el d,l-sotalol, la dofetilida y la
amiodarona no han mostrado efectos adversos sobre la supervivencia. Lo mismo puede decirse
en caso de IC. En el CHF-STAT[134] la amiodarona bajó la frecuencia de aparición de F.A y mejoró
la Fr.Ey. a través del tiempo, y hubo menor mortalidad en los que se produjo la conversión por
amiodarona de la F.A. a ritmo sinusal. En el estudio DIAMOND[130] la dofetilida disminuyó las
reinternaciones por IC. Los efectos no perjudiciales sobre supervivencia y favorables
hemodinámicamente de la amiodarona y la dofetilida en pacientes con IC han hecho que se
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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considere a estas drogas como los mejores agentes antiarrítmicos al efecto. También puede
sumarse el sotalol a las drogas mencionadas en arritmias aparecidas a continuación de infarto de
miocardio..
Los pacientes con IC y con F.A. persistente sobreagregada, deben ser anticoagulados, y esta
indicación es ineludible cuando han habido accidentes tromboembólicos previos.
Aspectos especiales del manejo de pacientes con FA
El manejo de los pacientes con FA se centra en tres objetivos[124]: control de la FC,
prevención del tromboembolismo y corrección del trastornos del ritmo.
En oportunidades la FC permanece elevada, mostrándose refractaria a las drogas
antiarrítmicas, o se reiteran los episodios de F.A. paroxística. En estos casos la sintomatología se
hace intensa con palpitaciones intensas e irregulares que son angustiantes y que alteran
psicológicamente al paciente, y que van acompañadas de marcada fatigabilidad, o signos de
deterioro hemodinámico.
Para Saxonhouse y Curtis[135] hay dos formas de manejo de los pacientes con F.A. recurrente,
consistentes en restaurar y mantener el ritmo sinusal por medio de la cardioversión y luego el uso
de antiarrítmicos, o simplemente controlar la frecuencia cardiaca. Hacen una revisión del tema y
citan a los estudios PIAF, STAF, AFFIRM y RACE.
El estudio PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)[136], demostró en 252
pacientes con F.A. sintomática y persistente (se excluyeron pacientes con IC clase IV, con
síndrome coronario agudo, enfermedad del nodo sinusal, WPW, cirugía reciente, embolismo en los
últimos tres meses, miocardiopatía hipertrófica, tratamiento con amiodarona en los últimos 6
meses, disfunción tiroidea aguda, marcapaso, embarazo y contraindicación de tratamiento
anticoagulantes) que luego de un año de seguimiento, tanto la restitución del ritmo como el control
de la frecuencia son comparables con respecto a mejoría sintomática, aunque el desempeño
durante ejercicio fue mejor con el control del ritmo, pero como contrapartida resultó en mayor
número de internaciones.
El estudio STAF (The Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation)[137] aleatorizó a 200 pacientes
con F.A a una estrategia de control de la frecuencia ventricular versus otra de cardioversión y
mantenimiento del ritmo sinusal.. Las conclusiones fueron similares a las del estudio PIAF. Pero
hubo una alta tasa de fracaso en mantener el ritmo sinusal en pacientes del grupo cardioversión.
Sin embargo hubo un solo evento (ACV después de cardioversión) en los mantenidos en ritmo
sinusal contra 18 eventos en los pacientes que se mantenían con F.A..
De gran importancia han sido los resultados del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management Investigators)[138]. Se estudiaron 4.060 pacientes con F.A, de
edad promedio 69,7±9,0 años, con antecedentes de HTA el 70,80% y de enfermedad arterial
coronaria el 38,2%. Se tomaron ecocardiogramas en 3.311 pacientes y se encontró
agrandamiento auricular izquierdo en la población investigada en el 64,7%, y depresión funcional
ventricular en el 26%.. Se separaron dos grupos: un grupo donde se intentó mantener el ritmo
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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sinusal, usando drogas antiarrítmicas (amiodarona, disopiramida, flecainida, moricizina,
procainamida, propafenona, quinidina, sotalol, dofetilida y combinaciones de estas drogas, con
autorización del uso de cardioversión cuando fuere necesario); y otro grupo procurando mantener
dentro de una rango normal a la frecuencia cardiaca (bloqueantes beta-adrenérgicos, antagonistas
cálcicos, digoxina, y combinaciones de esas drogas); la frecuencia debía ser menor de 80 latidos
por minuto en reposo y 110 latidos por minuto en esfuerzo (caminata de 6 minutos).. En esa
población hubieron 365 muertes entre los pacientes asignados a control de ritmo y 310 muertes en
los asignados a control de frecuencia cardiaca (mortalidad a 5 años 23,8% y 21,3%,
respectivamente; p=0,08 o sea datos estadísticamente no significativos). Más pacientes del grupo
de control de ritmo necesitaron internación, y más efectos adversos de las drogas se presentaron
en el grupo de control de ritmo. En ambos grupos la mayoría de los ACV ocurrieron cuando la
warfarina había sido interrumpida o cuando el RIN estaba por debajo de los niveles aconsejados.
Del estudio AFFIRM surgió la conclusión de que el manejo de la F.A. con control de ritmo no
logra mayor supervivencia que la estrategia de controlar la frecuencia cardiaca, y aún que hay
mayores ventajas con esta última por el menor riesgo de efectos adversos de las drogas. En el
AFFIRM original solo el 10% de los pacientes padecía disfunción ventricular izquierda significativa, o sea que
sus resultados no podían ser aplicados a la población de pacientes con IC y F.A., quienes tienen una mayor
cantidad de eventos y en los cuales debe repararse en la acción farmacológica de los antiarrítmicos y la
respuesta a los mismos.
ACTUALIZACIÓN 30/06/2007 Los investigadores del AFFIRM realizaron un nuevo estudio, cuyos resultados fueron publicados recientemente, en 788 pacientes con grados distintos de disfunción ventricular izquierda: 392 disfunción leve, con Fr.Ey 40-49%; 241 disfunción moderada: Fr. Ey 30-39%,; y 155 severa: Fr.Ey <30%. La conclusión fue que el control de ritmo no mostró mejorías significativas – en alguno de los grupos seleccionados -, comparado con el control de frecuencia, en mortalidad, internación por IC, o cambio de Clase Funcional (NYHA). Freudenberg RS, Wilson AC, Kostis JB, for the AFFIRM Investigators and Comités. Am J Cardiol 2007;100:247-52 En el estudio RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial
Fibrillation)[139] se reclutaron 522 pacientes con F.A persistente después de una cardioversión
eléctrica previa, los que fueron aleatorizados a recibir tratamiento apuntado a control de frecuencia
o a control de ritmo. Los de control de frecuencia recibieron anticoagulantes y medicación para
mantener la frecuencia cardiaca en valores normales. Los pacientes para control de ritmo
recibieron cardioversiones seriadas y drogas antiarrítmicas y anticoagulantes. El punto final fue
una combinación de muerte por causas cardiovasculares, IC, complicaciones tromboembólicas,
sangrados, colocación de un marcapaso y severos efectos adversos de las drogas. Hubo un
seguimiento de 2,3±0,6 años. El punto final se presentó en el 17,2% en el grupo control de
frecuencia y en 22,6% en el grupo de control de ritmo. La conclusión fue que el control de
frecuencia no es inferior al control del ritmo para la prevención de muerte y morbilidad por causas
cardiovasculares y puede ser un tratamiento adecuado en pacientes con recurrencia de F.A.
persistente después de cardioversión eléctrica.
Estos estudios, AFFIRM y RACE, asi como los previos PIAF y STAF, son importantes para
establecer conductas en pacientes con F.A.. Pero debe tenerse en cuenta que no se tratan de
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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poblaciones con IC predominante, por lo cual la estrategia puede variar cuando se plantea
inestabilidad hemodinámica o descompensaciones severas.
. Ablación del nodo AV para control de FC
En su momento se propuso recurrir a la ablación de la unión AV, con colocación de marcapaso
definitivo[142,143]
. Morady y col.[144]
han empleado un procedimiento de modificación del nodo AV
con radiofrecuencia en pacientes con F.A. y FC incontrolable, y han obtenido un excelente control
en reposo y durante ejercicio. Observaron una significativa mejoría de la función ventricular sobre
todo en portadores de miocardiopatía dilatada. En un 10% de los procedimientos se presentó
bloqueo AV completo, debiendo colocarse marcapaso. En el 11% de los pacientes se procedió
directamente a ablación de la unión AV y colocación de marcapaso.
Brignole y col.[145]
han realizado un estudio controlado en 66 pacientes con IC y F.A, a quienes
trataron con ablación del nodo AV o con drogas (tratamiento convencional de digital, diuréticos e
IECA de la IC y amiodarona o sotalol como antiarrítmicos), con asignación de tratamiento al azar.
La población estudiada fue heterogénea y presentaba una FC relativamente alta que causaba
síntomas importantes de IC. Después de un seguimiento de 12 meses llegaron a la conclusión que
en esos pacientes el tratamiento de ablación y marcapaso es efectivo y superior al tratamiento con
drogas en el control de los síntomas, pero que su eficacia parece menor que la observada en otros
estudios no controlados. El desempeño cardíaco no se modificó con el procedimiento. No hubo
mejoría con respecto a capacidad para ejercicio.
Para Scheinman y Morady[146,147] la ablación del nodo AV mejora la calidad de vida, la
capacidad funcional (Clase de la NYHA) y la función ventricular. Pero la desventaja es la
necesidad de marcapaso de por vida y el riesgo de embolismo. El procedimiento estaría indicado
en pacientes sintomáticos con FA y frecuencia cardiaca incontrolable (refractaria a distintas
drogas, incluida amiodarona), que presentan signos de miocardiopatía inducida por taquicardia.
Scheinman[147]
en una Editorial, comentó el trabajo de Brignole y destacó que la ablación no
confiere especial beneficio comparada con la reducción de la FC lograda con drogas. No hubo
diferencias en mortalidad por toda causa o por MS entre ambos grupos. Entonces la ablación
estaría reservada para aquellos pacientes invalidados por una sintomatología compleja provocada
por la arritmia.
Los pacientes que más pueden beneficiarse con la estrategia de ablación del nodo AV y
colocación de marcapaso son aquellos con miocardiopatía por taquicardia que no puede ser
controlada con medicamentos. El procedimiento mejora significativamente los síntomas cardiacos,
la calidad de vida, y las consultas hospitalarias en pacientes con FA sintomática refractaria al
tratamiento[148]. Pero tiene limitaciones tales como necesidad de permanente anticoagulación,
pérdida de sincronía aurículoventricular, y marcapaso-dependencia por vida. Hay también riesgo
de muerte súbita (MS) por torsade des pointes o fibrilación ventricular (FV)[124].
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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El procedimiento es problemático en pacientes que necesitan buena sincronía de llenado
ventricular tales como hipertensos o con miocardiopatía hipertrófica, que pueden tornarse
fuertemente sintomáticos después de realizar el mismo.
Después de la ablación del nodo AV en caso de F.A. e IC, puede aparecer insuficiencia mitral
en algunos pacientes. La regurgitación aparece inmediatamente después del procedimiento y
probablemente se deba al marcapaseo desde el apex ventricular derecho el cual produciría
cambios en la complianza ventricular izquierda, que no ocurren cuando se estimula desde el tracto
de salida del VD[148,149]. Como consecuencia del marcapaseo ventricular derecho se produce
movimiento paradójico del tabique interventricular que acarrea disminución del VM[149].
Ablación por catéter de la FA
Un procedimiento que está ganando lugar como arma terapéutica en la F.A. mantenida y
también en la forma paroxística, es la ablación por catéter, que procura eliminar los puntos
anatómicos ubicados en las venas pulmonares (VP) donde se inician los impulsos que dan lugar a
la F.A. Una técnica es la de aislamiento ostial, donde se crean lesiones circunferenciales o
segmentarias de los orificios (ostia) de las VP. Otra forma es la de ablación circunferencial de
área ancha, que va mas alla de los ostia de VP y toma el antro auricular de las VP. Las ablaciones
ostiales se hacen por catéter de crioablación o por catéter balón de ultrasonido focalizado.y
pueden asociarse a la llamada ablación de sustrato.
Arritmias ventriculares y muerte súbita Genera gran preocupación en pacientes con IC la asociación de arritmias ventriculares con la
muerte súbita (MS)[150,151], que por su gran prevalencia ha inspirado distintos procedimientos que
buscan detectar tempranamente la posibilidad de su presentación. Diversos estudios indican que
la mitad de las MS en la IC de origen isquémico se deben a la presencia de arritmias[150-152]. La
posibilidad de MS es mayor cuando el grado de disfunción ventricular es más severo. Los hombres
con enfermedad coronaria y una edad entre 60 y 69 años tienen una tasa de MS 8 veces mayor
que la de la población en general.
La definición de MS que propone la Task Force on Sudden
Death of the European Society of Cardiology es la
siguiente[153]: “Muerte natural debida a causas cardiacas,
anunciada por una abrupta pérdida de conciencia dentro
de una hora del inicio de síntomas agudos; la presencia de
enfermedad cardiaca puede haber sido conocida de
antemano, pero el tiempo y modo de muerte son
inesperados”.
La proporción de mortalidad total debida a MS está influenciada poderosamente por la
gravedad de la IC. A medida que declina la función cardiaca aumenta el riesgo de mortalidad por
Tabla 19-IV. Condiciones asociadas con MS[155] Enfermedad coronaria Miocardiopatía dilatada idiopática Miocardiopatía hipertrófica Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Síndrome de QT-largo Síndrome de Brugada
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
492
toda causa y por MS, aunque disminuye la proporción de MS con respecto a la muerte por
empeoramiento de la IC[153].
El 85% de los casos de MS se debe a FV, y sólo una minoría tiene como causa a
bradiarritmias o a TVS. No todas las MS son por arritmias, pues hay cuadros fatales que pueden
llevar a la muerte súbitamente, tal como la ruptura de un aneurisma aórtico o subaracnoideo, la
ruptura cardiaca o la embolia pulmonar masiva. Se han señalado tasas de incidencia de MS que
van de 0,36 a 1,28 por 1.000/año, con una media de 0,62[154]. Los pacientes con enfermedades
cardiovasculares estructurales (Tabla 19-IV) pueden ser identificados como de alto riesgo de MS
usando indicadores invasivos y no invasivos[155].
Las extrasístoles ventriculares se presentan en casi todos los pacientes con IC, y generalmente
son asintomáticas; entre el 70 y el 95% de los pacientes con IC presentan extrasístoles
ventriculares frecuentes (en número superior a 10 por hora) y entre el 25 y el 80% episodios de
TVNS. (Figura 19-3). En las miocardiopatías más del 40% de las muertes son súbitas, La mayor
parte de los estudios coinciden en que hay una asociación entre TVNS y riesgo de MS[156-160].
Tabla 19-IV
En el estudio SOLVD se vió que es importante (17%) el porcentaje de veces que la TVNS no
detectada basalmente aparece en Holter repetido[161]. Según Senges[162] a través del Holter
repetido de pacientes con IC a
consecuencia de un infarto de
miocardio, se identifica TVNS en el
41% de los casos. O sea que es
muy probable que numerosos
casos de TVNS pasen
desapercibidos o no sean
diagnosticados. Puede concluirse
entonces con que el Holter de 24
horas subestima la presencia de
TVNS. Esto plantea para Singh[157]
tres cuestiones de importancia: 1)
Si la presencia de gran número de
extrasístoles ventriculares y la de
TVNS en pacientes con IC se correlaciona con una aumentada incidencia de MS con incremento
de la mortalidad total; 2) Si la supresión de esas arritmias lleva a una significativa reducción de la
mortalidad y 3) Si la presencia de esas arritmias hace necesario que como rutina se realicen
estudios electrofisiológicos, que ayudarían a reducir la MS y extender supervivencia.
Hay factores estructurales que son el sustrato anatómico de las arritmias, tales como las zonas
cicatrizales o pericicatrizales, las aneurismáticas, la dilatación con gran estrés de pared, etc.
Ciertas patologías que llevan a la IC, tales como la estenosis aórtica , la miocardiopatía
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
SOLVD CHF-STAT V-HeFT UK-HEART PROMISE GESICA
TVNS Duplas mort/1 año
Figura 19-3. Prevalencia de arritmias ventriculares complejas, categorizadas de acuerdo a un año de mortalidad en grupo placebo, como marcador de la gravedad de la IC. Duplas o más de 30 extrasístoles/hora. Tomado de Cleland[150].
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
493
hipertrófica y los trastornos de conducción presentan arritmias ventriculares que ensombrecen el
pronóstico[163]
. El síncope es común en la IC de estas etiologías asi como la muerte súbita (MS).
En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.[164]
, seguidos durante un año,
69 o sea el 14% tuvo MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La incidencia de
MS fue sustancialmente mayor en pacientes con antecedentes de síncope (p <0.00001). El
síncope predijo la MS independientemente de la presencia de F.A., natremia, Indice Cardíaco,
medicación con IECA, y de la edad. El tratamiento con IECA logra disminución de la mortalidad
cardiovascular y también reducción de la MS, como puede verse en la Tabla 19-V.
Para Kapoor y Hanusa[165]
el síncope no debe ser considerado un factor de riesgo de mayor
mortalidad, o de futuros eventos cardíacos, pero así deben ser consideradas las enfermedades
cardíacas que lo generan.
Luego de un cuadro sincopal en la evolución de un paciente con IC, debe investigarse la presencia de ciertos factores que permiten predecir la presencia de arritmias importantes o
muerte dentro del año de ese episodio.. Los factores que son indicadores de esa mala evolución son la edad >45 años, historia de IC, historia de arritmias ventriculares y un ECG
anormal.. Los pacientes que no tienen
alguno de esos factores tienen un riesgo del 4 al 7% de mala evolución, mientras los con
3 ó 4 de esos indicadores tienen un riesgo del 58 al 80%[166,167].
Stevenson y Sweeney[168]
señalan que pese
a que la supervivencia de los pacientes con IC
ha mejorado en los últimos diez años, por los
avances en el tratamiento médico, la MS
continúa significando del 20 al 50% de las
muertes cardiovasculares . Actualmente se
considera que la mortalidad a un año en casos con IC severa es del 16% y la MS representa el 8%
(o sea el 50% de la mortalidad)[169,170]
.
Hemos visto más atrás la definición actual de la MS. Zipes[171] agrega el criterio más rígido de
colapso instantáneo. La disociación electro-mecánica y la asistolia aparecen luego de un
prolongado episodio de FV e hipoxia, y muy raramente después de TV monomorfa. El sustrato anatómico, unido a la activación neurohormonal, y los trastornos hidroelectrolíticos
(uso poco controlado de diuréticos) contribuyen a las arritmias ventriculares graves. Algunas MS
se deben a bradiarritmias y a disociación electromecánica.
Se observa remodelación eléctrica en modelos tanto humanos como experimentales[172]. La
presencia de prolongación del potencial de acción es característica en las células y tejidos
aislados de corazones insuficientes[173]. Esa prolongación da lugar a alteración o falta de
homogeneidad de las propiedades eléctricas[174]...
Tabla 19-V. Prevalencia de MS, en estudios con IECA
Ensayo NYHA Fr.Ey. Mort. cv MS
CONSENSUS
Placebo
IV NA 34,65
50,79
11,02
11,11
SOLVD (trat.)
Placebo
I-IV 25 31,05
35,90
8,17
8,80
V-HeFT II
Placebo
II-III 29 27,79
34,16
10,10
15,70
SOLVD (prev.)
Placebo
I-II 28 12,55
14,08
4,64
4,96
ATLAS
Placebo
II-IV 23 40,16
37,18
Varia-ble
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
494
La TV monomorfa no precede a la FV, salvo en escasas ocasiones. Es muy poco común
obtener antecedentes de TVS en sobrevivientes de paro cardiaco. En 1.287 pacientes con paro
cardiaco tratados con desfibriladores externos, se detectó TV monomorfa solamente en el 1,2%.
En un centro de rehabilitación donde aquellos que experimentaron paro cardiaco fueron tratados
dentro de los 30 segundos de producido éste, el 92% presentó FV y solo el 8% TV[171].
Se continúa buscando un indicador
simple que permita anticipar la
presentación de eventos arrítmicos o de
MS. El indicador más habitualmente
empleado es la Fr.Ey.
La Fr.Ey. baja es el más importante
marcador independiente de riesgo de MS
en pacientes que han padecido un IM. En
cuatro grandes estudios multicéntricos que incluyeron 3.000 pacientes que habían sufrido un IM,
aquellos con una Fr.Ey.<40% tuvieron 1,6 veces mas posibilidades de arritmias ventriculares que
los que estuvieron por arriba de ese porcentaje.
Para Santini y col.[175] la Fr.Ey disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y de
MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se ha demostrado que los
pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que más se benefician con el CDI. La VFC y la
sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo, pero la identificación
del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. El estudio electrofisiológico
positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVNS permitió seleccionar a los pacientes
de alto riesgo en los ensayos MADIT II[176] (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)
y MUSTT[177] (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial). Pero se sabe que aún en los grupos de
pacientes considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es
elevada.
También en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica la Fr.Ey. baja se muestra
como mejor marcador de riesgo de MS y eventos arrítmicos, como se señala en la amplia revisión
de Windhagen-Mahnert [172].
Pero debe recordarse que hay un gran porcentaje de casos de disfunción diastólica con Fr.Ey.
normal, pero con remodelamiento concéntrico o aumento de masa ventricular, con fibrosis
miocárdica, en los que la alteración anátomo-patológica es también sustrato de arritmias. Es por
ello que no debe pensarse en la Fr.Ey. como único método para evaluar pronóstico con respecto a
arritmias y MS.
Otros marcadores como la VFC, disminución de sensibilidad de los barorreceptores (<SBR),
mayor dispersión del QT, alternancia de la onda T o los pospotenciales detectados por el
electrocardiograma de señal promediada, no tienen tanta facilidad de empleo y los resultados
tampoco superan a los obtenibles con la determinación de la Fr.Ey.
Son muchos los estudios que destacan el valor predictivo independiente de la Fr.Ey. baja, que es también reconocida como uno de los más importantes factores de riesgo de MS en pacientes asintomáticos que han tenido un IM. Hay otros marcadores como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC), y la disminución de sensibilidad de los barorreflejos (<SBR), aunque en varias investigaciones la Fr.Ey. baja aparenta ser el indicador más fuerte de mayor mortalidad, en comparación con otros.[172]
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
495
El estudio prospectivo ATRAMI[178] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction),
con 1071 pacientes, demostró que los indicadores de actividad vagal reducida, como la <SBR y la
VFC permiten predecir con mucha seguridad mayor mortalidad después de IM. En especial
cuando la Fr.Ey. está descendida, la <SBR identifica a una gran número de pacientes en alto
riesgo de mortalidad cardiaca y por arritmia que pueden beneficiarse con la colocación del CDI.
En pacientes que han padecido un IM, hay diversos estudios que muestran que las
extrasístoles frecuentes - o sea más de 10 por hora - y las arritmias complejas, se asocian con
riesgo aumentado de MS. Singh y col.[159] encontraron en 674 pacientes del estudio CHF-STAT
que la TVNS no predice independientemente MS.
En pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, se encuentra frecuentemente TVNS
(18 al 48%). En casos con Fr.Ey. muy disminuida, Doval y col., en el estudio GESICA-GEMA[179],
demostraron que la TVNS es un marcador independiente de MS, y que su ausencia indica una
baja probabilidad de la misma.
Tratamiento medicamentoso de las arritmias ventriculares
Evidentemente los resultados negativos del CAST I[180]
(Cardiac Arrhythmia Supression Trial) y
del CAST II[181] han creado fundados temores con el uso de antiarrítmicos de clase I (flecainida,
encainida y moricizina) por el demostrado aumento de la mortalidad que provocan . En cardiopatía
isquémica la encainida y la flecainida tienen mayor número de casos fatales que la moricizina.
Con estas drogas de clase I el mecanismo en los casos fatales es la proarritmia. Por estas
razones deben considerarse proscriptos los antiarrítmicos clase I en la IC.
Otras drogas antiarrítmicas no han logrado reducir el riesgo de MS. La amiodarona ha tenido
gran predicamento en nuestro país para el tratamiento de las arritmias ventriculares, pero su uso
ha decaido ante los resultados de distintas investigaciones
Hemos visto en el Capítulo 16 que el estudio GESICA[182]
llegó a la conclusión que la
amiodarona es un tratamiento confiable y efectivo, que reduce mortalidad e internaciones por IC -
en casos severos - independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas. Este
aspecto, el de reducción de la mortalidad, no ha sido corroborado en el estudio CHF-
STAT[134,158,159]
..
El estudio CHF-STAT[134] ha señalado el significativo potencial de la amiodarona para la
conversión espontánea de F.A en ritmo sinusal y que los pacientes que obtienen esa conversión
presentan una tasa de mortalidad mas baja que aquellos que no la consiguen. La droga previene
la aparición de F.A y reduce significativamente la respuesta ventricular en aquellos con F.A
persistente. Tanto es asi que los autores plantean el interrogante si la amiodarona, juntamente con
el tratamiento convencional, no debe ser considerada droga de primera linea en aquellos
pacientes que tienen IC y F.A.
Para Singh[183]
el uso de drogas antiarrítmicas para disminuir la MS no ha logrado mejorar la
supervivencia.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
496
El estudio EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial)[184] analizó pacientes con
infarto agudo de miocardio (IAM) previo que presentaban Fr.Ey. <40%, a los cuales se les
administró amiodarona o placebo en asignación al azar y no se consiguió mejoría alguna de la
supervivencia con la droga.
El estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[185] observó las diferencias
en resultados sobre mortalidad de la administración de amiodarona versus Cardio-Desfibrilador
Implantable (CDI) en pacientes con IC leva a moderada y llegó a la conclusión que la amiodarona
no tiene efectos favorables sobre mortalidad.
La amiodarona continua siendo indicada en administración endovenosa para el tratamiento de
F.A. y TV, y por vía oral para la extrasistolia ventricular y la TVNS.
Bello y Massie[186]
dicen que pese a que la amiodarona es relativamente segura para el control
de arritmias en pacientes con IC, su papel es incierto, dado que en tres de cuatro grandes estudios
se concluye con que no mejora la supervivencia. Que algunos subgrupos puedan beneficiarse es
especulativo.
En el momento actual puede decirse que la colocación de CDI es la estrategia más efectiva.
En definitiva ciertos pacientes con IC que presentan arritmias ventriculares complejas y
potencialmente peligrosas y que por diversas circunstancias no pueden recibir un CDI pueden ser
tratados con amiodarona, que disminuirá las arritmias aunque es incierto el resultado sobre la
mortalidad. Es con ese argumento que algunos cardiólogos usan la droga en forma profiláctica,
aún cuando las arritmias no sean importantes[187,188]. Recordemos que es un medicamento no
exento de efectos colaterales.
Además de la amiodarona han sido propuestos el d-sotalol y la dofetilida. El estudio
SWORD[189,190]
(Survival with Oral d-sotalol) investigó la hipótesis de que la administración oral de
d-sotalol reduciría la mortalidad en pacientes que habían padecido un infarto de miocardio y
presentaban una Fr.Ey. <40% . Se incluyeron separadamente 915 casos considerados recientes
(6 a 42 días) y 2.206 remotos (>42 días), en relación al momento del IAM;. el ensayo se
interrumpió cuando se llegó al punto estadístico indicativo de peligro . La mortalidad fue mayor en
el grupo remoto con Fr.Ey entre 31 y 40 %. No se encontraron torsade des pointes u otros
indicadores de mecanismos proarrítmicos. El aumento de mortalidad con d-sotalol fue secundario
a aumento de la muerte presumiblemente arrítmica.
El estudio DIAMOND[130]
(Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide trial)
reclutó 1.516 pacientes con IC por miocardiopatía isquémica y no isquémica, a los cuales añadió
dofetilide al tratamiento convencional. El seguimiento fue de un año. La droga no tuvo efectos
sobre la mortalidad por toda causa, y se observó una probable asociación con proarritmias.
Quizás se olvida en la práctica diaria el papel beneficioso que desempeñan los bloqueantes
beta-adrenérgicos (BB) sobre las arritmias ventriculares. Debe recordarse que los BB prescriptos
luego de IAM mejoran la supervivencia, debiendo ser usados en todos los casos salvo
contraindicaciones expresas. Los BB tienen muchas propiedades que contribuyen a sus efectos
antiarrítmicos, incluyendo el antiadrenérgico y la prevención de FV. Los estudios de prevención
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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secundaria en infartados sugieren un potente efecto antiarrítmico de los BB[191]. Gottlieb y col.[192]
revisaron los registros clínicos de 201.752 pacientes con infarto de miocardio resumidos por el
Cooperative Cardiovascular Project y compararon la mortalidad entre tratados y no tratados con
BB durante los dos años posteriores al IAM (solamente el 34% de los pacientes recibieron BB): La
mortalidad fue menor en los tratados con BB. Cuando el IAM no tuvo complicaciones la mortalidad
se redujo en un 40% con BB, tanto en IAM transmural como en IAM sin-Q. Ver Tabla 19-V
Para Andresen y col.[193]
no se puede comprender porqué tanto en EE UU como en la mayoría
de los paises europeos solo un reducido 40% de los pacientes que han padecido un IAM son
tratados con BB. Señalan que aun en casos de TVS o FV la droga mejora la supervivencia, y que
los BB deben ser usados como tratamiento de base en los pacientes con riesgos de MS.
Las Guías ACC/AHA[1] consideran, en pacientes en Estadio B, que debe aplicarse la siguiente
Recomendación Clase I: Deben usarse BB e IECAs en todos los pacientes con historia reciente o
remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o presencia de IC
(Evidencia A).
Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). Recomendaciones de las Guías AHA/ACC
Para aquellos reanimados que tuvieron un paro cardíaco por TV o FV el tratamiento de
elección actual es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En ciertos casos de TV puede
intentarse la ablación quirúrgica o por cateterismo.
La recomendación Clase IIA de las Guías ACC/AHA, para el tratamiento de pacientes con IC en
Estadio B, señala: Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un
paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que tiene
una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento médico crónico
óptimo, y tiene una razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional para
más de un año. ( Evidencia B).
Las Guías establecen, para pacientes en Estadio C una Recomendación Clase I: Colocación de
CDI recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte
súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos mas de 40 días más
allá de un IM, tiene una F.Ey <= 30%, con clase funcional NYHA II-III mientras sometidos a
tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un razonable expectativa de supervivencia con un
buen estado funcional por por lo menos un año. (Evidencia A), y también: Colocación de CDI
recomendada para prevención primaria para reducir mortalidad total por reducción de muerte
súbita (MS) en pacientes con miocardiopatía no-isquémica que tienen una F.Ey <= 30%, con clase
funcional NYHA II-III mientras sometidos a tratamiento médico crónico óptimo, y tienen un
razonable expectativa de supervivencia con un buen estado funcional por por lo menos un año.
(Evidencia B)
Estudios con CDI como prevención secundaria de MS
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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En el Capítulo 16 han sido revisados los estudios CASH, CIDS y AVID sobre CDI, en los cuales
se usó el CDI para prevención secundaria; se encontraron diferencias estadísticamente
significativas de reducción de mortalidad en el AVID, pero no asi el CASH y en el CIDS. En un
meta-análisis (con lo cual a los fines estadísticos aumento el tamaño de la población estudiada) de
esos tres estudios se constató una reducción de la mortalidad por toda causa del 28% (influyó una
reducción del 50% de la muerte arrítmica)[194]. Se puso de relieve en esos estudios que el efecto
beneficioso sobre la supervivencia no se observa en aquellos pacientes con Fr.Ey >35%.
Estudios con CDI como prevención primaria de MS El estudio CABG-PATCH (Coronary Artery Bypass Graft-Patch)[195] investigó los resultados del uso profiláctico del CDI en pacientes con alto riesgo de arritmias ventriculares después de cirugía de bypass coronario. Se seleccionaron para el estudio a 900 pacientes con cardiopatía isquémica, de los cuales 446 recibieron el CDI y 454 no lo recibieron. Para ser elegidos debían tener una Fr.Ey.=<35%, ser menores de 80 años, y no presentar anormalidades en el ECG de señal promediada. El seguimiento promedio fue de 32±16 meses. Los pacientes no podían recibir drogas para arritmias ventriculares asintomáticas. Luego de 32 meses hubo 101 muertes en el grupo CDI y 95 en el grupo control. Las muertes de causa cardiaca fueron 71 en el grupo CDI y 72 en el grupo control, o sea sin diferencias. La supervivencia no fue mejorada por el uso profiláctico del CDI luego del bypass coronario. En el ensayo MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[152], se evaluó el uso en prevención primaria de un desfibrilador cardioversor, comparándolo con tratamiento médico convencional, con respecto a reducción de mortalidad en 196 pacientes que habían padecido un IM, y que presentaban baja Fr.Ey. y episodios asintomáticos de TVNS. Se realizó un seguimiento promedio de 27 meses. Hubo 15 muertes en el grupo desfibrilador y 39 muertes en el grupo de tratamiento médico (p=0,009), comprobándose la mejoría de la supervivencia con el CDI en uso profiláctico. En el MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation)[176]se investigó si el estudio electrofisiológico, guiando la conducta terapéutica, disminuye la aparición de MS en pacientes coronarios. Se estudiaron 704 pacientes con enfermedad coronaria, con Fr.Ey. <=40%, con TVNS asintomática (que se presentó más allá de 4 días después de IM) a los que se les indujo TVS en el estudio electrofisiológico. En los que fueron inducidos se instituyó al azar tratamiento antiarrítmico guíado por estudio electrofisiológico, o no tratamiento.. Si en la prueba electrofisiológica (tomando una droga) mostraba no inductibilidad o taquiarritmia inducible de menos de 15 complejos, la droga empleada podía ser usada para el tratamiento a largo plazo. Al principio cuando fallaban tres drogas los pacientes eran asignados a CDI, pero después de enrolar 358 pacientes, se procedió a implantar el cardiodesfibrilador cuando fallaba una sola droga. 351 pacientes fueron asignados a tratamiento guiado por estudio electrofisiológico, y el 46% recibió un CDI, el 26% antiarrítmicos clase I, 10% recibieron amiodarona y 9% sotalol. Después del seguimiento las tasas a 5 años de paro cardiaco o muerte por arritmia entre el grupo sin tratamiento y el con tratamiento guiado por el estudio electrofisiológico fueron 32% y 25%, respectivamente (p=0,04). La mortalidad total a 5 años en los mismos dos grupos fue de 48% y 42% respectivamente (p=0,06). Entre los pacientes asignados a tratamiento guiado electrofisiológicamente, la tasa de mortalidad a 5 años de los que recibieron CDI fue del 9%, contra 37% de aquellos que no lo recibieron (p<0,001), sugiriendo fuertemente que las diferencias que implican beneficios se deben al implante del CDI.
El MADIT II[177] reclutó a aproximadamente 1.200 (planeados 1.232) pacientes con IM, que
tenían una Fr.Ey. <=30% (promedio 23%) y >9 extrasístoles ventriculares por hora en el monitoreo
Holter, y los distribuyó al azar en un grupo control de tratamiento médico, o un grupo con el
desfibrilador implantable, sin uso de agentes antiarrítmicos. Se excluyeron los pacientes con altos
riesgos de arritmias, por interpretarse que todos ellos debían recibir el CDI. El 70% de los
pacientes de ambos grupos estaban recibiendo bloqueantes beta-adrenérgicos. Después de 20
meses de seguimiento hubo una reducción absoluta de la mortalidad de 5,6% en el grupo que
recibió al azar el CDI (P=0,016), que implica una reducción del riesgo de muerte del 31%. Al
concretarse esta última cifra, el estudio fue interrumpido.
En una nueva comunicación del MADIT II se señaló que los beneficios del CDI se acompañan
de un perjudicial incremento de episodios de IC. Los datos de ese estudio indicarían que el
tratamiento con CDI transforma el riesgo de MS en aumentado riesgo de IC[196]. Según el MADIT
el desarrollo de IC es un marcador de aumento de riesgo de mortalidad por toda causa (~4 veces).
Este estudio tiene conclusiones similares a las obtenidas en el estudio DINAMIT.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
499
También en el MADIT-II se ha encontrado un aumentado riesgo de MS en casos de
declinación de la función renal. No se obtuvieron beneficios con el CDI en casos con disfunción
renal avanzada[197]. En estos casos con insuficiencia renal, los BB reducen el riesgo de mortalidad
por arritmias[198].
El estudio CABG-Patch Trial[195] también ha señalado que el CDI reduce la tasa de muerte por
arritmias, pero que el 71% está causado por eventos cardiovasculares no arrítmicos.
El estudio DINAMIT (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial)[199] consistió en una
comparación entre tratamiento habitual y colocación de CDI en 674 pacientes con IAM reciente (6-
40 días) y Fr.Ey. <35%, y disminución de variabilidad de frecuencia cardiaca. Fueron excluidos los
pacientes de clase funcional IV, o que habían tenido un bypass coronario reciente o una
angioplastia de tres vasos, o TVS durante mas allá de 48 hs después del IAM. El punto final
primario fue mortalidad por toda causa, y el secundario incluyó muerte por arritmia. Los pacientes
estaban recibiendo el 80% bloqueantes beta adrenérgicos y antiplaquetarios, y el 90% recibía
IECA. El seguimiento promedio fue de 2,5 años. No se vieron diferencias en el punto final
primario, y se observó una disminución del 58% en el riesgo de muerte arrítmica en los tratados
con CDI, pero en los mismos pacientes hubo un aumento del 75% en muerte no arrítmica. Estos
resultados indicarían que la estrategia de colocación profiláctica de CDI posIAM no es beneficiosa.
El SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)[185] enroló 2.521 pacientes, el 70%
de clase II (NYHA) y el 30% de clase III, con Fr.Ey <35% (promedio 25%) de etiología isquémica y
no isquémica. Se diseñaron tres grupos para comparar tratamiento con CDI versus amiodarona y
placebo, recibiendo todos tratamiento estándar de IC, que incluyó IECA o BRA (85%), bloqueante
beta (69%) y antagonista de aldosterona (19% al principio y 31% en el seguimiento tardío).
Seguimiento de 45,5 meses, con punto final mortalidad por toda causa. La conclusión fue que en
IC de clase funcional II-III con Fr.Ey. =<35%, el tratamiento con CDI (sólo choque) logró una
reducción relativa del riesgo de mortalidad total por IC del 23%, cualquiera sea la etiología,
mientras que la amiodarona no tuvo efecto sobre mortalidad.
Pacientes con IC que requieren marcapaso. Tratamiento de la bradicardia.
En el estudio DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial)[200] se colocó
un marcapaso bicameral y cardiodesfibrilador en 506 pacientes que tenían una indicación
estándar de colocación de CDI, una Fr.Ey. <=40% y sin indicación de marcapaseo antibradicardia.
Luego del implante los pacientes fueron
asignados al azar a marcapaseo ventricular
VVI a una frecuencia de 40/m (256 pac.) o a
un marcapaseo bicameral con respuesta de frecuencia a 70/m (DDDR-70, 250 pac.). Todos los
pacientes recibían tratamiento farmacológico completo por su IC. El punto final fue una
combinación de muerte y primera internación por IC. El seguimiento medio fue de 8,4 meses. El
resultado fue que la supervivencia al año libre del punto final fue del 83,9% para los tratados con
VVI-40, mientras que en los tratados con DDDR-70 fue del 73,3% (hazard relativo 1,61; Intervalo
de confianza 1,06-2,44). La conclusión fue que en pacientes con indicación de CDI y sin indicación
…El marcapaseo ventricular en pacientes que no lo necesitan empeora la IC al crear asincronismo en el corazón
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
500
de marcapaso, y una Fr.Ey. =<40%, el marcapaseo bicameral no ofrece ventajas sobre el
marcapaseo ventricular de resguardo, y puede ser perjudicial al incrementar el punto final
combinado. A una conclusión similar arribó el MADIT II.
Kinderman y col., en el estudio HOBIPACE (Homburg Biventricular Pacing Evaluation)[201]
señalan que la estimulación biventricular es superior a la de VD con respecto a función, calidad de
vida, y capacidad para ejercicio. Citan asimismo al estudio MOST (Sweeney MO et al.:Circulation
2003;107:2932) donde se estudiaron pacientes con IC con función sistólica preservada, y donde
se vió que la estimulación desde ventrículo derecho (VD) aumenta el riesgo de internación por IC.
En el caso de disfunción ventricular el efecto perjudicial de la estimulación desde VD fue aún peor
con un aumento de riesgo del 60% para los puntos finales (combinación) de internación y muerte.
Resincronización Se ha propuesto el tratamiento de la IC por medio de la estimulación eléctrica. Los primeros
estudios[202] indicaron beneficios usando marcapasos estimulando ventrículo derecho (VD), pero
esos resultados no fueron confirmados en estudios posteriores[202-205].
In 1994, Cazeau et al[206] comunicaron el gran beneficio obtenido con estimulación biventricular
con marcapasos en un paciente con IC refractaria de clase IV por miocardiopatía dilatada con
bloqueo de rama izquierda (BLRI). Había estimulado simultáneamente ambos ventrículos por
medio de marcapasos tratando de obtener una secuencia más fisiológica de despolarización,
logrando según él mejor sincronismo aurículo-ventricular (AV) y asimismo interventricular (IV). La
mejoría fue marcada, y el paciente pasó a clase funcional II (NYHA). Además había observado
que la estimulación secuencial AV derecha no aumentaba el VM ni reducía la presion de wedge
(PW), por lo cual llegó a la conclusión que los beneficios del marcapasos dependen del sitio de
estimulación y del tipo de trastorno de conducción[206-210].
Cuando hay conducción anormal del estímulo eléctrico se produce una contracción
descoordinada del VI, observable en personas con complejo QRS ensanchado y retardo de
conducción IV, siendo lo más común BLRI.
El retardo de conducción existente en el Bloqueo de rama izquierda (BLRI) altera el
funcionalismo ventricular, generando zonas de contracción precoz y tardía, reduciendo el VM, y
aumentando el Volumen de Fin de Sístole (VFS) y el estrés de pared. El BLRI se presenta en el 30
al 50 % de los pacientes con IC avanzada, y se asocia con un 60-70% mayor riesgo de mortalidad
por toda causa y MS, según el Registro Italiano de IC, que incluyó a 5.500 pacientes [211].
Cuando se afecta el nodo AV se retrasa la contracción auricular en relación a la iniciación de la
sístole, haciéndose la sístole auricular sincrónica con el llenado ventricular pasivo precoz
desapareciendo la función amplificadora de la contracción atrial. Además el retardo AV óptimo es
importante para que la válvula mitral sea competente, dado que si hay mucho retraso las valvas
mitrales estan semiabiertas cuando empieza la sístole ventricular, creando la condición para la
presencia de insuficiencia mitral presistólica[212].
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
501
Los trastornos de la contractilidad se acompañan localmente de cambios tisulares moleculares,
o sea que la sincronía alterada contribuye a la fisiopatología del proceso. La estimulación
biventricular o desde VI - por medio de marcapasos - mejora la hemodinámica al aumentar el VM
y reducir las presiones de llenado, comenzando la mejoría inmediatamente después de iniciada la
estimulación; se acompaña además de disminución de la actividad simpática[213].
Blanc[207] observó que la presión arterial sistólica aumenta al estimular combinadamente la
pared libre del VI, con el ápex de VD y en el año 1.999 Kass[208] - en 18 pacientes con
miocardiopatía dilatada con IC de clase III-IV - comparó los efectos hemodinámicos agudos de la
estimulación con marcapasos desde VD con los de la estimulación biventricular: encontró que la
dP/dtmax y la presión de pulso aumentaron significativamente con la estimulación de la pared libre
del VI, (efectos que no se producen cuando se estimula aisladamente el ápex de VD, o el septum
interventricular).
La estimulación biventricular o resincronización (ReS) consiste en una forma de estimulación
con marcapasos desde más de un sitio ventricular, que cambia el grado de descoordinación de
conducción intraventricular en pacientes que la padecen [209,210]; se consigue así una secuencia de
despolarización más fisiológica, como así también
beneficios hemodinámicos y antiarrítmicos. La
estimulación biventricular (o unicameral desde
ventrículo izquierdo) es beneficiosa en pacientes
con IC asociada a un trastorno mayor de
conducción intraventricular, tal como BLRI.
La ReS instrumental mejora la secuencia de
activación eléctrica provocando una contracción
más coordinada y eficiente[213-216]. También reduce el grado de insuficiencia mitral. En el corazón
en insuficiencia, la disfunción electromecánica está relacionada primariamente con el retraso
electromecánico en la activación ventricular izquierda y derecha, y también depende de la
debilidad de la fuerza contráctil de las fibras miocárdicas. Mejorar la secuencia de la activación
eléctrica implica a su vez mejorar la mecánica consecutiva a una mayor coordinación de la
contracción ventricular izquierda. Diversos ensayos con asignación aleatoria del procedimiento y
observacionales han demostrado la efectividad de la ReS ventricular. La alta incidencia de MS
entre esos pacientes ha instado a evaluar los beneficios de un sistema que combine la ReS con la
cardiodesfibrilación.
La asincronía ventricular puede persistir pese a implementarse ReS. Un forma de reconocer
esa resistencia, que obstaculiza la respuesta a la ReS, es usando Doppler tisular. Una mejor
sincronía de activación ventricular izquierda, como puede evaluarse con el Doppler tisular, es
responsable de la mejoría funcional en el 50% de los casos en los que se ha practicado
estimulación biventricular con marcapasos, mientras que la disminución de la duración del QRS en
el ECG no es útil para predecir mejoría funcional, según Ansalone y col.[215,216].
Los pacientes que más se benefician por la ReS son los que por presentar bloqueo de rama izquierda (BLRI), tienen una contracción tardía en sístole de la pared libre lateral de VI y movimiento paradojal del septum interventricular. Al anticipar la estimulación de la pared lateral para hacerla sincrónica con la contracción auricular se crea una suerte de bypass eléctrico de la rama izquierda, que ayuda a restituir los patrones normales de despolarización y repolarización.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
502
Existe un 20-30% de pacientes que no responden a este tipo de tratamiento, por lo cual se
investigan eventuales marcadores de respuestas favorables[212].
La ReS por medio de estimulación eléctrica desde el VI aumenta significativamente el VS
(38,2±23,1%) y la Fr.Ey.(37,5±24,3%), efecto que persiste a los 12 meses de seguimiento[217]. Con
esta modalidad no se observó disminución del tamaño de fin de diástole del VI, contrastando con
lo que sucede con la estimulación biventricular. No se encontró relación de los efectos de este tipo
de estimulación con la duración del QRS.
Además la restitución de la sincronía mejora la función ventricular y la tolerancia al ejercicio en
el largo plazo en dos tercios de los pacientes, mientras que el resto no tienen prácticamente
respuestas favorables. Los efectos beneficiosos se observan fundamentalmente en casos de
cardiopatía no isquémica y consisten en aumento de la capacidad para ejercicio (mejoría de la
caminata de 6 minutos), reducción de la clase funcional (NYHA), y aumento de la Fr.Ey., asociado
a disminución del volumen de fin de sístole y del grado de insuficiencia mitral[218].
Estudios realizados sobre Resincronización (ReS):
En el estudio PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure)[219] se realizó
estimulación biventricular en 41 pacientes, de clase II-IV de la NYHA, que presentaban un
QRS>130 mseg y frecuencia cardiaca (FC)>=55 lpm. De los 41 pacientes 24 comenzaron con
ReS biventricular durante 4 semanas y 17 con ReS univentricular durante 4 semanas. En el primer
grupo murieron 2 pacientes, y 1 paciente presentó TV, y luego de las 4 semanas siguió sin ReS
durante 4 semanas. Los 17 pacientes del 2do. grupo siguieron el mismo esquema. De estos
últimos se cruzaron a ReS biventricular 15 pacientes, mientras que del 1er. grupo 20 pacientes
fueron a ReS univentricular. El estudio demostró mejorías en el punto final combinado: de clase
funcional, calidad de vida, distancia alcanzada en la prueba de la caminata de 6 minutos, VO2
pico, umbral anaeróbico y número de internaciones. Las diferencias entre tratamiento de
estimulación biventricular o univentricular parecieron ser pequeñas en tratamientos a corto plazo.
En el PATH-CHF II , en el que reclutaron 86 pacientes, los resultados fueron similares a los del
PATH-CHF original. Los beneficios fueron más evidentes en aquellos pacientes con una duración
del QRS>150 mseg[220].
El MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy)[221] investigó la seguridad y eficacia de la
estrategia de ReS en 58 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica
clase III (NYHA), y asincronía ventricular. Fue el primer estudio que usó la vía venosa para la
colocación del electrodo de ventrículo izquierdo. A todos los pacientes se les implantó el
marcapaso, y fueron luego asignados al azar a 2 grupos: uno de estimulación activa o y otro sin
estimulación. Después de 12 semanas los grupos fueron cruzados y permanecieron en esa forma
12 semanas más. La estimulación biventricular mejoró significativamente la distancia de la
caminata de 6 minutos, y la calidad de vida y la clase funcional. Fue marcadamente menor el
número de reinternaciones.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
503
El segundo MUSTIC es el MUSTIC AF[222], que incluyó 43 pacientes con F.A.: se les implantó
al azar un marcapaso biventricular VVIR ó un VVIR en VD,. Los resultados fueron similares a los
observados con el MUSTIC, aunque algo menores.
El estudio MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation)[223] ha sido un
estudio doble ciego, controlado en paralelo, planeado para evaluar la eficacia y beneficios de la
ReS. Comenzó en el año 1998 e incluyó a 453 pacientes con IC clase III-IV con una Fr.Ey.<=35%
y una duración del QRS>=130 mseg, que fueron ubicados al azar en un grupo de ReS cardiaca
(228 pac.) o en un grupo control (225 pac.) durante 6 meses, manteniéndose en ambos grupos el
tratamiento de base convencional de la IC. A los 6 meses los pacientes del grupo control pudieron
cruzarse a estimulación activa. Todos los pacientes fueron seguidos posteriormente hasta Agosto
del 2001. Los que fueron resincronizados lograron una significativa mejoría de la calidad de vida
(P=0,001), de la distancia alcanzada en la caminata de 6 minutos (P=0,005), de la clase funcional
de la NYHA (P<0,001), del tiempo de ejercicio en la banda sin-fin (P=0,001), del VO2 pico
(P<0,01), y de la Fr.Ey. (P<0,001). Los resultados mostraron una mejoría general del estado de IC.
Además los resincronizados tuvieron menos internaciones y necesidad de tratamiento con drogas
endovenosas. La clase funcional mejoró en una clase , y esa mejoría se mantuvo durante 12
meses.
El MIRACLE fue complementado por el MIRACLE ICD[224], en el cual los pacientes elegibles
recibieron además un CDI. Los requisitos fueron similares a los del MIRACLE, pero era necesaria
la existencia de indicación de CDI. 369 pacientes recibieron CDI y 182 fueron destinados al azar a
constituir el grupo control (CDI activo, ReS inactiva), y 187 el grupo ReS (CDI activo, ReS activa).
A los 6 meses el grupo ReS tuvo una mayor mejoría en calidad de vida (P=0,02) y clase funcional
(P=0,007); un mayor VO2 pico (P=0,04); y mayor duración del tiempo de ejercicio en banda sin-fin
(P=0,0006), el cual disminuyó en el grupo control. El resultado general fue casi idéntico al del
MIRACLE demostrando que los pacientes con IC e indicación de CDI se benefician con la ReS
tanto como aquellos que no requieren el CDI.
El estudio CONTAK CD también estudió el efecto de la ReS en pacientes que requerían un
CDI[225-227]. Hubo un estudio que lo precedió, el VENTAK-CHF, que requirió toracotomía para la
colocación del CDI. 501 pacientes con IC recibieron el sistema de ReS, y 490 fueron asignados al
azar en el estudio. Los pacientes fueron de clase funcional II (NYHA) en el 33%, de clase III en el
58% y de clase IV en el 9%. La Fr.Ey de los pacientes fue en promedio el 21%: Los pacientes
presentaron BLRI en el 57%, BLRD en el 13% y trastorno de conducción intraventricular en el 30%
con una duración promedio del QRS de 158 mseg,. El punto final primario fue la combinación de
mortalidad, internaciones por IC y episodios de TV o FV, y el estudio mostró una tendencia no
significativa a favor del grupo ReS activa, pero el VO2, la caminata de 6 minutos y la calidad de
vida fueron significativamente mejorados. En los pacientes de clase funcional más severa, en el
grupo ReS activa; la mejoría fue comparable a la del estudio MIRACLE. El CONTAK-CD fue
aprobado por la FDA en Mayo del 2002. La ReS consiguió importantes tendencias de beneficios,
incluyendo un 23% de reducción de la mortalidad, un 13% de reducción de internaciones por IC,
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
504
una disminución del 26% del empeoramiento de IC y una disminución del 9% en las descargas del
CDI.
En el año 2000 comenzó el ensayo multicéntrico COMPANION (Comparison of Medical
Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure)[228], con el objetivo de comparar los
efectos sobre mortalidad y morbilidad mayor del tratamiento farmacológico óptimo (TFO) con el
tratamiento de ReS cardiaca (ReS), o con el de ReS cardiaca más CDI (ReS+CDI) en pacientes
con IC avanzada. La hipótesis fue que la ReS o ReS+CDI pueden reducir mortalidad y morbilidad
mayor en sujetos con IC en clase funcional III-IV (NYHA), con un ancho de QRS >=120 ms, por
miocardiopatía isquémica o no isquémica. Los pacientes fueron distribuidos al azar en tres grupos
1) TFO); 2) ReS+TFO; y 3) ReS+CDI +TFO . El TFO consistió en diuréticos, IECA o BRA, BB y
espironolactona con uso opcional de digoxina, Las medicaciones concomitantes fueron IECA o
BRA en el 92%, BB en el 68% y espironolactona en el 55%. Punto final primario: Mortalidad por
toda causa e internaciones por toda causa:
El diseño del COMPANION indicaba reclutar 2.200 pacientes, pero el estudio fue interrumpido
por el Comité de Monitoreo y Seguridad cuando sólo había alcanzado a incluir a 1.520 pacientes,
dada la eficacia superior en el punto final primario de los brazos ReS y ReS+CDI. El punto final se
alcanzó en el 67,7% de pacientes en el grupo TFO, y fue reducido un 18,6% en el grupo
ReS+TFO (p=0,015) y 19,2% en el ReS+CDI+TFO (p=0,005). Teniendo en cuenta sólo a la
mortalidad ésta se redujo en un 19% en el grupo TFO, pero en un 23,9% en el grupo ReS (p=0,12)
y en un 44,4% en el grupo ReS+CDI (p=0,002). La tasa del punto final combinado de tiempo hasta
muerte o internación por IC se redujo en un 34,5% en el grupo ReS (p<0,001) y 38,3% en el grupo
ReS+CDI (p<0,001) La tasa de éxito fue del 90%, y la presencia de efectos adversos severos fue
del 8,8%.
El COMPANION es el primer ensayo experimental con asignación al azar que muestra que la
aplicación de la ReS cardiaca disminuye significativamente la mortalidad[228.
La influencia de la ReS sobre morbimortalidad a largo plazo en pacientes con IC también ha
sido estudiada en el CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study)[229,230]. El
estudio enroló a 813 pacientes que fueron seguidos un promedio de 29,4 meses (evaluaciones
cada 3 meses el primer año, y luego cada 6 meses). Se compararon los efectos sobre el riesgo de
complicaciones y muerte del tratamiento farmacológico estándar con el de la combinación de ese
tratamiento estándar con la ReS en pacientes con IC sintomática de clase funcional III-IV (NYHA),
con disfunción sistólica y asincronía ventricular, siendo el punto final primario la combinación de
muerte por cualquier causa o una internación no planeada por un evento mayor cardiovascular (el
trasplante cardiaco de emergencia fue considerado como muerte). Punto final secundario fue
muerte por toda causa. Al final del estudio el punto final fue alcanzado por 159 pacientes en el
grupo ReS y en 224 del grupo tratamiento farmacológico únicamente (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77;
P<0,001), siendo la conclusión que la ReS es una tratamiento efectivo para pacientes con
disfunción ventricular sistólica que están en clase funcional moderada a severa y en ritmo sinusal.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
505
Hay varios factores que pueden influenciar la respuesta de los pacientes a la ReS y que
pueden usarse para identificar candidatos; el marcador de
asincronía ventricular más usado es la presencia de un
complejo QRS ensanchado en el ECG. Los criterios varían
considerando una duración entre >120 y >150 mseg.
Distintos estudios muestran que cuando mas ancho es el
QRS mayor es la mejoría con el marcapaseo biventricular o
ventricular izquierdo. Pero hay que saber que hay
respondedores a la ReS con QRS de medidas menores de
120 mseg, asi como hay no respondedores que tienen
anchos complejos QRS. Cuando la ReS es exitosa se observa sustancial mejoría de la función
sistólica y como es de esperar el QRS se angosta, aunque esto no siempre sucede: por lo
contrario a veces se produce mayor ensanchamiento, pese a la respuesta favorable[231].
El tratamiento por medio de ReS mejora la función ventricular izquierda sin incrementar su
metabolismo oxidativo, o sea que mejora su eficiencia[232]. Cuantitativamente se calcula en que la
eficiencia aumenta en un 13%, y que este aumento no es debido a una disminución de la
severidad de la insuficiencia mitral sino a una más eficiente contracción del VI.
En una medulosa Editorial, Saxon[233] señala los siguientes aspectos: La ReS implica tres
problemas que deben ser contemplados: Primero está la evaluación del paciente para discernir si
es necesaria en él la ReS. Es tentadora la posibilidad de colocar un sincronizador con CDI
incluido, aún en pacientes no considerados como sujetos a esa indicación en grandes estudios
bien controlados. En segundo lugar viene el procedimiento del implante, que es a veces
sumamente dificultoso. La remodelación cardiaca puede alterar la anatomía del seno coronario, y
las cicatrices pueden obstaculizar la colocación de la derivación en la vena mayor. En el estudio
MIRACLE hubo un 8% de fracaso de colocación, perforación de seno coronario en el 2% y dos
muertes. El tercer aspecto a contemplar es el seguimiento crónico de los pacientes con
sincronizador.
El marcapaseo biventricular provoca a las 12 semanas reducción significativa del tamaño
auricular izquierdo, del volumen de fin de sístole, y de los diámetros de VI. La ReS favorece un
proceso de reversión de la remodelación[234]. Aparentemente la ReS cambia crónicamente la
respuesta contráctil del ventrículo. No hay cambios en el índice de esfericidad, siendo
probablemente necesario mayor tiempo para el cambio de esa variable.
La ReS logra disminuir el VFS y el VFD, y aumentar la Fr.Ey.. Un hallazgo constante en los
ensayos MUSTIC, PATH-CHF, CONTAK-CD, MIRACLE Y CARE-HF, donde se asignó a los
pacientes ReS por sorteo (vs. control), para luego seguirlos más de 6 meses, fue una reducción
absoluta del 15% del diámetro de fin de diástole, y mas de un 6% de aumento de la Fr.Ey. Los
efectos fueron significativamente mayores en pacientes con cardiopatías no isquémicas que en las
isquémicas. Además el proceso de reversión de remodelación con la ReS es continuo, como se ve
en el CARE-HF, en el cual la reducción (media) del volumen de fin de sístole aumentó de 18,2%
Tabla 19-V. Predicción de respuesta
favorable
*Ancho del QRS
*Asincronía interventricular
*Asincronía intraventricular
*Exitosa colocación de electrodo
*Preexcitación adecuada
*Retardo A-V fisiológico
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
506
después de 3 meses a 26% después de 18 meses de tratamiento. En forma similar aumentó la
Fr.Ey.
Se plantean problemas cuando debe resolverse a cual paciente aplicar el procedimiento. Uno
de ellos es si el criterio del ancho del QRS es limitativo (>120 ms) como indicador de asincronía.
Otro problema lo plantean los enfermos con F.A. concomitante e IC moderada a severa, dado que
generalmente son mas añosos y requieren en muchos casos ablación del nodo AV. También no se
ha resuelto sobre la indicación de la ReS en casos de IC de clase funcional I-II, siendo probable
que el procedimiento produzca una evolución favorable, pero ello debe ser comprobado en
ensayos clínicos como el REVERSE y el MADIT-CRT, cuyos resultados se esperan[235].
Todos estos estudios señalan efectos beneficiosos de la ReS, aportando evidencias que hacen
casi indiscutibles las bondades del sistema. Pero es de destacar que si bien en el MIRACLE
mejoró el 67% de los pacientes, en el 33% restante el 17% no mostró cambios y el 16% empeoró,
sin que se hayan identificado indicadores de mejoramiento o empeoramiento. Hubo
complicaciones o muerte en el 8%. O sea que hay respondedores y no respondedores a la terapia
de ReS.
De alli la gran importancia que reviste encontrar marcadores que permitan predecir la respuesta
al procedimiento[212].
La conclusión general es que hay un 20-30% de pacientes que no responden a la ReS. Si hay
sintomatología persistente pese a la correción de la asincronía debe pensarse en la existencia de
insuficiencia mitral significativa[236].
ACTUALIZACIÓN 20/05/2007 El tiempo de relajación isovolúmica es un importante determinante del VM y refleja además el grado de asincronía ventricular. La interrelación entre la activación ventricular, el tiempo total de la relajación isovolúmica y el VM durante estrés farmacológico puede tener una significación especial durante la restitución de la sincronía cardiaca.; la ReS causa una sustancial disminución del tiempo de relajación isovolúmica juntamente con aumento de la tolerancia al ejercicio. En conclusión es solamente durante el estrés que se produce aumento del VM por medio de restitución de la sincronía. Salukhe TV, Francis DP, Morgan M, Claque JR, Sutton R, Poole-Wilson P, Henein MY. Mechanisms of cardiac output gain from chronic resynchronization therapy in patients with coronary artery disease or idiopatic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;97:1358-64
Ansalone y col.[215,216] han sugerido que el Doppler tisular puede detectar asincronismo
miocárdico que se mostrará no superable con el marcapaseo. Otra técnica sería la resonancia
magnética de difícil y costosa realización. Estos investigadores piensan que la discordancia entre
el sitio de estimulación y el sitio de demora da la base para el asincronismo. Hay factores
anatómicos que provocan esa discordancia, como ser la disposición de las venas coronarias, el
umbral de estimulación o aún la falta de una evaluación de rutina de cual es el sitio de mayor
retardo antes de proceder al implante biventricular.
Usando Doppler pulsado se ha propuesto al retardo >40 mseg entre los intervalos de pre-
excitación derecho e izquierdo como marcador de asincronía interventricular[237].
ACTUALIZACIÓN 12/01/07
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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La resincronización en pacientes con QRS angosto y asincronía ventricular es tan efectiva para el tratamiento de la IC como en aquellos con QRS ancho. El 20 al 50% de los pacientes con IC con QRS no ensanchado (<120 mseg) pueden mostrar asincronía ventricular en el Doppler Tisular, y pueden beneficiarse con la Sincr. Bleeker GB, Holman HR, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ.: Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243-50 En definitiva la Sincr es un procedimiento efectivo, con muy buenos resultados, pero cuya aplicación se limita a un número reducido de pacientes. Existe un número importante
de pacientes que no responden favorablemente a ese tipo de tratamiento.
Otros tratamientos propuestos para la IC
Terapia molecular y génica Los avances en biología molecular han permitido investigar la posibilidad de tratamiento de la
IC con drogas que actúen en el aspecto más íntimo de las perturbaciones fisiopatológicas. Los
investigadores tratan de desentrañar el papel de componentes estructurales, elementos de
señalamiento, enzimas y citoquinas, etc. De alli ha surgido la propuesta actual de actuar sobre la
remodelación ventricular y la apoptosis por medio de la terapia génica.
Por ejemplo en la remodelación participan muy activamente las métalo-proteinasas (MMPs),
que son en parte reguladas por el inhibidor tisular de la métalo-proteinasa (TIMP-1), Las MMPs de
la membrana celular activan al factor de crecimiento epidermal ligado a la heparina (HB-EGF, el
cual produce hipertrofia miocítica. La inhibición del ADAM-12 (“a” disintegrin and
metalloproteinase) inhibe el procesamiento del HB-EGF y la remodelación. Muchos ADAMs
participarían en el proceso de remodelación[238-241]. Estos podrían ser el blanco de nuevos
tratamientos[239].
En el caso de la apoptosis intervienen estímulos tales como el FasL quien se liga a proteínas
de la membrana celular promoviendo la activación de caspasas. Otro camino puesto en marcha es
la liberación mitocondrial del citocromo C. De allí que se encuentren en investigación inhibidores
de las caspasas, asi como de la liberación de citocromo C. Además, ciertas citoquinas de la familia
de la IL-6, como el LIF (Leukaemia Inhibitor Factor) y el CT-1 (Cardiotrophin-1) protegen contra la
apoptosis, usando como parte del complejo activador a la gp130. La falta de gp130 lleva en
ratones a miocardiopatía dilatada. Otra proteína con importante función antiapoptótica es el ErbB2.
Se procuran establecer proteínas o sustancias que promuevan el procesamiento de estas
moléculas antiapoptóticas. A la inversa deben investigarse sustancias que inhiban a las moléculas
pro-apoptóticas, sobre todo aquellas estimuladas por el estrés miocítico. Pero aún cabe dilucidar
cual es la importancia real de la apoptosis miocítica en la fisiopatología de la IC[239].
Hay un gran desarrollo de la tecnología transgénica, asi como de técnicas de transferencia de
genes in vivo por medio de adenovirus,. Otra técnica es la administración de DNA desnudo o de
liposomas conteniendo DNA[238,239].
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
508
Se ha buscado intervenir con transferencia de genes que intervienen en el mecanismo
contráctil, tal como SERCA2a, y fosfolamban, o con la recepción y trasmisión de señales, como los
receptores beta, la adeniciclasa y la proteína G, o con el estado redox celular, como el
intercambiador Na+/H+
La transferencia de la SERCA2a ha sido propuesta como candidato para el tratamiento génico
de la IC[242]. Efectivamente SERCA2a se encuentra disminuido en la IC (Ver Capítulo 8,
Contractilidad) habiendo además un aumento de fosfolamban en relación a SERCA2a. La
sobreexpresión de SERCA2a corrige entonces la relación anormal fosfolamban/SERCA[243]. La
transferencia con adenovirus del gen SERCA2a lleva a un aumento de la actividad de la bomba
de Ca++, a una fase de relajación más rápida, a un aumento de la cantidad liberada de Ca++, y a
una disminución del contenido diastólico citosólico de Ca++. En un modelo experimental animal de
IC la transferencia del gen SERCA2a disminuyó la mortalidad y mejoró la energética miocítica[244].
La supervivencia se aumenta significativamente en el animal que recibió la transferencia
comparado con aquellos que no la tuvieron (63% vs 9%)
Akhter y col.[245] han intentado solucionar las deficiencias de señalamiento beta-adrenérgico
características de la IC: Produciendo IC con marcapaseo en conejos encontraron en miocitos
aislados defectos tales como regulación hacia abajo de los βAR (receptor beta adrenérgico),
desacoplamiento de los βAR (en la interacción de la proteína G con la adenilciclasa), y regulación
hacia arriba de la βARK1 (kinasa que inactiva al βAR) . La transferencia de gen de βAR o de gen
inhibidor de βARK1, por medio de adenovirus, a los miocitos hipofuncionantes produjo
restablecimiento del señalamiento βAR. Akhter[246] obtuvo en ratones la expresión del péptido
βARKct , el cual inhibe a la βARK1, previniendo la desensibilización del βAR.
La entrega de adeno- βARKct es posible en el corazón infartado insuficiente a través de
cateterismo coronario, lográndose una marcada reversión de la disfunción ventricular, o sea que la
inhibición del βARK1 es una nueva estrategia de tratamiento para mejor el desempeño cardiaco en
el posinfarto[247].
Por su parte Hammond[248] y Gao[249] ha usado adenovirus recombinante para transferir genes
que aumenten la isoforma de adenilciclasa (ACLA)
Implante de células totipotentes: En la cardiopatía isquémica se pierden importantes cantidades de miocitos a consecuencia del
déficit perfusional. Hasta hace algunos años se suponía que la compensación por esa pérdida de
tejido contráctil estaba dada por la hipertrofia del miocardio sano adyacente, y se consideraba que
los miocitos eran células definitivamente diferenciadas, privadas de la posibilidad de división o sea
proliferación. Actualmente se sabe que los miocitos pueden dividirse y proliferar cuando existe
estrés hemodinámico importante, aunque no lo suficiente como para sustituir el miocardio cuando
este se ha necrosado a consecuencia de una isquemia aguda. Existe, sin embargo, la posibilidad
de migración hacia el miocardio de células totipotentes que provocarán angiogénesis y generación
de nuevo miocardio[250,251].
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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Las células totipotentes (stem cells) son clonogénicas (producen duplicados exactos, se
autorenuevan (capaces de dividirse indefinidamente) y tienen capacidad para diferenciarse en
múltiples linajes. Pueden generar cualquier tipo de células, tanto las de trofoblasto o de las 3
capas del germen (endodermo, mesodermo, ectodermo). Las células que pueden dar lugar a
células de las tres capas mencionadas pero no derivadas del trofoblasto con llamadas
pluripotentes, y generan células germinales embrionarias (EG), células stem embrionarias (ES) y
células de carcinoma embrionarias (EC).
Las células totipotentes embrionarias están restringidas a estudios experimentales por
problemas inmunológicos y de rechazo. Las células pluripotentes adultas humanas
(hematopoyéticas, mesenquimatosas) se encuentran en la médula ósea, y están dotadas de cierta
plasticidad que les permite generar linajes de células distintas a las de su órgano de origen. Las
células progenitoras mesodérmicas se encuentran en la fracción de células mononucleares de la
médula ósea y se diferencian en células endoteliales, y las células progenitoras endoteliales
pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Las células primitivas de la médula ósea movilizadas
por el factor de células stem o el factor estimulante de colonias de granulocitos son capaces de ir a
albergarse en la región de infarto de miocardio, replicándose, diferenciándose y promoviendo
reparación miocárdica. Tanto las stem hematopoyéticas como las mesenquimatosas pueden
diferenciarse en células miocárdicas.
Las células stem mas investigadas y usadas para reparación cardiaca son los mioblastos
esqueléticos (células satélite) y las células derivadas de la médula ósea[252]. Las células satélite
son precursoras no diferenciadas que normalmente permanecen en quietismo, y cuando son
estimuladas se transforman en músculo esquelético maduro. Se hacen inyecciones
intramiocárdicas de estas células. Son muy resistentes a la hipoxia. Pero no llegan a diferenciarse
en miocitos cardiacos, y se contraen y relajan solamente cuando reciben estímulos externos, y no
muestran acoplamiento funcional electromecánico. Se ha descrito en humanos la presencia de
una célula progenitora llamada cardioblasto que es capaz de obtener un fenotipo de miocito
cardiaco maduro, que expresa marcadores miocíticos y genera potenciales de acción. El epicardio
puede aportar a su vez células stem.
Los estudios iniciales de tratamiento de la IC isquémica con células totipotentes han
despertado muchas expectativas, y los primeros resultados son prometedores. Faltan mucho
detalles por aclarar, que van desde el tipo de células a usar a las eventuales consecuencias
perjudiciales a largo plazo.
ACTUALIZACIÓN 20/06/2007 Los pretendidos éxitos iniciales con respecto a verdadera regeneración miocárdica usando células hematopoyéticas no han podido ser repetidos. La mayoría de los investigadores aceptan que las células ítem hematopoyéticas aportadas al corazón producen mejorías de la función cardica, pero los beneficios en ensayos en infarto de miocardio y en IC han sido pequeños. No se sabe aún si las células stem progenitoras multipotentes, o células stem cardiacas, o células stem del cordón umbilical o ñlas mesenquimatosas pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Los modestos efectos observados podrían dberse a actividad paracrina sobre el medioambiente local, más que por regeneración celular. La conclusión es que el procedimiento está aún en vías de experimentación, pero que ha
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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despertado fundadas esperanzas. Penn MS.: Cell-based gene therapy for the prevention and treatment of cardiac dysfunction. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 200/;4:S83-S88 -------------------------------------------------------------------- Las aplicaciones clínicas actuales de las células autólogas de médula ósea consisten en: a) inyección (aguda o crónica) a través de catéter o quirúrgica; b) infusión (aguda); c) Movilización con G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor); d) inyección de mioblastos (crónica) por catéter o quirúrgica. En el estudio europeo BOOST se realizó la inyección intracoronaria de células ítem en 60 pacientes tratados dentro de 5 dias de infarto de miocardio con células stem autólogas de médula ósea o tratamiento de control, y se observó un modesto pero sinificativo ascenso en la Fr.Ey., sin aparentes problemas colaterales. Perin EC. Stem Cell Thepay for cardiovascular disease. Texas Heart Inst, 2006;33:204-08
Procedimientos quirúrgicos en la IC. En la Tabla 19-VI se enlistan
procedimientos quirúrgicos que
pueden tener indicación en la IC, y
que en general intentan revertir las
alteraciones geométricas vinculadas
a la remodelación, o actuar sobre
factores causales, como se busca
con la cirugía de revascularización en
caso de corazón hibernado[253].
La dilatación ventricular sin
hipertrofia ventricular apropiada
conlleva un aumento del estrés de
pared, como lo muestra la Ley de
Laplace. Paralelamente genera una
pérdida de alineación de los músculos papilares facilitando la existencia de insuficiencia mitral
funcional, causa a su vez de sobrecarga de volumen y por ende mayor dilatación.
La reconstrucción ventricular se basa en la técnica de Dor[254], aunque con modificaciones. La
reconstrucción propuesta por Batista no ha merecido mayor crédito[255].
El estudio STICH (Surgical Treatment of Ischemic Cardiac Heart Failure) investiga si los efectos
de la revascularización coronaria pueden ser ampliados con cirugía de reconstrucción
ventricular[256,257].
El grupo RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery, Returning Torsion Original
Radius Elliptical Shape to the LV)[ 258] es un estudio que fue organizado en el año 1998 para
evaluar la duración y eficacia de la restauración ventricular quirúrgica (SAVER = Surgical Anterior
Ventricular Endocardial Restoration) en miocardiopatía dilatada isquémica, y que demostró que
con la reducción del volumen de fin de sístole en un 35-40% hay una correspondiente mejoría del
30-35% en la Fracción de Eyección. La operación SAVER forma parte del estudio STICH.
También con el propósito de disminuir el estrés de pared vinculado a la dilatación ventricular ha
sido diseñado el ACORN, que viene a producir restricción pasiva ventricular, y que se inspiró en
TABLA 19-VI. Procedimientos quirúrgicos en IC Cirugía en IC por cardiopatía isquémica
Revascularización en Cor Hibernado Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral Tratamiento quirúrgico de complicaciones agudas del infarto de miocardio: ruptura, seudoaneurisma Aneurismectomía Operación tipo Dor
Cirugía de la remodelación ventricular
Operación de Batista Operación de Dor Aneurismorrafia o aneurismectomía Insuficiencia mitral secundaria: reparación Cardiomioplastia
Procedimientos de apoyo circulatorio
Balón de contrapulsación Oxigenador de membrana Implemento de asistencia mecánica ventricular Implante corazón artificial
Reemplazo cardiaco
Virtual (Implante corazón artificial) Trasplante cardiaco
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
511
las investigaciones sobre cardiomioplastia. En la cardiomioplastia se usa el músculo dorsal para
envolver al ventrículo, y se lo hace contraer rítmicamente por medio de marcapasos;
desafortunadamente va mostrando pérdida de capacidad contráctil, persistiendo únicamente el
efecto de envoltura o sea de restricción. La cardiomioplastia mostró algún efecto benéfico con
reducción del tamaño cardiaco y mejoría funcional, pese a la pérdida progresiva de contractilidad.
La conclusión fue que evitando la excesiva dilatación se mejora el funcionalismo cardiaco.
El ACORN es un implemento de tamaño adecuado que envuelve ajustadamente al corazón;
está formado por una malla (tejido tipo Atlas) de PET, que permite sólo una expansión limitada del
ventrículo[259].
Implementos extracorpóreos[257]
Son sistemas basados en bombas centrífugas usados para apoyo durante corto tiempo a
pacientes en condiciones críticas:
El Abiomed BVS 500 puede ser usado para apoyo uni o biventricular luego de cardiotomía,
aunque también como puente para trasplante cardiaco. Ha sido usado en hospitales comunitarios
para dar tiempo a la transferencia de pacientes sumamente graves a centros especializados. En el
mundo se lo ha usado en más de 1.500 casos.
El Thoratec VAD puede ser usado como soporte ventricular izquierdo o derecho. Ha sido usado
con una tasa de éxito del 60% como puente para trasplante en 729 pacientes, con una duración
del apoyo tan larga como
515 días[257].
Implementos
intracorpóreos:
El HeartMate LVAD puede
ser usado
ambulatoriamente y los
pacientes pueden ser
dados de alta del hospital.
Pueden hacer cualquier
actividad, menos nadar. De
los que a los 30 días han
sobrevivido, el 84%
sobreviven hasta el
trasplante o el explante del
implemento. En el mundo
hay 1.930 implantes de
HeartMate en 160 centros
diferentes
El Novacor también puede
Tabla 19-VIII. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA GUIADO POR
DOPPLER[223]
Tratamiento Objetivo
1er. Estadio: Relajación anormal. Clínicamente intolerancia al ejercicio e hipertensión
pulmonar no explicada
Bloqueantes beta
Antagonistas cálcicos (no
dihidropiridínicos)
IECA
Cardioversión
Control de FC durante ejercicio
Control de FC durante ejercicio
Regresión de HVI, reducción poscarga
Ritmo sinusal
2do. Estadio: Relajación anormal y patrón seudonormal
Medicación de 1er. Estadio
+ diuréticos/nitratos
Conseguir reducción de pre y poscarga
3er. Estadio: Patrón restrictivo. Onda pulmonar D alta con rápida desaceleración
Diuréticos
IECA
Nitratos
Bloqueantes beta
Digoxina
Reducción precarga
Reducc. pre y poscarga, mayor supervivencia
Reducción precarga
Remodelamiento. Mayor supervivencia
Mejoría sintomática
Tratamiento de enfermedades subyacentes, p.ej.: isquemia e HTA. Uso cauteloso de
diuréticos si las presiones de llenado no están elevadas en cada Estadio. Se asume que
las causas no cardiacas de disnea y causas pulmonares de hipertensión pulmonar han
sido excluidas
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
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ser usado por pacientes externados. Los pacientes requieren ser anticoagulados dado que es alta
la frecuencia de tromboembolia (28%)
Tramiento de la disfunción diastólica
El Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología [13]
sugiere : a) corregir
taquiarritmias y restablecer ritmo sinusal, por la necesidad de la contribución de la sístole auricular;
b) Tratar de descender la FC para mejorar el tiempo diastólico de llenado; esto puede lograrse
con bloqueantes beta ; c) usar diuréticos con cautela para no bajar en exceso la carga diastólica y
de esa forma afectar el VM; d) Los IECA tiene acción mejoradora de la relajación, y deben ser
usados; e) La digital estaría contraindicada (aunque sin embargo puede aconsejarse como
medicación para mejorar la sintomatología).f) los nitratos pueden usarse cuando coexista isquemia
miocárdica, cuidando no reducir exageradamente la precarga. El estudio CHARM (rama Fr.Ey.
preservada) muestra efectividad del candesartán cilexetil en la disfunción diastólica. (Ver Cap. 13)
Con respecto a la digital, como hemos visto en Capítulo 15, Massie y Abdalla la sugieren en la
disfunción diastólica por su acción reguladora neurohormonal. Se basan en los hallazgos del
estudio DIG, en el subgrupo de pacientes con Fr.Ey. >= 45%, que experimentaron mejorías
sintomáticas con la digoxina, pese a no tener disfunción sistólica y si diastólica.
En un subestudio del MDC[260]
se ha encontrado efectos beneficiosos del metoprolol sobre el
llenado diastólico, que intervienen en la recuperación sistólica posterior. El tiempo de
desaceleración de la onda E en el Doppler transmitral se mostró significativamente mejorado con
metoprolol.
Naqvi[261] propone un tratamiento guiado por los hallazgos del estudio Doppler. Ver Tabla 19-
VIII (tomada de Naqvi).
Es muy importante conocer que la relajación es importantemente influenciada por la carga sistólica. Un aumento de la presión sistólica precoz (carga contráctil) causa reducción de la
tasa de relajación isovolúmica, mientras que un descenso de presión da una tasa más rápida. Esto
ha llevado al interesante planteo de disminuir la carga sistólica como forma de mejorar la
relajación[262]
, como Ishikaza parece haber demostrado[263]
.
Desde el punto de vista de la prevención, se ha sugerido que el uso de los IECA y de los
antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) pueden contrarrestar los efectos pro-
fibróticos de la angiotensina y de la aldosterona.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibliografía
1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Manzini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Nancy CW, Animan RM, Smith Jr SC, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult—: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation, 2005;12:1825 -1852
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
513
2. Adams KF Jr; Dunlap SH; Sueta CA; Clarke SW; Patterson JH; Blauwet MB; Jensen LR; Tomasko L; Koch G : Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1781-82.
3. Ho KK; Anderson KM; Kannel WB; Grossman W; Levy D : Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulation 1993;88:107-15.
4. Bourassa MG, Gurne O, Bangdiwala SI, Ghali JK, Young JB, Rousseau M, Johnstone DE, Yusuf S : Natural history and patterns of current practice in heart failure. The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Investigators. J Am Coll Cardiol 1993;22(Suppl A):14A-19A
5. Ghali JK, Weiner DH, Greemberg B, Adams K, Benedict C, Quiñones M, for the SOLVD Registry Investigators. Does gender have an impact on survival of paties with heart failure? Findings from the SOLVD Registry. J Am Coll Cardiol 1997;(2 suppl A): 246 A(abstract)
6. Barnard D.: Heart failure in women. Curr Cardiol Reports 2005;7:159-65 7. Crabbe DL, Harris NK.: Hypertrophy in the female heart. Curr Cardiol Reports 2005;7:173-77 8. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D : The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol
1993;22(4 Suppl A):6A-13A 9. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM : Multidisciplinary intervention to prevent
the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190-95. 10. Gambassi G, Forman DE, Lapane KL, Mor V, Sgadari A, Lipsitz LA, Bernabei R, on behalf of the SAGE Study Group.
Am Heart J 2000;139:85-93 11. Cowburn PJ, Cleland JGF, Coats AJS, Komajda M : Risk stratification in chronic heart failure. Eur Heart J
1998;19:696-710 12. Committee on Evaluation and Management of Heart Failure.:Guidelines for the evaluation and management of heart
failure: Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 1995;92:2764-84
13. ACC/AHA Guidelines. Circulation 2001;104:2996-3007 14. Senni M, Rodeheffer RJ, Triboulloy CM, Evans JM, Jacobsen SJ, Bailey KR, Redfield MM : Use of echocardiography
in the management of congestive heart failure in the community. J Am Coll Cardiol 1999;33:164-70 15. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen T-M, Wong K-L, Goin JE, Mancini DM : Development and prospective evaluation of
a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-67
16. Wexler D, Silverberg D, Blum M, Sheps D, Keren G, Wollman Y, Schwartz D, Iaina A.:Anaemia as a contributor to morbidity and mortality in congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant. 2005 Jul;20 Suppl 7:1-5
17. Komajda M.: Prevalence of anemia in patients with chronic heart failure and their clinical characteristics.J Card Fail 2004;10(Suppl):S1-S4
18. Maggioni AP, Opasich C, Anand I, Barlera S, Crabonieri E, Gonzini L, Tavazzi L, Latini R, Cohn J. : Anemia in patients with heart failure: prevalence and prognostic role in a controlled trial and in clinical practice. J Card Fail 2005;11:91-98
19. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A.: The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron?. J Nephrol 2004;17:749-61
20. O’Meara E, Murphy C, McMurray JJV. Anemia and heart failure. Curr Heart Fail Rep 2004;1:176-82 21. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J,
Madeira HC, Moiseyev VS, Preda I, van Gilst WH, Widimsky J, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J; Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003 ;24:442-63.
22. Tang WHW et al: Anemia in ambulatory patients with chronic heart failure: A single center experience derived from electronic medical records. J Am Coll Cardiol 41 (Suppl A): 1039-1061 A (abstract)
23. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001;38:955-62
24. Lindenfeld J. Prevalence of anemia and effects on mortality in patients with heart failure. Am Heart J 2005;149:391-401 25. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes.
Insight from a cohort of 12,065 patients with new-onset heart failure. Circulation 2003;107:223-25 26. Felker GM, Gattis WA, Leimberger JD, et al.: Usefulness of anemia as a predictor of death and re-hospitalization in
patients with decompensated heart failure. Am J Cardiol 2003;92:625-28 27. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, et al.: Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am
Coll Cardiol 2006;48:2485-89 28. Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ, Foody JM, Krumholz HM. The prognostic importance of anemia in patients with
heart failure. Am J Med 2003;114:112-19 29. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms,
greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002 Jun 5;39(11):1780-6.
30. Wexler D, Silverberg D, Sheps D, Iaina A : The importante of correction of anemia with erythropoietin and intravenous iron in severe resistant congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2003, Suppl 2/2:225-30
31. Iaina A, Silverberg DS, Wexler D.: Therapy insight: congestive heart failure, chronic kidney disease and anemia, the cardio-renal-anemia syndrome. Cardiovasc Med 2005;2:95-100
32. Dec GW.: Anemia in heart failure. Time to rethinks its etiology and treatment?. J Am Coll Cardiol 2006;48:2490-92 33. Tang Y-D, Katz SD.: Anemia in chronic heart failure. Circulation 2006;113:2454-61 34. van Kimmenade RRJ, Januzzi JL, Baggissh AL, Lainchbury JG, Bayes-Genis A, Richards AM, Pinto YM.: Amino-
terminal pro-brain natriuretic peptide, renal function and outcomes in acute heart failure. Redefining the cardiorenal interaction?. J Am Coll Cardiol 2006;48:1621-27
35. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. : The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18:736-53
36. Goldberg LR, Jessup M: Stage B heart failure. Management of asymptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 2006;113:2851-60
37. Lapman P, Golduber G, LeJemtel T. Heart failure treatment and renal function. Am Heart J 2004;147:331-338
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
514
38. Wilcox C: New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002;13:798-805 39. Bruyne LKM. Mechanisms and management of diuretic resistance in congestive heart failure. Postgrad Med J
2003;79:268-71 40. Golestaneh L, Talreja A, LeJemtel TH.: Vasopressin antagonists in heart failure. Curr Heart Fail Reports 2004;1:190-
96 41. Galve E, Mallol A, Catalan R, Palert J, Mendez S, Nieto E, Diaz A, Soler-Soler J: Clinical and neurohumoral
consequences of diuretic withdrawal in patients with chronic, stabilized heart failure and systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2005;7:892-98
42. Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, Liu PP, Naimark D, Tu JV.: Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003;290:2581-87
43. Ferreirós E. Diálisis y hemofiltración. En IC, editado por R.Oliveri, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1999. 44. Dormans TP; Huige RM; Gerlag PG : Chronic intermittent haemofiltration and haemodialysis in end stage chronic heart
failure with oedema refractory to high dose frusemide. Heart 1996;75:349-51 45. Sheppard R, Panyon J, Pohwani AL, et al: Intermitent outpatient ultrafiltration for the treatment of severe refractory
congestive heart failure. J Card Fail 2004;10:380-83 46. Jaski BE, Ha J, Denys BG, et al: Perpherally inserted venovenous ultrafiltration for rapid treatment of volume
overloaded patients. J Card Fail 2003;9:227-31 47. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I, et al. : Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure. J
Am Coll Cardiol 2005;46:2043-46 48. Costanzo MR, Saltzberg M, O’Sullivan J, Sobotka P : Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure
and diuretic resistance. J Am Coll Cardiol 2005;46:2047-51 49. Wagoner LE, Starling RC, O’Connor CM.: Cardiac function and heart failure. In ACC 2006 Annual Session Highlights.
J Am Coll Cardiol 2006;47(Suppl D):D18-D22 50. deGoma EM, Vagelos RH, Fowler MB, Ashley EA.: Emerging therapies for the management of decompensated heart
failure. From bench to bedside. J Am Coll Cardiol 2006;48:2397-409 51. De Luca L, Orlandi C, Udelson JE, Fedele F, Gheorghiade M. : Overview of vasopressin receptor antagonists in heart
failure resulting in hospitalization. Am J Cardiol 2005;96(Suppl):24L-33L 52. Gheorghiade M, Niazi I, Ouyang J, et al: for the Tolvaptan Investigators: Vasopressin V2-receptor blockade with
tolvaptan in patients wih chronic heart failure. Results from double-blind, randomized trial. Circulation 2003;107:2690-96
53. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo MR, Abraham WT, Berkowitz RL, Galvao M, Horton DP; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005 Feb;149(2):209-16
54. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Gattis WA, Gheorghiade M, Greenberg B, O'Connor CM, Yancy CW, Young J. Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):43-51.
55. Gheorghiade M, Gattis WA, O’Connor CM et al.: Effects of tolvaptan, a vasopressin antagonist, in patients hospitalizad with worsening heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1963-71
56. Gheorghiade M, Orlandi C, Burnett JC, Demets D, Grinfeld L, Maggioni A, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Zimmer C, Konstam MA.: Rationale and design of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the Efficacy of Vasopressin antagonism in Heart Failure: Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST). JAMA. 2007;28;297:1332-43. Epub 2007
57. Burnett JC, Smith WB, Ouyang J, Zimmer CA, Orlandi C.: Tolvaptan (OPC-41061), a >V2 vasopressin receptor antagonist protects against the decline in renal function observed with loop diuretic therapy. J Card Fail 2003;9:36 (abstract)
58. Abraham WT, Shamshirsaz AA, McFann K, Oren RM, Schrier RW.: Aquaretic effect of lixivaptan, an oral, non peptide, selective V2 receptor vasopressin antagonist, in New York Heart Association functional class II and III chronic heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2006;47:1615-21
59. Adams KF, Patterson JH, Gattis WA, O’Connor CM, Lee, CR, Schwartz TA, Gheorgiade M.: Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the Digitalis Investigation Group trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:497-504
60. Young JB.: Whither Withering’s Legacy. Digoxin’s role in our contemporary pharmacopeia for heart failure. J Am Coll Cardiol 2005;46:505-07
61. Ahmed A, Rich MW, Love TE, Lloyd-Jones DM, Aban IB, Colucci WS, Adams KF, Gheorghiade M. : Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006;27:178-86
62. Packer M . ATLAS St. Meeting Highlights. 47 Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology. Edited by JJ Ferguson. Circulation 1998;97:2377-81.
63. Packer M, Cohn JN. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure.(ACTION-HF) Am J Cardiol 1999;83:1A-36ª
64. Anand K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM.: Meta-analysis: inhibition of renin-angiotensin system prevents new-onset atrial fibrillation. Am Heart J 2006;152:217-22
65. Adorisio R, De Luca L, Rossi J, Gheorghiade M.: Pharmacologic treatment of heart failure. Heart Fail Rev 2006;11:109-123
66. Hebert K, Arcement L, Horswell R.: Hurricanes and heart failure: A review of the who, what, when, and where of beta-blocker therapy. Curr Heart Failure Rep 2006;3:89-95
67. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194-9
68. Lobo Márquez, Lilia L., de la Serna F.: Uso de los bloqueantes betaadrenérgicos en clase funcional IV:¿real o virtual?. Rev Fed Arg Cardiol 2005;34:226-34
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
515
69. Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European Society of Cardiolgy Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48
70. Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B, et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite secuence: results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III trial. Circulation 2005;112:2426-35
71. Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European Society of Cardiolgy Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48
72. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wiottes J, for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES). : The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17
73. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21
74. Pitt B, White H, NIcolau J, Martínez F, Gheroghiade M et al, for The EPHESUS Investigators. Eplerenone reduces mortality 3o days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction and heart failure. J Am, Coll Cardiol 2005;46:425-31
75. McNamara DM, Tam SW, Sabolinski ML, et al.: Aldosterone synthase promoter polymorphism predict outcome in african americans with heart failure. Results from the A-HeFT trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:1277-82
76. Taylor AI, Ziesche S, Yancy C, etal., for the African-American Heart Failure Trial Investigators. N Engl J Med 2004;351:2049-57
77. Lip GHY, Gibbs CR : Does heart failure confer a hypercoagulable state? Virchow's triad revisited, J Am Coll Cardiol 1999;33:1424-26
78. Loh E., Sutton M. St. J., Wun C.-C. C., Rouleau J. L., Flaker G. C., Gottlieb S. S., Lamas G. A., Moyé L. A., Goldhaber S. Z., Pfeffer M. A. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:251-57
79. Shah SH, et al. Highlights from the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions 2004: March 9–12, 2004. Am Heart J 2004;148:254
80. Cleland JG, Finlay I, Jafri S, Sutton G, et al.: The Warfarina/Aspirin Study in Heart Failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157-64
81. Ambarus V, Rezus C, Ghiuru R, Ionescu S, Manea P, Leuciuc E, Artenie R, Sandru V, Cosovanu A. [The implications of thromboembolism in chronic heart failure]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2002 Jan-Mar;106(1):107-11 (abstract MedLine)
82. Sirajuddin RA, Miller AB, Geraci SA.: Anticoagulation in patients with dilated cardiomyopathy and sinus rhythm: a critical literature review. J Cardiac Fail 2002;8:48-53
83. Foody JM, Shah R, Galusha D, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM.: Statins and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation 2006;113:1086-92
84. Hilfiker-Kleiner D, Landmesser U, Drexler H.: Molecular mechanisms in heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;48:A56-66
85. Francis GS : TNF alpha and heart failure. The difference between proof of principle and hypothesis testing. Circulation 1999;99:3213-14.
86. Feldman AM, Combes A, Wagner D, Kadakomi T, Kubota T, Li YY, McTiernan C : The role of TNF in the pathophysiology of heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;35:537-44
87. Matsumori A, Yamada T, Susuki H. Matoba Y; Sasayama S : Increased circulatory cytokines in patients with myocarditis and myocardiopathy. Br Heart J 1994;72:561-66
88. Torre-Amione G, Kapadia S, Lee J, Durand JB, Bies RD, Young JB, Mann DL.: Tumor necrosis factor -alfa and tumor necrosis factor receptors in the failing heart. Circulation 1996;93:704-11
89. Testa M, Yeh M, Lee P, Fanelli R, Loperfido F, Berman JW, Le Jemtel TH :Circulating levels of cytokines and their endogenous modulators in patients with mild to severe congestive heart failure due to coronary artery disease or hypertension. J Am Coll Cardiol 1996;28:964-71
90. Blum A, Miller H.: Role of cytokines in heart failure. Am Heart J 1998;135:181-86. 91. Habib FM, Springall DR, Davies GJ, Oakley CM, Yacoub MH, Polak JM : Tumour necrosis factor and inducible nitric
oxide synthase in dilated cardiomyopathy . Lancet 1996;347:1151-55 92. de Belder AJ, Radomski MW, Why HJ, Richardson PJ, Bucknall CA, Salas E, Martin JF, Moncada S : Nitric oxide
synthase activities in human myocardium. Lancet 1993;341:84-5 93. Satoh M, Nakamura M, Tamura G, Makita S, Segawa I, Tashiro A, Satodate R, Hiramori K.: Inducible nitric oxide
synthase and tumor necrosis factor alpha in myocardium in dilated cardiomyopathy. JACC 1997;29:716-24 94. Bryant D, Becker L, Richardson J, Shelton J, Franco F, Peshock R, Thompson M, Giroir B.: Cardiac failure in
transgenic mice with myocardial expression of tumor necrosis factor-alfa. Circulation 1998;97:1375:81 95. Bozkurt B, Kribbs SB, Ckubb FJ, Michael LH, Didenko VV, Hornsby PJ, Seta Y, Oral H, Spinale FG, Mann DL.:
Pathophysiologically relevant concentrations of tumor necrosis factor-alfa promote progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats. Circulation 1998;97:1382-91
96. Bristow MR.: Tumor necrosis factor-alfa and cardiomyopathy. Circulation 1998;97:1340-41. 97. Deswall A, Bozkurt B, Seta Y, Parilti-Eiswirth S, Hayes FA, Blosch C, Mann DL : Safety and efficacy of a soluble p75
tumor necrosis factor receptor (Enbrel, etanercept) in patients with advanced heart failure. Circulation 1999;99:3424-26 98. Fichtlscherer S, Rössig L, Breuer S, Vasa M, Dimmeler S, Séller AM : Tumor necrosis factor antagonism with
etanercept improves systemic endotelial vasoreactivity in patients with advanced heart failure. Circulation 2001;104:3023-25
99. Wood S. RENEWAL trial: no improvement in CHF with etanercept. HeartWire News, June 11, 2002. Available at: http://www.theheart.org. Accessed August 15, 2002.
100. Hughes S. Infliximab harmful in CHF - final results of ATTACH. HeartWire News, June 12, 2002. Available at: http://www.theheart.org. Accessed August 15, 2002.
101. Gullestad L, Aass H, Fjeld JG, Wikeby L, et al. : Immunomodulating therapy with immunonoglobulin in patients with chronic heart failure. Circulation 2001;103:220-25
102. Gong K, Zhang Z, Sun X, Zhang X, et al.: The nonspecific anti-inflammatory therapy with methotrexate for patients with chronic heart failure. Am Heart J 2006;151:62-8.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
516
103. Bhattacharya SK, Ahokas RA, Carbone LD, Newman KP, Gerling IC, Sun Y, Weber KT. Macor- and micronutrients in African-Americans with heart failure. Heart Fail Rev 2006;11:45-55
104. Allard ML, Jeejeebhoy KN, Sole MJ.: The management of conditioned nutritional requirements in heart failure. Heart Fail Rev 2006;11:75-82
105. Abozguía K, Clarke K, Lee L, Frenneaux M.: Modification of myocardial substrate use as a therapy for heart failure. Nature Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3:490-98
106. Strassburg S, Ander SD.: Metabolic and immunologic derangements in cardiac cachexia: where to from here?. Heart Fail Rev 2006;11:57-64
107. Maisel WH, Stevenson LW.: Atrial fibrillation in heart failure; epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003;91(6 A):2D-8D
108. Mosterd A : Heart failure in the population at large; news from the real world. Eur Heart J 1999;20:398-9 109. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in
a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4 110. Zankov DP, Omatsu-Kanbe M, Isono T, Toyoda F, Ding W-G, Matsuura H, Horie M.: Angiotensin II Potentiates the
Slow Component of Delayed Rectifier K+ Current via the AT1 Receptor in Guinea Pig Atrial Myocytes. Circulation 2006;113:1278-86
111. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Fonarow GC, Hamilton MA, Woo MA, Saxon LA, Natterson PD, Steimle A, Walden JA, Tillisch JH : Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1458-63.
112. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW : Atrial fibrillation is associated with an increased ratio for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: A retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703
113. Isnard R, Komajda M : Thromboembolism in heart failure, old ideas and new challenges. Eur J Heart Fail 2001;3:265-69.
114. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN : The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87(Suppl VI):VI-102-10.
115. Maggioni AP, Di Gregorio L, Gorini M, et al. Predictors of 1 year mortality in 2086 outpatients with congestive heart failure: data from Italian network on congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;34(A Suppl):218A.
116. Mathew J, Hunsberger S, Fleg J, et al. Incidence, predictive factors and prognostic significance of supraventricular tachy-arrhythmias in congestive heart failure . J Am Coll Cardiol 1998;34(A Suppl):218A.
117. Wyse DG, Love JC, Yao Q, et al. Atrial fibrillation: a risk factor for increased mortality: an AVID registry analysis. J Interv Card Electrophysiol 2001;5:267-73.
118. Pardaens K, Van Cleemput J, Vanhaecke J, Fagard RH : Atrial fibrillation is associated with a lower exercise capacity in male chronic heart failure patients. Heart 1997;78:564-68.
119. Parcas R, Maisel WH, Toca FM, Stevenson WG.: Atrial fibrillation in heart failure: high mortality risk even if ventricular function is preserved. Am Heart J 2005;150:701-6
120. Rodriguez LM, Smeets JL, Xie B, de Chillou C, Cheriex E, Pieters F, Metzger J, den Dulk K, Wellens HJ : Improvement in left ventricular function by ablation of atrioventricular nodal conduction in selected patients with lone atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993;72:1137-41.
121. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL : Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:1570-73
122. Daoud EG, Weiss R, Bahu M, Knight BP, Bogun F, Goyal R, Harvey M, Strickberger SA, Man KC, Morady F : Effect of an irregular ventricular rhythm on cardiac output.Am J Cardiol 1996;78:1433-36
123. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN : Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-45 .
124. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation- Executive Summary. Circulation 2006;114:700-752
125. Singh BN, Singh SN, Reda DJ : Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352:1861-72 126. Mounsey JP, DiMarco JP : Dofetilide. Circulation 2000;102:2665-70 127. Norgaard BL, Wachtell K, Christensen PD, Madsen B, Johansen JB, Christiansen EH, Graff O, Simonsen EH. Efficacy
and safety of intravenously administered dofetilide in acute termination of atrial fibrillation and flutter: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Danish Dofetilide in Atrial Fibrillation and Flutter Study Group. Am Heart J 1999;137:1062-9
128. Singh S, Zoble RG, Yellen L, Brodsky MA, Feld GK, Berk M, Billing CB. Efficacy and safety of oral dofetilide in converting to and maintaining sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation or flutterthe Symptomatic Atrial Fibrillation Investigative Research on Dofetilide (SAFIRE-D) study. Circulation 2000;102:2385-90.
129. Greenbaum R, Campbell TJ, Channer KS, et al. Conversion of atrial fibrillation and maintenance of sinus rhythm by dofetilide: the EMERALD study. Circulation 1998;98:I-633. abstract
130. Torp-Pedersen C, Møller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Effect of dofetilide on mortality and morbidity in congestive heart failure and left ventricular dysfunction: the DIAMOND-CHF study. N Engl J Med. 1999; 341: 857–865
131. Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M, Bhatta L, Hynes J, Samii S, Luck J. Old and new antiarrhythmic drugs for converting and maintaining sinus rhythm in atrial fibrillation: comparative efficacy and results of trials. Am J Cardiol 2003;91(6A):15D-26D
132. Sun W, Sarma JS, Singh BN. Electrophysiological effects of dronedarone (SR33589), a noniodinated benzofuran derivative, in the rabbit heart : comparison with amiodarone. Circulation 1999;100:2276-81
133. Page RL, Tilsch TW, Connolly SJ, Schnell DJ, Marcello SR, Wilkinson WE, Pritchett EL; Azimilide Supraventricular Arrhythmia Program (ASAP) Investigators. Asymptomatic or "silent" atrial fibrillation: frequency in untreated patients and patients receiving azimilide. Circulation 2003;107:1141-5
134. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN.: Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators.Circulation 1998;98:2574-79
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
517
135. Saxonhouse SJ, Curtis AB. Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm. Am J Cardiol 2003;91(6A):27D-32D
136. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation--Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789-94
137. Louis A, Cleland JGF, Crabbe S, Ford S, Thackray S, Houghton T, Clark A. Clinical trials update. Highlights of the Scientific Sessions of the American College of Cardiology, 2001. Eur J Heart Failure 2001;3:381-87
138. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33
139. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns HJ; Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40
140. Frykman V, Ayers GM, Darpo B, Rosenqvist M. What characterizes episodes of atrial fibrillation requiring cardioversion? Experience from patients with an implantable atrial cardioverter. Am Heart J 2003;145:670-5
141. Naccarelli GV, Dell’Orfano JT, Wolbrette DL, Patel H, Luck JC. Acute cost-effective management of atrial fibrillation role of rate control, spontaneous conversion, cardioversion, and antiembolic therapy. Am J Cardiol 2000;85:36D-45D.
142. Lee SH, Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Wen ZC, Cheng JJ, Ding YA, Chang MS : Comparisons of quality of life and
cardiac performance after complete atrioventricular junction ablation and atrioventricular junction modification in patients with medically refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31:637-44.
143. Manolis AG, Katsivas AG, Lazaris EE, Vassilopoulos CV, Louvros NE : Ventricular performance and quality of life in patients who underwent radiofrequency AV junction ablation and permanent pacemaker implantation due to medically refractory atrial tachyarrhythmias. J Interv Card Electrophysiol 1998;2:71-6
144. Morady F, Hasse C, Strickberger SA, Man KC, Daoud E, Bogun F, Goyal R, Harvey M, Knight BP, Weiss R, Bahu M : Long-term follow-up after radiofrequency modification of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:113-21.
145. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Musso G, Mureddu R, Bottoni N, Lolli G : Assessment of atrioventricular junction ablation and VVIR pacemaker versus pharmacological treatment in patients with heart failure and chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Circulation 1998;98:953-60.
146. Scheinman MM : Atrial fibrillation and congestive heart failure. The intersection of two common diseases. Circulation 1998;98:941-42
147. Scheinman MM, Morady F. Nonpharmacological approaches to atrial fibrillation. Circulation 2001;103:2120-5 148. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, Ellenbogen KA. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial
fibrillation : a meta-analysis. Circulation 2000;101:1138-44 149. Twidale N, Manda V, Holliday R, Boler S, Sparks L, Crain J, Carrier S : Mitral regurgitation after atrioventricular node
catheter ablation for atrial fibrillation and heart failure: acute hemodynamics features. Am Heart J 1999;138:1166-75 150. Cleland JGF, Chattopadhyay S, Khand A, Houghton T, Kaye GC.: Prevalence and incidence of arrhythmias and
sudden death in heart failure, Heart Failure Rev 2002;7:229-42 151. Cleland JGF, Thackray S, Goodge L, Kaye GC, Cooklin M.: Outcome studies with device therapy in patients with heart
failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:S73-S91 152. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown
MW, Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933-40
153. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L, Breithard G, Brugada P, Camm AJ, Cappato R; Cobbe SM, Di Mario C, Maron BJ, McKenna WJ, Pedersen AK, Ravens U, Schwartz PJ, Trusz-Gluza M, Vardas P, Wellens HJJ, Ziped DP.: Task Force on Sudden Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374-450
154. Mosterd A, Hoes AW, de Bruijne MC, et al: The prognosis of heart failure in the general poopulation: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001;22:1318-27:
155. Becker LB, Smith DW, Rhodes KV. Incidence of cardiac arrest: a neglected factor in evaluating survival rates. Ann Emerg Med 1993;22:86-91
156. Estes 3rd NAM, Homoud MK, Link MS, Wang PJ.: Assessment of risk for sudden cardiac death. Curr Probl Cardiology 2002;27:241-68
157. Singh BN.: Significance and control of cardiac arrhythmias in patients with congestive cardiac failure. Heart Fail Rev 2002;7:285-300
158. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D : Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT). N Engl J Med 1995;333:77-82.
159. Singh SN, Fisher SG, Carson PE, Fletcher RD. Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators: Prevalence and significance of nonsustained ventricular tachycardia in patients with premature ventricular contractions and heart failure treated with vasodilator therapy. J Am Coll Cardiol 1998;32:942-7
160. Podrid PJ, Fogel R, Fuchs TT. Ventricular arrhythmia in congestive heart failure. Am J Cardiol 1992;69:82G-95G 161. Pratt CM, Gardner M, Pepine C, Kohn R, Young JB, Greenberg B, Capone R, Kostis J, Henzlova M, Gosselin G, et al.
Lack of long-term ventricular arrhythmia reduction by enalapril in heart failure. SOLVD Investigators. Am J Cardiol 1995;75:1244-9
162. Senges JC, Becker R, Schreiner KD, Bauer A, Weretka S, Siegler K, Kuebler W, Schoels W. Variability of Holter electrocardiographic findings in patients fulfilling the noninvasive MADIT criteria. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:183-90
163. Podrid PJ, Kowey PR. Handbook of Cardiac Arrhythmia. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 164. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA : Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden
death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993;21:110-16
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
518
165. Kapoor WN, Hanusa BH: Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with and without syncope. Am J Med 1996;100:646-55
166. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997; 29: 459–466 167. Kapoor WN.: Current evaluation and management of syncope. Circulation 2002;106:1606-9 168. Stevenson WG, Sweeney MO : Arrhythmias and sudden death in heart failure. Jpn Circ J 1997:61:727-40 169. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Fonarow GC, Hamilton MA, Woo MA, Saxon LA, Natterson PD,
Steimle A, Walden JA, Tillisch JH : Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of 737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-23
170. Stevenson WG : Mechanisms and management of arrhythmias in heart failure. Curr Opin Cardiol 1995;10:274-81 171. Zipes, Douglas. P.: Cardiac electrophysiology. 3rd. Edition. Saunders and Co.USA. 172. Windhagen-Mahnert B, Kadish AH : Application of noninvasive and invasive tests for risk assessment in patients with
ventricular arrhythmias. Cardiol Clin 2000;18:243-63 173. Tomaselli GF, Marban E.: Electrophysiological remodeling in hyeprtrophy and heart failure. Cardiovasc Res
1999;42:270-83 174. Akar FG, Rosenbaum DS. Transmural electrophysiological heterogeneities underlying arrhythmogenesis in heart
failure. Circ Res. 2003; 93: 638–645 175. Santini M et al: Controversies in the prevention of sudden death. J Clin Basic Cardiol 2001;4:275-78 176. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al for the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators: A randomized
study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890 177. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML;
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators.(MADIT II). Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83
178. La Rovere MT, Pinna GD, Hohnloser SH, Marcus FI, Mortara A, Nohara R, Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ; ATRAMI Investigators. Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarcton.: Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias: implications for clinical trials. Circulation 2001;103:2072-7
179. Doval H, Nul D, Grancelli H, et al: For the GESICA-GEMA Investigators: Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure: Independent marker of increased mortality due to sudden death. GESICA-GEMA Investigators. Circulation 1996;94:3198- 3203.
180. Echt DS, Liebson PR, Mitchell B, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML, Richardson DW, and the CAST Investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324:781–88.
181. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine in survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327:227–33
182. Doval HC, Nul DL, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R : Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure.(GESICA) Lancet 1994;344:493-98
183. Singh BN. Controlling cardiac arrhythmias: an overview with a historical perspective. Am J Cardiol 1997;80:4G-15G 184. Camm A, Julian D, Janse G, Muñoz A, Schwartz P, Simon P, Frangin G on behalf pf the EMIAT investigators: The
European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT). Am J Cardiol 1993;72:95F-98F 185. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G,
McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37
186. Bello D, Massie BM . : The current role of amiodarone in patients with congestive heart failure. Cleve Clin J Med 1998;65:479-89
187. Singh SN : Congestive heart failure and arrhythmias: therapeutic modalities. J Card Electrophysiol 1997;8:89-97 188. Farré J, Romero J, Rubio JM, Ayala R, Castro Dorticós J : Amiodarone and “primary” prevention of sudden death:
clinical review of a decade of clinical trials. Am J Cardiol 1999;83:55D-63D 189. Waldo AL, Camm AJ, de Ruyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pauls JF, Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP:
Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol . Lancet 1996;348:7-12.
190. Pratt CM; Camm AJ; Cooper W; Friedman PL; MacNeil DJ; Moulton KM; Pitt B; Schwartz PJ; Veltri EP; Waldo AL : Mortality in the Survival With ORal D-sotalol (SWORD) trial: why did patients die?. Am J Cardiol 1998;81:869-76
191. Reiter MJ, Reiffel JA : Importance of beta blockade in the therapy of serious ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1998;82:(4A):9I-19I .
192. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA : Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:489-97.
193. Andresen D, Ehlers H-C, Wiedemann M, Brüggemann T : Beta blockers: Evidence versus wishful thinking. Am J Cardiol 1999;83:64D-67D
194. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Roberts RS.: Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies.. Eur Heart J 2000;21:2071-78
195. Bigger JT, for the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators: Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med 337:1569-1575, 1997
196. Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, et al: Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Atomatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2006;113:2810-17
197. Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Zareba W, Andrews ML, Hall WJ, Geenberg, Case RB.: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II Investigators. Am J Cardiol 2006;98:485-90
198. Chonchol M, Goldenberg I, Moss AJ, McNitt S, Cheug AK.: Risk factor for sudden cardiac death in patients with chronic renal insufficiency and left ventricular dysfunction. Am J Nephrol 2007;27:7-14
199. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ; DINAMIT Investigators.: Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-88
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
519
200. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A; Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (DAVID) Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115-23
201. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Böhm M, Fröhlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction. The Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol 2006;47:1927-37
202. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, Baker CM, Mera FV, Smith AL, Langberg JJ, DeLurgio DB. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258-63
203. Auricchio A, Sommariva L, Salo RW, Scafuri A, Chiariello L. Improvement of cardiac function in patients with severe congestive heart failure and coronary artery disease by dual chamber pacing with shortened AV delay. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16:2034–2043
204. Gold MR, Feliciano Z, Gottlieb SS, Fisher ML. Dual-chamber pacing with a short atrioventricular delay in congestive heart failure: a randomized study. J Am Coll Cardiol. 1995;26:967–973.
205. Linde C, Gadler F, Edner M, Nordlander R, Rosenqvist M, Ryden L. Results of atrioventricular synchronous pacing with optimized delay in patients with severe congestive heart failure. Am J Cardiol. 1995;75:919–923
206. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:1974-1979
207. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96:3273-3277
208. Kass DA, Chen HC, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999; 99:1567-1573
209. Saxon LA, Kerwin WF, Cahalan MK, et al. Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/contraction sequence in patients with depressed ventricular function. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:13-27
210. Auricchio A, Spinelli J: Cardiac resynchronization for heart failure: present status. Cong Heart Fail 2000;6:325 211. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G,
Tavazzi L, Maggioni AP; Italian Network on Congestive Heart Failure Investigators. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J. 2002;143:398-405.
212. Kass DA. Ventricular resynchronization: pathophysiology and identification of responders. Rev Cardiovasc Med 2003;4:(Suppl 2):S3-S13
213. Leclerq C, Hare JM: Ventricular resynchronization. Circulation. 2004;109:296-299 214. Barold SS: What is cardiac resynchronization therapy? Am J Med 2001; 111: 224-32 215. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Laurenti A, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging in
patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001;142:881-96.. 216. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Biventricular pacing in heart failure: back to
basics in the pathophysiology of left bundle branch block to reduce the number of nonresponders. Am J Cardiol 2003;91:55F-61F
217. Butter C, Wellnhofer E, Seifert M, Schlegl M, Hoersch W, Goehring A, Fleck E.: Time course of left ventricular volumes in severe congestive heart failure patients treated by optimized AV sequential left ventricular pacing alone. A 3 dimensional echocardiographic study. Am Heart J 2006;151:115-23
218. Mangiavacchi M, Gasparini M, Faletra F, et al.: Cliical predictors of marked improvement in left ventricular performance alter cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Am Heart J 2006;151:477.e1-477.e6.
219. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al: Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodinamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026-33.
220. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, Sack S, Vogt J, Misier AR, Bocker D, Block M, Kirkels JH, Kramer A, Huvelle E; Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II Study Group; Guidant Heart Failure Research Group. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2003;42:2109-16
221. Abraham WT.: Cardiac Resynchronization therapy: a review of clinical trials and critera for identifying the appropriate patient. Rev Cardiovasc med 2002;4(suppl 2):S30-S37
222. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873-80
223. Abraham WT, Fisher WG, Smith LA, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, et al. MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
224. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K.. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: The MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94
225. Thackray S, Coletta A, Jones P, Dunn A, Clark AL, Cleland JGF : Clinical trials update: Highlights of the Scientific sessions of Heart Failure 2001, a meeting of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Failure 2001;3:491-94
226. Meetting American College of Cardiology. ACC news. March 2003. Internet www.Theheart.org 227. FDA approves Gudant’s Contak CD/Easytrak for treatment of heart failure. 03 May 2002. www.theheart.org 228. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG,
Devries DW, Feldman AM; for the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillatio in heart failure (COMPANION) Investigators. N Engl J of Med 2004;350:2140-50
229. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Klein W, Tavazzi L; CARE-HF study Steering Committee and Investigators. The CARE-HF study (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study): rationale, design and end-points. Eur J Heart Fail 2001;3:481-9
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
520
230. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L, for the Cardiac Resynchronixation-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. N Engl J Med 2005;352:1539-49
231. Nelson GS, Curry CW, Wyman BT, et al: Predictors of systilic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular conduction delay. Circulation 2000;101:2703-09
232. Ukkonen H, Beanlands RS, Burwash IG, de Kemp RA, Nahmias C, Fallen E, Hill MR, Tang AS. Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism. Circulation 2003;107:28-31
233. Saxon LA.: The MIRACLE trial: an electrophysiologist's perspective. J Card Fail 2002;8:202-3 234. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Fisher WG,
Ellestad M, Messenger J, Kruger K, Hilpisch KE, Hill MR; Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Study Group.: Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003;107:1985-90
235. Daubert JC, Leclercq C.: Cardiac resynchronization therapy in heart failure: current status. Heart Fail Rev 2006;11:147-154
236. Aranda JM, Woo GW, Schofield RS et al.: Management of heart failure after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2193-98
237. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong SL, Zhang Y, Sanderson JE.: Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73
238. Asakura M, Kitakaze M, Takashima S, Liao Y, Ishikura F, Yoshinaka T, Ohmoto H, Node K, Yoshino K, Ishiguro H, Asanuma H, Sanada S, Matsumura Y, Takeda H, Beppu S, Tada M, Hori M, Higashiyama S.: Cardiac hypertrophy is inhibited by antagonism of ADAM12 processing of HB-EGF: metalloproteinase inhibitors as a new therapy. Nat Med. 2002;8:35-40.
239. Roenicke V, Leclair S, Hoffmann A, Becker M, Szado T, Kirsch T, Stoss O, Navé BT, Henked T,: Emerging therapeutic targets in chronic heart failure: Part II, Expert Opin. Ther. Targets 2003;7:49-59
240. Liao JK : Shedding growth factors in cardiac hypertrophy 241. Isner JM. Myocardial gene therapy. Nature 2002;415:234-39 242. Hasenfuss G.: Calcium pump overexpression and myocardial function. Implications for gene therapy of myocardial
failure. Circ Res. 1998;83:966-8. 243. Huq F, del Monte F, Hajjar RJ.: Modulating signaling pathways in hypertrophy and heart failure by gene transfer. J
Cardiac Failure 2002;8(suppl 6):S389-99 244. del Monte F, Williams E, Lebeche D, Schmidt U, Rosenzweig A, Gwathmey JK, Lewandoski ED, Hajjar RJ.:
Improvement in survival and cardiac metabolism after gene transfer of sarcoplasmic reticulum Ca2+-ATPase in a rat model pf heart failure. Circulation 2001;104:1424-29
245. Akhter SA, Skaer CA, Kypson AP, McDonald PH, Peppel KC, Glower DD, Lefkowitz RJ, Koch WJ : Restoration of beta-adrenergic signaling in failing cardiac ventricular myocytes via adenoviral-mediated gene transfer. Proc Natl Acad Sci 1997;94:12100-5
246. Akhter SA, Eckhart AD, Rockman HA, Shotwell K, Lefkowitz RJ, Koch WJ : In vivo inhibition of elevated myocardial beta-adrenergic receptor kinase activity in hybrid transgenic mice restores normal beta-adrenergic signaling and function. Circulation 1999;100:648-53
247. Shah AS, White DC, Emani S, Kypson AP , Lilly RE, Wilson K, Glover DD, Lefkowitz RJ, Koch WJ : In vivo gene delivery of a β-adrenergic receptor kinase inhibitor to the failing heart reverses cardiac dysfunction. Circulation 2001;103:1311-16
248. Hammond HK : The importance of adenylcyclase content in cardiac adrenergic responsiveness. J Card Failure 1998;4(suppl 2):30(abstract).
249. Gao M; Ping P; Post S; Insel PA; Tang R; Hammond HK.: Increased expression of adenylylcyclase type VI proportionately increases beta-adrenergic receptor-stimulated production of cAMP in neonatal rat cardiac myocytes. Proc Natl Acad Sci 1998;95:1038-43
250. Rosenstrauch D, Poblajen G, Zidar N, Gregoric ID.: Stem cells therapy for ischemic heart failure, Tex Heart Inst 2005;32:339-47
251. Strauer BE, Kornowski R. Stem cell Therapy in perspective. Circulation 2003;107:929-34
252. Leontiadis E, Manginas A, Cokkinos DV.: Cardiac repair – fact or fancy?. Heart Fail Rev 2006;11:155-170 253. Mitropoulos FA, Elefteriades JA.: Myocardial revascularization as a therapeutic strategy in the patients with advanced
ventricular dysfunction. Heart Fail Rev 2001;6:163-75 254. Dor V. The endoventricular circular patch plasty (“Dor Procedure”) in ischemic akinetic dilated ventricles. Heart Fail
Rev 2001;6:187-93 255. Abe T, Fukada J, Morishita K.: The Batista procedure: fact, fiction and its role in the management of heart failure. Heart
Fail Rev 2001;195-99 256. McConnell PI, Michler RE.: Surgical ventricular restoration and other surgical approaches to heart failure. Curr Heart
Fail Rep 2004;1:21-29 257. Mancini D, Burkhoff D.: Mechanical device-based methods of managing and treating heart failure. Circulation
2005;112:438-44 258. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley AW, Siler W, Dor V, Di Donato M, Menicanti L, Almeida de Oliveira S,
Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W, McCarthy PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA; RESTORE group.: Surgical ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1439-45
259. Walsh RG.: Design and features of the Acorn CorCap (TM) cardiac support device: The concept of passive mechanical diastolic support. Heart Fail Rev 2005;10:101-07
260. Andersson B, Caidahl K, di Lenarda A, Warren SE, Goss F, Waldenstrom A, Persson S, Wallentin I, Hjalmarson A, Waagstein F: Changes in early and late diastolic filling patterns induced by long-term adrenergic beta-blockade in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1996;94:673-82
261. Naqvi TZ. : Diastolic function assessment incorporating new techniques in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc Med. 2003;4:81-99.
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 19: Manejo de la IC Actualización 2do. semestre 2006
521
262. Eichhorn EJ, Willard JE, Alvarez L : Are contraction and relaxation coupled in patients with and without congestive heart failure. Circulation 1992;85:2132-39
263. Ishizaka S, Asanoi H, Wada O, Kameyama T, Inoue H : Loading sequence plays an important role in enhanced load sensitivity of left ventricular relaxation in conscious dogs with tachycardia-induced cardiomyopathy. Circulation 1995;92:3560-67
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