manejo del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ... · 5 d 2.7-5 mg/dl 8.4-10 mg/dl 2 -9...
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Estadio Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH
3 2.7-4.6 mg/dL 8,4-9,5 mg/dL < 65 pg/ml
4-5 2.7-4.6 mg/dL 8,4-9,5 mg/dL 65-110 pg/ml
5 D 2.7-5 mg/dL 8.4-10 mg/dL 2 -9 veces Valor Mx N
130-585 pg/ml (electroquimio)
Cax P No es aconsejable
Objetivos terapéuticos en relación a parámetros del metabolismo mineral
Niveles de 25 (OH)D > 30 ng/ml
En todos los estadios
Deberia instrumentarse las medidas necesarias para que los pacientes en diálisis (HD-DP) mantengan niveles adecuados de 25 (OH). Se sugiere su dosaje a comienzos del invierno, y de esta manera lograr una sustitución mas controlada
Manejo de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la ERC
OBJETIVO Minimizar las complicaciones Oseas
Fundamental
Mantener niveles séricos de Ca y P lo mas cercano a la normalidad y PTH en los valores apropiados al estadio de ERC
Prevenir
Hiperplasia GPT
Calcificaciones extraesquéticas
Enfermedad cardiovascular
Adaptado de Wesseling-Perry K, Salusky I Pediatr Nephrol 2013 ,28::617-25
Cardiovasculares
Dieta
Diálisis
Quelantes de P
Vitamina D nativa
dosis de Ca
dosis de vit. D
activa
Análogos de la
vitamina D
Calcimiméticos
↑P
PTH
↑Calcio
Insuficiencia/ deficiencia de
vitamina D
Adaptado de Bover y col. Nefrología Suppl 2005
Evitar niveles de PTH
Bajo Recambio Óseo Alto Remodelado Óseo
Rango aconsejable para mantener niveles de PTH en diálisis
Por encima de 9 veces el
valor Mx de dicho ensayo
Por debajo de 2 veces el valor
Mx normal del ensayo de PTH utilizado
OBJETIVO
PTH pg/ml 2 a 9 veces el valor Mx normal 130 – 585 pg/ml (electroquimio)
Calcificaciones vasculares Enfermedad cardiovascular Mortalidad
Ambos valores representan los extremos de rangos de riesgo
4.2.3 En CKD 5D, sugerimos
3.1.4 En CKD 5D, sugerimos
Las decisiones terapéuticas seran efectuadas dependiendo
de las Tendencias y no en relación a los valores de un examen,
debiendo tener que tomar en cuenta TODAS las evaluaciones
de las alteraciones del MOM (1C)
Tratamiento de niveles anormales de PTH en el paciente en diálisis
Basal 3 meses 6 meses
PTH pg/ml 878 578 350
Basal 3 meses 6 meses
PTH pg/ml 70 187 350
Calcemia Fosfatemia FAL
Paciente A
Paciente B
Es importante ver la tendencia incremental en los niveles circulantes
de PTH para tomar decisiones terapéuticas
HPT severo Está asociado con morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC estadios 3-5D.
Pacientes con ERC estadio 5D
↑ RR de mortalidad con valores de PTH
que superaron el rango objetivo.
Evitar el ↑progresivo PTH
Una vez que se ha desarrollado el HPT severo es más resistente al tratamiento médico. Es más difícil disminuir los niveles de PTH debido a la marcada hiperplasia de la glándula paratiroidea.
Importante prevenir el desarrollo de HPT severo
Morbimortalidad en pacientes con hiperparatiroidismo secundario
OBJETIVO
PTH pg/ml 2 a 9 veces el valor MX normal 130 – 585 pg/ml
Que los cambios marcados en los niveles de PTH en cualquier dirección dentro de este rango den lugar al inicio o cambio en la terapia para evitar la progresión a niveles fuera de este rango
Tratamiento de niveles anormales de PTH en el paciente en diálisis
4.2.3 En CKD 5D, sugerimos
Se sugiere tratar valores crecientes de PTH
Incrementos entre 2 determinaciones especialmente valores crecientes
entre 300 y 500 pg/ml
¿ Por qué es importante conocer el ensayo de PTH utilizado?
Las decisiones terapéuticas dependen fuertemente de los niveles PTH
Importante variabilidad en las determinaciones de PTH, especialmente en los ensayos de 2da generación
Causas que favorecen las discrepancias entre los ensayos
Variabilidad inter-método
Moléculas circulantes de PTH
Falta de calibración de los ensayos de PTH contra un standard internacional
Ensayos de PTH que se utilizan en Argentina
En Argentina se comercializan métodos de Quimioluminiscencia, Electroquimioluminiscencia, IRMA ELISA.
El método Quimioluminiscencia mide aproximadamente 30% más , tanto a valores bajos como altos
Ensayos que contamos en nuestro país
Como se comparan esos ensayos con el IRMA PTH de
Nichols original
Importancia del ensayo de PTH
En pacientes con ERC E 5D la decisión de
Dado que los ensayos de PTH intacta no miden de la misma forma los fragmentos 7-84
se recomienda
Hacer el seguimiento siempre con el mismo ensayo
Manejo del Hiperparatiroidismo secundario
- Iniciar - Mantener - Interrumpir un tratamiento para PTH puede depender fuertemente del ensayo de PTH utilizado
DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de 800-1000 mg/dia ajustada a las necesidades proteicas. Para mejorar la adhesión del paciente es necesaria una orientación dietetica individualizada realizada por nutricionista
Quelantes Se recomienda el uso de acetato de Calcio por encima del Carbonato de Ca. La dosis total de Ca elemento provista por los quelantes no debe exceder 1,5 gr/dia, con un limite superior de tolerancia alimentaria incluyendo ingesta de 2 gr/dia
Considerando la relación entre calcificaciones y mortalidad cardiovascular de estos pacientes
La elección del quelante depende no solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi , la presencia de CV y los tratamientos que esta recibiendo el paciente
Biodisponibilidad/Absorción de P
Alimentos de origen animal
• derivados de la leche
• carnes y huevos
60% a 80%
Alimentos de origen vegetal
• leguminosas, cereales, oleaginosas
30%-40%
Aditivos alimentarios
• El P es el principal componente de la
mayoría de los aditivos y se encuentra
como sal inorgánica
>90%
Cupisti A Semin Nephrol 33:180-90 2013
Absorción
QUE PASA EN ARGENTINA??
RESOLUCION MERCOSUR SOBRE ADITIVOS
autoriza un gran número de aditivos a base de fósforo
CODIGO ALIMENTARIO ARGENTINO
DE LA CANAL Y ASOCIADOS SRL
RESOLUCIONES MERCOSUR SOBRE ADITIVOS
ADITIVOS, INGREDIENTES, COADYUVANTE DE ELABORACION, CONTAMINANTES, DEFINICION Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES REFERENTE A EMPLEO DE ADITIVOS
MERCOSUR - GMC - RES Nº 031/92 y GMC - RES N° 018/93
Incorporada por Resolución MSyAS N° 003 del 11.01.95
ADITIVO
1
Queso “Adler” triangulito450i, 450ii, 450iii, 450v, Polifosfato de
sodio y polifosfato de potasio
Queso “Sancor” triangulito Di y polifosfato de sodio
Queso untable “Tholem” Polifosfato de sodio
Queso untable "Tholem" Azul estilo Frances Polifosfato de sodio
Queso untable “Tholem Tentaciones" Champ. al vino bcofosfato trisodico
Queso untable “Finlandia” Difosfato de sodio
Queso untable “Port Salut light" Polifosfato de sodio, ortofosfato de sodio
Postre “Serenito” Tripolifosfato de sodio
Postre “Ser” Tentaciones Flan Tripolifosfato de sodio
Leche en polvo Molico Calcio Plus Pirofosfato férrico
Crema de leche "La Serenisima" Fosfato disodico
1.1
1.2
1.3
1.6
1.8
1.10
ALIMENTOS
LACTEOS Y DERIVADOS
1.7
1.9
1.4
1.5
1.11
Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P
Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011
2
Salchichón primavera Tripolifosfato de potasio
Paté "Bocatti" Polifosfato de sodio
Leberwurst Polifosfato de sodio
Paté de foie “Swift” Pirofosfato de sodio
Jamón del diablo “Swift” Pirofosfato de sodio
Picadillo de carne “Swift” Pirofosfato de sodio
3
Salchichas light con queso “Vieníssima” Polifosfato de sodio3.2 Salchichas “Vieníssima” Trifosfato de potasio3.3 Salchichas Ser Tripolifosfato de sodio
Patitas de pollo “Molinos” Tripolifosfato de sodio
Medallones de pollo “Granja del Sol” Tripolifosfato de sodio
Medallones de merluza “Granja del Sol” Tripolifosfato de sodio
Hamburguesas Difosfato de sodio
3.5
3.6
3.7
2.5
2.6
3.1
3.4
2.1
2.2
2.3
2.4
EMBUTIDOS Y DERIVADOS
CARNES Y DERIVADOS
Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P
Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011
4
Pan lactal integral “Bimbo” Difosfato de calcio
Galletitas rellenas “Trakinas” sabor vainilla 340
Galletitas rellenas “Trakinas” sabor chocolate 3404.3 Galletitas Pepitos Fosfato Monocalcico
Galletitas “Club Social” sabor queso 340
Galletitas “Ser Equilibrio” con salvado Fosfato monocalcico
Galletitas “Ser “de agua 450 vii
Tostadas “Bimbo” Light con fibra 3414.8 Alfajor Terrabusi Fosfato Monocalcico4.9 Budin Ser Fosfato Monocalcico
Tostadas “Ser Clásicas” Fosfato tricalcico
5
Cereales Nestlé "Fitness" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé Junior "Babicao" pirofosfato de hierro
Cereales Nestlé Junior "Babimiel" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé Junior "Trigo con dulce de leche" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé Junior "Miel con cacao"" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Nesquik" fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Trix" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Zucosos" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
5.2
5.3
5.4
5.5
4.7
4.10
5.6
5.7
5.8
4.2
5.1
CEREALES Y DERIVADOS
4.3
4.4
4.5
4.6
4.1
PAN Y GALLETITAS
Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P
Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011
5
Cereales Nestlé Junior "Miel con cacao"" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Nesquik" fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Trix" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Zucosos" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Basic 4" fosfato tricalcico
Cereales Nestlé "Clusters" fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Fiber One" fosfato tricalcico
Cereales Nestlé "Corn Flakes" fosfato tricalcico y fosfato trisodico
Cereales Nestlé "Gold" fosfato tricalcico
6
Bebida de Rehidratación “Gatorade” Fosfato monopotásico
Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas sabor naranja Pirofosfato Ferrico
Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas Manzana Pirofosfato Ferrico
Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas pomelo Pirofosfato Ferrico
Polvo para preparar jugo “Tang” sabor naranja Fosfato tricalcico
Polvo para preparar jugo “Carrefour”naranja Fosfato tricalcico
Polvo para preparar jugo “Clight” naranja dulce Fosfato monocalcico
Polvo para preparar “Dink-C” Light sabor naranja 341 iii
7
Crema no láctea para café “Coffee mate” Difosfato de potasio
Mezcla para preparar buñuelos de espinaca
“Mamá cocina”541, 341
5.5
CEREALES Y DERIVADOS
6.8
7.1
7.2
OTROS
5.13
6.1
6.7
BEBIDAS
5.10
5.11
5.12
5.6
5.7
5.8
5.9
6.5
6.6
6.2
6.3
6.4
Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P
Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011
Aditivos alimentarios a base de fósforo
Alfajor Terrabusi Galletitas Melba
Nesquik Pepitos
Salchichas Ser Salchichas Vienisima
Budin Ser
CUANTO APORTAN ???
NO ESTA CUANTIFICADO.........
Aditivos alimentarios a base de fósforo
Dieta en USA
1990 470 mg/día
2000 Hasta 1000 mg/día
COMIDAS CON ADITIVOS DE P
CONSUMO DIARIO DE FOSFORO
Calvo M. Nutrition 16 : 564-566, 2000
La sobrecarga de P favorece el desarrollo de HPTS y a su vez es un factor de riesgo cardiovascular porque el P puede promover directamente daño vascular favoreciendo el desarrollo de calcificaciones vasculares y además puede afectar la función endotelial
Por todas estas razones la hiperfosfatemia está relacionada con aumento de la morbilidad y mortalidad (global y cardiovascular) en la ERC. Mantener niveles de P dentro de la normalidad previene las alteraciones MOM-ERC Sin embargo cuando iniciar el tratamiento con un quelante de P y qué tipo de quelante, es un tema aún de debate
En la actualidad datos definitivos de estudios de intervención, prospectivos que hayan comparado la eficacia del tratamiento con quelantes de P vs ningún tratamiento quelante en pacientes con ERC estadios 3-4 son escasos
QUELANTES
En etapas tempranas de la ERC la hiperfosfatemia no es frecuente debido al
incremento en la excreción fraccional de P por el aumento de FGF 23 y PTH.
Por lo tanto en la ERC hay que tener en cuenta que probablemente los niveles
séricos de P no reflejan apropiadamente la retención de P, porque la retención de
P es inmediatamente contraregulada por FGF23 y PTH
Algunos datos sugieren que la retención de P puede ser perjudicial desde etapas
tempranas de ERC aún con niveles séricos que no superan el rango normal.
Probablemente valorar conjuntamente con el P sérico , la excreción fraccional y FGF23
pueda ayudar a tomar decisiones terapéuticas en el futuro
HOMEOSTASIS DEL P EN ETAPAS TEMPRANAS DE LA ERC
Toxicidad del P
Sobrecarga de P
Daño cardiovascular
calcificación vascular rigidez arterial disfunción endotelial HVI
Adaptado de Gonzalez-Parra E et al Cardiovascular Pathology Feb 2012
Efecto de la hiperfosfatemia en los pacientes
Niveles persistentemente bajos de PTH (por debajo de 2 veces el valor Mx normal del método)
Pacientes con calcificaciones vasculares o metastásicas
Presencia de calcifilaxis
Cuando la calcemia es >10 mg/dl
En qué pacientes se debe indicar quelantes no cálcicos ???
RECOMENDACIONES SAN Y KDIGO
Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:
una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D
Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009
Colecalciferol
100000 UI/mes
HPT leve - tiempo en
HD 65 74 meses
107 pacientes
Edad 66 15 años
∗∗P < 0.001 con basal †P < 0.05 con valor previo. 25(OH)D3
91% de
ptes niveles
adecuados
Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009
Colecalciferol
100000 UI/mes
HPT leve – tiempo
diálisis x: 3x6 hs
107 pacientes
Edad 66 15 años
∗∗P < 0.001 con basal †P < 0.05 con valor previo.
1,25(OH)2D3
Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:
una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D
Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009
PTH >300 pg/ml % de pacientes
M0 M15
56 25
21
FAIO > 30 g/L % de pacientes
9 7.5
FAIO < 10 g/L % de pacientes
p=0.02 p<0.001
M0 M15 M0 M15
9
p NS
Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:
una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D
Tratamiento del HPT 2° en HD: comparación calcitriol vs paricalcitol
Mittman N et al Kidney Int 2010; 78 (Suppl 117): S33–S36
100 ptes en HD fueron tratados sucesivamente con calcitriol (1 año) y posteriormente con paricalcitol Dosis relación 1:3
Riesgo de
deficiencia o
exceso (%)
Rigidez
arterial
Calcificación vascular
Citoquinas proinflamatorias
Metaloproteinasas
Factores protectores de células endoteliales
Hiperfosfatemia
Hipercalcemia
Metaloproteinasas
Calcificación vascular
Rigidez arterial
Hipertrofia ventricular
izquierda
Aumento de la dosis de vitamina D
Estrecho margen terapéutico de vit D
Consecuencias deletéreas de deficiencia o exceso de vitamina D activa
Zittermann A y col. Curr Opin Lipidol 2007; 18:41-46
Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S1–S130
Tratamiento de niveles anormales de PTHi
Recomendamos que en pacientes con hipercalcemia
Calcitriol u otro análogo de la vitamina D deben ser reducidos o suspendidos
Sugerimos que en pacientes con hiperfosfatemia
Sugerimos reducir o suspender el calcitriol, análogos de vitamina D y/o calcimiméticos,
Calcitriol u otro análogo de la vitamina D deben ser reducidos o suspendidos
Si los niveles de PTHi disminuyen por debajo de dos veces el límite superior normal del ensayo
COMPUESTOS CALCIMIMETICOS
Aumentan la actividad de CaSR
Disminuyen la secreción de PTH en minutos
Bajan los niveles de PTH en varias horas
Mecanismo de acción de cinacalcet
Goodman WG et al. Adv Renal Replace Therapy 2002;9:2000–8.
Nemeth EF et al. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:4040–5.
Ca2+ sérico Ca2+ sérico Ca2+ sérico
+ cinacalcet
El lugar de unión al CaR de cinacalcet es distinta al del calcio (agonista alostérico)
Aumenta la sensibilidad del CaSR a la activación por el calcio extracelular
Cinacalcet potencia la inhibición de la liberación de PTH por el calcio, disminuyendo las
concentraciones séricas de PTH
La disminución de las concentraciones de PTH se acompaña de una reducción del calcio
sérico y el fósforo
Calcimiméticos son capaces de regular (+) el Ca SR
MIzobuchI M et al JASN 15: 2579–2587, 2004
Interacción y Cooperación entre CaSR y VDR
Calcimiméticos también pueden regular (+) el VDR
Mendoza F et al Am J Physiol Renal Physiol 296: F605–F613, 2009.
NFX 8 w
n=9 HD patients
0
200
400
600
800
1000
1200
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
I Ca (mM)
I- P
TH
(pg m
L)
Valle C et al. JASN 19: 2430–2436, 2008.
Calcimiméticos desplazan la curva Ca-PTH y el set point del calcio hacia la izquierda
Los calcimiméticos aumentan la sensibilidad de la célula PT al calcio
Pre CM
Post CM
Cinacalcet en HPTS en ERC en diálisis
Tiene un rápido comienzo de acción después de su administración oral
Los niveles plasmáticos de PTH comienzan a disminuir dentro de los 30-60 minutos
La reducción de PTH es dosis dependiente (a > dosis > reducción PTH) Mx efecto ≈ 2-6 hs después de la dosis
% C
amb
io c
on
c. iP
TH
0 4 8 12 16 20 24
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
Horas post-dosis
n = 12 n = 6 n = 6 n = 6 n = 6
Placebo 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg
Media ± DE
Pacientes en HD con HPTS tratados con terapia estándar
• 40 pacientes cinacalcet HCl vs 12 Placebo
• 5, 10, 25, 50, 75 y 100 mg cinacalcet HCl
Coburn J, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11:573a. Abstract 3027
Acción dosis dependiente
Las ingestión de cinacalcet con alimentos ( comparado
con el ayuno) incrementa la biodisponibilidad del
cinacalcet hasta en un 50-80% independiente de la
ingesta grasa
La vida media plasmática es bifásica:6 horas la primera
fase y 30-40 hrs la segunda
Farmacocinética de cinacalcet
Los niveles de PTH se han de evaluar al menos 12 hs
después de la ingestión del fármaco
60 mg
90 mg
120 mg
180 mg
30 mg Cin
acalc
et
Titulación de dosis 12-16 semanas
MODO DE ADMINISTRACION
La dosis inicial recomendada para adultos es de 30 mg una vez al día, que deberá ajustarse cada 4 semanas no superando la dosis máxima de 180 mg una vez al día
En caso de necesidad de usar dosis menores o dosis intermedias se consiguen con la administración de dosis diferentes (p. ej, 60 mg-30 mg en días alternos corresponderían a una dosificación de 45 mg/día)
2 - 4 semanas
Mantener dosis de cinacalcet y • Agregar quelantes cálcicos del P • Agregar dosis bajas de Vitamina D activa
Si con éstas medidas persiste la hipocalcemia reducir la dosis o discontinuar la administración de cinacalcet
Con cada ajuste de dosis debe determinarse el calcio sérico semanal o quincenalmente En caso de producirse hipocalcemia (cifras inferiores a 7,5 mg/dl), se aconseja
Seguimiento durante período de titulación de Cinacalcet
CONTRAINDICACIONES CINACALCET
Cinacalcet no debe utilizarse en pacientes con niveles de PTH debajo del rango objetivo
Su uso puede asociarse con el desarrollo de EOA con valores de iPTH < 100 pg/mL
No debe iniciarse el tratamiento con cinacalcet en pacientes con una concentración de calcio sérica por debajo del límite inferior del rango de normalidad (< 8,4 mg/dl) Por debajo de este valor puede mantenerse el tratamiento si la situación clínica lo permite
Náuseas y vómitos relacionado con las dosis
Niveles de Ca descienden frecuentemente
Reducción promedio de 0,5-1 mg/dl
Hipocalcemia sintomática infrecuente
Se maneja modificando las dosis de quelantes de fósforo con calcio,
agregando calcitriol /análogos de la vitamian D o ambos
Los efectos gastrointestinales entre los pacientes tratados con cinacalcet son en general leves a moderados en severidad y de duración limitada
Eventos adversos con cinacalcet
Med
ian
iPT
H (
pg
/mL
)
0
100
200
300
400
500
600
700
B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10
B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10
Med
ian
Ca
x P
(m
g2 /
dL
2 )
40
45
50
55
60
65
B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10
Med
ian
ser
um
cal
ciu
m (
mg
/dL
)
8.2
8.4
8.8
9.0
9.2
9.6
9.8
10.2
8.6
9.4
10.0
B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10 4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2 6.4
Med
ian
ser
um
ph
osp
ho
rus
(mg
/dL
)
PTHi Calcio sérico
CaxP P sérico
n=471 n=663
n=366 n=473
n=471 n=663
n=368 n=471
n=410 n=547
n=412 n=555
n=363 n=466
n=471 n=662
n=363 n=466
n= 471 n= 663
n=408 n=545
n=409 n=547
Semana
Semana
Semana
Semana
Cinacalcet Control Cinacalcet Control
Cinacalcet Control Cinacalcet Control
Moe SM y col. Kidney Int 2005;67:760–771
Cinacalcet: alcanza los niveles objetivo para el metabolismo mineral
1136 sujetos en diálisis 182 centros en USA, Europa y Australia
Objetivo del tratamiento 150–300 pg/ml
Objetivo del tratamiento 3,5 – 5,5 mg/dl Objetivo del tratamiento < 55 mg2/dl2
Objetivo del tratamiento 8,4 – 9,5 mg/dl
Proporción de pacientes con 30% reducción en iPTH
Block G et al. N Eng J Med 2004;350;15:1516-25.
Duración del tratamiento: 26 semanas
Estudio europeo observacional multicéntrico
Ptes 1865- Media de edad 58 años
La mediana del cambio de porcentaje desde el inicio al mes 12
n=275
n=435
n=606
n=328
n=483
n=660
300 to 499 pg/mL
500 to 800 pg/mL
>800 pg/mL
Ureña P et al, NDT,2009;24:2852-9.
* * *
Cinacalcet permitió alcanzar los valores objetivo para el metabolismo óseo y mineral- Estudio ECHO
42 centros -173 ptes con HPTS leve y moderado recibieron aleatoriamente cinacalcet con bajas dosis de paricalcitol o doxercalciferol (2μg o 1 μg, respectivamente, 3/ sem) (cinacalcet – D, 87 ptes) o dosis crecientes de paricalcitol o doxercalciferol (Flex-D, 86ptes)
Compara eficacia y seguridad de Cinacalcet y dosis bajas de análogos de vitamina D vs análogos vitamina D en pacientes en diálisis con HPTS - Estudio ACHIEVE
Dosis inicial de cinacalcet 30 mg/día y se ↑ c/4 sem Las dosis de vit D y cinacalcet se manejaron en relación a los niveles de Ca y PTH
6 semanas selección (3 sem de washout)
Fishbane S et al Clin J Am Soc Nephrol 3: 1718–1725, 2008
16 semanas de titulación (ajuste dosis c/ 4 sem)
11 semanas de fase valoración eficacia
Duración 33 semanas
Dosis inicial Flex D: 2mcg o 1 mcg/PD, aumentaban de acuerdo a resp y Ca y P
Grupo Flex-D 13.9 ±10.4 μg/sem // Grupo cinacalcet –D 6.8 ± 5.3 μg/sem
Dosis media de paricalcitol durante la fase de valoración eficacia
Dosis media de cinacalcet durante la fase de valoración eficacia 68.5 ± 41.1 mg/d
Reducian dosis de vit D
si P > 5.5mg/ml
Fishbane S et al Clin J Am Soc Nephrol 3: 1718–1725, 2008
Cinacalcet y dosis bajas de análogos vit D fueron efectivas en ↓ PTH en ptes con HPTS
en HD y mantuvieron niveles aceptables de Ca y P
*P <0.001
Interrogantes
Es por acción de cinacalcet?? Por menor dosis recibida de análogos vit D Mejor control de HPT del Ca Otros mecanismos??
Efectos de Cinacalcet y Dosis bajas de Vit D sobre los niveles de FGF23 en ERC
Wetmore J et al Clin J Am Soc Nephrol 5: 110–116, 2010
Valoraron los niveles de FGF23 en 91 pacientes del estudio ACHIEV E
El tratamiento con cinacalcet disminuye los niveles de FGF23 en pacientes en hemodiálisis con HPTS
Koizumi M et al N DiT ,2012, 27: 784–790
Las reducciones en FGF23 se asociaron con en el Ca y P durante el tratamiento
pero no con de los niveles de PTH
55 ptes que completaron 52 semanas de tratamiento con cinacalcet
CONCLUSIONES
El es el principal regulador de la secreción , síntesis de PTH y proliferación células paratiroideas
CaSR
CINACALCET
• secreción y síntesis de PTH. El mecanismo de acción es diferente a la vitamina D, por lo cual se pueden prescribir concomitantemente
• expresión del CaSR y VDR
• proliferación celular y atenúa la progresión de la hiperplasia PT
• los niveles séricos de PTH junto con una reducción del Ca y P séricos
• Con dosis bajas de vitamina D activa atenúa la progresión de la calcificación vascular/valvular en los pacientes en diálisis
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