Manejo del hiperparatiroidismo

secundario en pacientes con ERC 5D

Elisa del Valle

Consideraciones diagnósticas HPTS

Calcimiméticos

Tratamiento del HPTS

Vitamina D

Manejo del P y Ca

Estadio Objetivo P Objetivo Ca Objetivo iPTH

3 2.7-4.6 mg/dL 8,4-9,5 mg/dL < 65 pg/ml

4-5 2.7-4.6 mg/dL 8,4-9,5 mg/dL 65-110 pg/ml

5 D 2.7-5 mg/dL 8.4-10 mg/dL 2 -9 veces Valor Mx N

130-585 pg/ml (electroquimio)

Cax P No es aconsejable

Objetivos terapéuticos en relación a parámetros del metabolismo mineral

Niveles de 25 (OH)D > 30 ng/ml

En todos los estadios

Deberia instrumentarse las medidas necesarias para que los pacientes en diálisis (HD-DP) mantengan niveles adecuados de 25 (OH). Se sugiere su dosaje a comienzos del invierno, y de esta manera lograr una sustitución mas controlada

Manejo de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la ERC

OBJETIVO Minimizar las complicaciones Oseas

Fundamental

Mantener niveles séricos de Ca y P lo mas cercano a la normalidad y PTH en los valores apropiados al estadio de ERC

Prevenir

Hiperplasia GPT

Calcificaciones extraesquéticas

Enfermedad cardiovascular

Adaptado de Wesseling-Perry K, Salusky I Pediatr Nephrol 2013 ,28::617-25

Cardiovasculares

Dieta

Diálisis

Quelantes de P

Vitamina D nativa

dosis de Ca

dosis de vit. D

activa

Análogos de la

vitamina D

Calcimiméticos

↑P

PTH

↑Calcio

Insuficiencia/ deficiencia de

vitamina D

Adaptado de Bover y col. Nefrología Suppl 2005

Evitar niveles de PTH

Bajo Recambio Óseo Alto Remodelado Óseo

Rango aconsejable para mantener niveles de PTH en diálisis

Por encima de 9 veces el

valor Mx de dicho ensayo

Por debajo de 2 veces el valor

Mx normal del ensayo de PTH utilizado

OBJETIVO

PTH pg/ml 2 a 9 veces el valor Mx normal 130 – 585 pg/ml (electroquimio)

Calcificaciones vasculares Enfermedad cardiovascular Mortalidad

Ambos valores representan los extremos de rangos de riesgo

4.2.3 En CKD 5D, sugerimos

3.1.4 En CKD 5D, sugerimos

Las decisiones terapéuticas seran efectuadas dependiendo

de las Tendencias y no en relación a los valores de un examen,

debiendo tener que tomar en cuenta TODAS las evaluaciones

de las alteraciones del MOM (1C)

Tratamiento de niveles anormales de PTH en el paciente en diálisis

Basal 3 meses 6 meses

PTH pg/ml 878 578 350

Basal 3 meses 6 meses

PTH pg/ml 70 187 350

Calcemia Fosfatemia FAL

Paciente A

Paciente B

Es importante ver la tendencia incremental en los niveles circulantes

de PTH para tomar decisiones terapéuticas

HPT severo Está asociado con morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC estadios 3-5D.

Pacientes con ERC estadio 5D

↑ RR de mortalidad con valores de PTH

que superaron el rango objetivo.

Evitar el ↑progresivo PTH

Una vez que se ha desarrollado el HPT severo es más resistente al tratamiento médico. Es más difícil disminuir los niveles de PTH debido a la marcada hiperplasia de la glándula paratiroidea.

Importante prevenir el desarrollo de HPT severo

Morbimortalidad en pacientes con hiperparatiroidismo secundario

OBJETIVO

PTH pg/ml 2 a 9 veces el valor MX normal 130 – 585 pg/ml

Que los cambios marcados en los niveles de PTH en cualquier dirección dentro de este rango den lugar al inicio o cambio en la terapia para evitar la progresión a niveles fuera de este rango

Tratamiento de niveles anormales de PTH en el paciente en diálisis

4.2.3 En CKD 5D, sugerimos

Se sugiere tratar valores crecientes de PTH

Incrementos entre 2 determinaciones especialmente valores crecientes

entre 300 y 500 pg/ml

¿ Por qué es importante conocer el ensayo de PTH utilizado?

Las decisiones terapéuticas dependen fuertemente de los niveles PTH

Importante variabilidad en las determinaciones de PTH, especialmente en los ensayos de 2da generación

Causas que favorecen las discrepancias entre los ensayos

Variabilidad inter-método

Moléculas circulantes de PTH

Falta de calibración de los ensayos de PTH contra un standard internacional

Ensayos de PTH que se utilizan en Argentina

En Argentina se comercializan métodos de Quimioluminiscencia, Electroquimioluminiscencia, IRMA ELISA.

El método Quimioluminiscencia mide aproximadamente 30% más , tanto a valores bajos como altos

Ensayos que contamos en nuestro país

Como se comparan esos ensayos con el IRMA PTH de

Nichols original

Importancia del ensayo de PTH

En pacientes con ERC E 5D la decisión de

Dado que los ensayos de PTH intacta no miden de la misma forma los fragmentos 7-84

se recomienda

Hacer el seguimiento siempre con el mismo ensayo

Manejo del Hiperparatiroidismo secundario

- Iniciar - Mantener - Interrumpir un tratamiento para PTH puede depender fuertemente del ensayo de PTH utilizado

Consideraciones diagnósticas HPTS

Calcimiméticos

Tratamiento del HPTS

Vitamina D

Manejo del P y Ca

DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de 800-1000 mg/dia ajustada a las necesidades proteicas. Para mejorar la adhesión del paciente es necesaria una orientación dietetica individualizada realizada por nutricionista

Quelantes Se recomienda el uso de acetato de Calcio por encima del Carbonato de Ca. La dosis total de Ca elemento provista por los quelantes no debe exceder 1,5 gr/dia, con un limite superior de tolerancia alimentaria incluyendo ingesta de 2 gr/dia

Considerando la relación entre calcificaciones y mortalidad cardiovascular de estos pacientes

La elección del quelante depende no solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi , la presencia de CV y los tratamientos que esta recibiendo el paciente

Biodisponibilidad/Absorción de P

Alimentos de origen animal

• derivados de la leche

• carnes y huevos

60% a 80%

Alimentos de origen vegetal

• leguminosas, cereales, oleaginosas

30%-40%

Aditivos alimentarios

• El P es el principal componente de la

mayoría de los aditivos y se encuentra

como sal inorgánica

>90%

Cupisti A Semin Nephrol 33:180-90 2013

Absorción

QUE PASA EN ARGENTINA??

RESOLUCION MERCOSUR SOBRE ADITIVOS

autoriza un gran número de aditivos a base de fósforo

CODIGO ALIMENTARIO ARGENTINO

DE LA CANAL Y ASOCIADOS SRL

RESOLUCIONES MERCOSUR SOBRE ADITIVOS

ADITIVOS, INGREDIENTES, COADYUVANTE DE ELABORACION, CONTAMINANTES, DEFINICION Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES REFERENTE A EMPLEO DE ADITIVOS

MERCOSUR - GMC - RES Nº 031/92 y GMC - RES N° 018/93

Incorporada por Resolución MSyAS N° 003 del 11.01.95

ADITIVO

1

Queso “Adler” triangulito450i, 450ii, 450iii, 450v, Polifosfato de

sodio y polifosfato de potasio

Queso “Sancor” triangulito Di y polifosfato de sodio

Queso untable “Tholem” Polifosfato de sodio

Queso untable "Tholem" Azul estilo Frances Polifosfato de sodio

Queso untable “Tholem Tentaciones" Champ. al vino bcofosfato trisodico

Queso untable “Finlandia” Difosfato de sodio

Queso untable “Port Salut light" Polifosfato de sodio, ortofosfato de sodio

Postre “Serenito” Tripolifosfato de sodio

Postre “Ser” Tentaciones Flan Tripolifosfato de sodio

Leche en polvo Molico Calcio Plus Pirofosfato férrico

Crema de leche "La Serenisima" Fosfato disodico

1.1

1.2

1.3

1.6

1.8

1.10

ALIMENTOS

LACTEOS Y DERIVADOS

1.7

1.9

1.4

1.5

1.11

Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P

Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011

2

Salchichón primavera Tripolifosfato de potasio

Paté "Bocatti" Polifosfato de sodio

Leberwurst Polifosfato de sodio

Paté de foie “Swift” Pirofosfato de sodio

Jamón del diablo “Swift” Pirofosfato de sodio

Picadillo de carne “Swift” Pirofosfato de sodio

3

Salchichas light con queso “Vieníssima” Polifosfato de sodio3.2 Salchichas “Vieníssima” Trifosfato de potasio3.3 Salchichas Ser Tripolifosfato de sodio

Patitas de pollo “Molinos” Tripolifosfato de sodio

Medallones de pollo “Granja del Sol” Tripolifosfato de sodio

Medallones de merluza “Granja del Sol” Tripolifosfato de sodio

Hamburguesas Difosfato de sodio

3.5

3.6

3.7

2.5

2.6

3.1

3.4

2.1

2.2

2.3

2.4

EMBUTIDOS Y DERIVADOS

CARNES Y DERIVADOS

Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P

Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011

4

Pan lactal integral “Bimbo” Difosfato de calcio

Galletitas rellenas “Trakinas” sabor vainilla 340

Galletitas rellenas “Trakinas” sabor chocolate 3404.3 Galletitas Pepitos Fosfato Monocalcico

Galletitas “Club Social” sabor queso 340

Galletitas “Ser Equilibrio” con salvado Fosfato monocalcico

Galletitas “Ser “de agua 450 vii

Tostadas “Bimbo” Light con fibra 3414.8 Alfajor Terrabusi Fosfato Monocalcico4.9 Budin Ser Fosfato Monocalcico

Tostadas “Ser Clásicas” Fosfato tricalcico

5

Cereales Nestlé "Fitness" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé Junior "Babicao" pirofosfato de hierro

Cereales Nestlé Junior "Babimiel" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé Junior "Trigo con dulce de leche" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé Junior "Miel con cacao"" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Nesquik" fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Trix" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Zucosos" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

5.2

5.3

5.4

5.5

4.7

4.10

5.6

5.7

5.8

4.2

5.1

CEREALES Y DERIVADOS

4.3

4.4

4.5

4.6

4.1

PAN Y GALLETITAS

Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P

Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011

5

Cereales Nestlé Junior "Miel con cacao"" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Nesquik" fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Trix" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Zucosos" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Basic 4" fosfato tricalcico

Cereales Nestlé "Clusters" fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Fiber One" fosfato tricalcico

Cereales Nestlé "Corn Flakes" fosfato tricalcico y fosfato trisodico

Cereales Nestlé "Gold" fosfato tricalcico

6

Bebida de Rehidratación “Gatorade” Fosfato monopotásico

Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas sabor naranja Pirofosfato Ferrico

Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas Manzana Pirofosfato Ferrico

Agua "Villa del Sur" Levite, sin gas pomelo Pirofosfato Ferrico

Polvo para preparar jugo “Tang” sabor naranja Fosfato tricalcico

Polvo para preparar jugo “Carrefour”naranja Fosfato tricalcico

Polvo para preparar jugo “Clight” naranja dulce Fosfato monocalcico

Polvo para preparar “Dink-C” Light sabor naranja 341 iii

7

Crema no láctea para café “Coffee mate” Difosfato de potasio

Mezcla para preparar buñuelos de espinaca

“Mamá cocina”541, 341

5.5

CEREALES Y DERIVADOS

6.8

7.1

7.2

OTROS

5.13

6.1

6.7

BEBIDAS

5.10

5.11

5.12

5.6

5.7

5.8

5.9

6.5

6.6

6.2

6.3

6.4

Listado de alimentos que contienen aditivos a base de P

Piccagli M, Pires L, Aparicio B. 2011

Aditivos alimentarios a base de fósforo

Alfajor Terrabusi Galletitas Melba

Nesquik Pepitos

Salchichas Ser Salchichas Vienisima

Budin Ser

CUANTO APORTAN ???

NO ESTA CUANTIFICADO.........

Aditivos alimentarios a base de fósforo

Dieta en USA

1990 470 mg/día

2000 Hasta 1000 mg/día

COMIDAS CON ADITIVOS DE P

CONSUMO DIARIO DE FOSFORO

Calvo M. Nutrition 16 : 564-566, 2000

La sobrecarga de P favorece el desarrollo de HPTS y a su vez es un factor de riesgo cardiovascular porque el P puede promover directamente daño vascular favoreciendo el desarrollo de calcificaciones vasculares y además puede afectar la función endotelial

Por todas estas razones la hiperfosfatemia está relacionada con aumento de la morbilidad y mortalidad (global y cardiovascular) en la ERC. Mantener niveles de P dentro de la normalidad previene las alteraciones MOM-ERC Sin embargo cuando iniciar el tratamiento con un quelante de P y qué tipo de quelante, es un tema aún de debate

En la actualidad datos definitivos de estudios de intervención, prospectivos que hayan comparado la eficacia del tratamiento con quelantes de P vs ningún tratamiento quelante en pacientes con ERC estadios 3-4 son escasos

QUELANTES

En etapas tempranas de la ERC la hiperfosfatemia no es frecuente debido al

incremento en la excreción fraccional de P por el aumento de FGF 23 y PTH.

Por lo tanto en la ERC hay que tener en cuenta que probablemente los niveles

séricos de P no reflejan apropiadamente la retención de P, porque la retención de

P es inmediatamente contraregulada por FGF23 y PTH

Algunos datos sugieren que la retención de P puede ser perjudicial desde etapas

tempranas de ERC aún con niveles séricos que no superan el rango normal.

Probablemente valorar conjuntamente con el P sérico , la excreción fraccional y FGF23

pueda ayudar a tomar decisiones terapéuticas en el futuro

HOMEOSTASIS DEL P EN ETAPAS TEMPRANAS DE LA ERC

Toxicidad del P

Sobrecarga de P

Daño cardiovascular

calcificación vascular rigidez arterial disfunción endotelial HVI

Adaptado de Gonzalez-Parra E et al Cardiovascular Pathology Feb 2012

Efecto de la hiperfosfatemia en los pacientes

Niveles persistentemente bajos de PTH (por debajo de 2 veces el valor Mx normal del método)

Pacientes con calcificaciones vasculares o metastásicas

Presencia de calcifilaxis

Cuando la calcemia es >10 mg/dl

En qué pacientes se debe indicar quelantes no cálcicos ???

RECOMENDACIONES SAN Y KDIGO

Consideraciones diagnósticas HPTS

Calcimiméticos

Tratamiento del HPTS

Vitamina D

Manejo del P y Ca

Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:

una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D

Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009

Colecalciferol

100000 UI/mes

HPT leve - tiempo en

HD 65 74 meses

107 pacientes

Edad 66 15 años

∗∗P < 0.001 con basal †P < 0.05 con valor previo. 25(OH)D3

91% de

ptes niveles

adecuados

Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009

Colecalciferol

100000 UI/mes

HPT leve – tiempo

diálisis x: 3x6 hs

107 pacientes

Edad 66 15 años

∗∗P < 0.001 con basal †P < 0.05 con valor previo.

1,25(OH)2D3

Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:

una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D

Jean G et al,Nephrol Dial Transplant ,2009

PTH >300 pg/ml % de pacientes

M0 M15

56 25

21

FAIO > 30 g/L % de pacientes

9 7.5

FAIO < 10 g/L % de pacientes

p=0.02 p<0.001

M0 M15 M0 M15

9

p NS

Administración mensual de colecalciferol en pacientes en hemodialisis:

una simple y eficaz estrategia para la suplementación de vitamin D

Calcitriol y análogos descienden los niveles de PTH pero pueden Ca y P

Tratamiento del HPT 2° en HD: comparación calcitriol vs paricalcitol

Mittman N et al Kidney Int 2010; 78 (Suppl 117): S33–S36

100 ptes en HD fueron tratados sucesivamente con calcitriol (1 año) y posteriormente con paricalcitol Dosis relación 1:3

Riesgo de

deficiencia o

exceso (%)

Rigidez

arterial

Calcificación vascular

Citoquinas proinflamatorias

Metaloproteinasas

Factores protectores de células endoteliales

Hiperfosfatemia

Hipercalcemia

Metaloproteinasas

Calcificación vascular

Rigidez arterial

Hipertrofia ventricular

izquierda

Aumento de la dosis de vitamina D

Estrecho margen terapéutico de vit D

Consecuencias deletéreas de deficiencia o exceso de vitamina D activa

Zittermann A y col. Curr Opin Lipidol 2007; 18:41-46

Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S1–S130

Tratamiento de niveles anormales de PTHi

Recomendamos que en pacientes con hipercalcemia

Calcitriol u otro análogo de la vitamina D deben ser reducidos o suspendidos

Sugerimos que en pacientes con hiperfosfatemia

Sugerimos reducir o suspender el calcitriol, análogos de vitamina D y/o calcimiméticos,

Calcitriol u otro análogo de la vitamina D deben ser reducidos o suspendidos

Si los niveles de PTHi disminuyen por debajo de dos veces el límite superior normal del ensayo

Consideraciones diagnósticas HPTS

Calcimiméticos

Tratamiento del HPTS

Vitamina D

Manejo del P y Ca

COMPUESTOS CALCIMIMETICOS

Aumentan la actividad de CaSR

Disminuyen la secreción de PTH en minutos

Bajan los niveles de PTH en varias horas

Mecanismo de acción de cinacalcet

Goodman WG et al. Adv Renal Replace Therapy 2002;9:2000–8.

Nemeth EF et al. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:4040–5.

Ca2+ sérico Ca2+ sérico Ca2+ sérico

+ cinacalcet

El lugar de unión al CaR de cinacalcet es distinta al del calcio (agonista alostérico)

Aumenta la sensibilidad del CaSR a la activación por el calcio extracelular

Cinacalcet potencia la inhibición de la liberación de PTH por el calcio, disminuyendo las

concentraciones séricas de PTH

La disminución de las concentraciones de PTH se acompaña de una reducción del calcio

sérico y el fósforo

Calcimiméticos son capaces de regular (+) el Ca SR

MIzobuchI M et al JASN 15: 2579–2587, 2004

Interacción y Cooperación entre CaSR y VDR

Calcimiméticos también pueden regular (+) el VDR

Mendoza F et al Am J Physiol Renal Physiol 296: F605–F613, 2009.

NFX 8 w

n=9 HD patients

0

200

400

600

800

1000

1200

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

I Ca (mM)

I- P

TH

(pg m

L)

Valle C et al. JASN 19: 2430–2436, 2008.

Calcimiméticos desplazan la curva Ca-PTH y el set point del calcio hacia la izquierda

Los calcimiméticos aumentan la sensibilidad de la célula PT al calcio

Pre CM

Post CM

USO DE CINACALCET EN LA CLINICA

Cinacalcet en HPTS en ERC en diálisis

Tiene un rápido comienzo de acción después de su administración oral

Los niveles plasmáticos de PTH comienzan a disminuir dentro de los 30-60 minutos

La reducción de PTH es dosis dependiente (a > dosis > reducción PTH) Mx efecto ≈ 2-6 hs después de la dosis

% C

amb

io c

on

c. iP

TH

0 4 8 12 16 20 24

80

60

40

20

0

-20

-40

-60

-80

Horas post-dosis

n = 12 n = 6 n = 6 n = 6 n = 6

Placebo 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg

Media ± DE

Pacientes en HD con HPTS tratados con terapia estándar

• 40 pacientes cinacalcet HCl vs 12 Placebo

• 5, 10, 25, 50, 75 y 100 mg cinacalcet HCl

Coburn J, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11:573a. Abstract 3027

Acción dosis dependiente

Las ingestión de cinacalcet con alimentos ( comparado

con el ayuno) incrementa la biodisponibilidad del

cinacalcet hasta en un 50-80% independiente de la

ingesta grasa

La vida media plasmática es bifásica:6 horas la primera

fase y 30-40 hrs la segunda

Farmacocinética de cinacalcet

Los niveles de PTH se han de evaluar al menos 12 hs

después de la ingestión del fármaco

60 mg

90 mg

120 mg

180 mg

30 mg Cin

acalc

et

Titulación de dosis 12-16 semanas

MODO DE ADMINISTRACION

La dosis inicial recomendada para adultos es de 30 mg una vez al día, que deberá ajustarse cada 4 semanas no superando la dosis máxima de 180 mg una vez al día

En caso de necesidad de usar dosis menores o dosis intermedias se consiguen con la administración de dosis diferentes (p. ej, 60 mg-30 mg en días alternos corresponderían a una dosificación de 45 mg/día)

2 - 4 semanas

Mantener dosis de cinacalcet y • Agregar quelantes cálcicos del P • Agregar dosis bajas de Vitamina D activa

Si con éstas medidas persiste la hipocalcemia reducir la dosis o discontinuar la administración de cinacalcet

Con cada ajuste de dosis debe determinarse el calcio sérico semanal o quincenalmente En caso de producirse hipocalcemia (cifras inferiores a 7,5 mg/dl), se aconseja

Seguimiento durante período de titulación de Cinacalcet

CONTRAINDICACIONES CINACALCET

Cinacalcet no debe utilizarse en pacientes con niveles de PTH debajo del rango objetivo

Su uso puede asociarse con el desarrollo de EOA con valores de iPTH < 100 pg/mL

No debe iniciarse el tratamiento con cinacalcet en pacientes con una concentración de calcio sérica por debajo del límite inferior del rango de normalidad (< 8,4 mg/dl) Por debajo de este valor puede mantenerse el tratamiento si la situación clínica lo permite

Náuseas y vómitos relacionado con las dosis

Niveles de Ca descienden frecuentemente

Reducción promedio de 0,5-1 mg/dl

Hipocalcemia sintomática infrecuente

Se maneja modificando las dosis de quelantes de fósforo con calcio,

agregando calcitriol /análogos de la vitamian D o ambos

Los efectos gastrointestinales entre los pacientes tratados con cinacalcet son en general leves a moderados en severidad y de duración limitada

Eventos adversos con cinacalcet

Med

ian

iPT

H (

pg

/mL

)

0

100

200

300

400

500

600

700

B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10

B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10

Med

ian

Ca

x P

(m

g2 /

dL

2 )

40

45

50

55

60

65

B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10

Med

ian

ser

um

cal

ciu

m (

mg

/dL

)

8.2

8.4

8.8

9.0

9.2

9.6

9.8

10.2

8.6

9.4

10.0

B 2 4 6 8 12 14 16 18 20 22 24 26 10 4.6

4.8

5.0

5.2

5.4

5.6

5.8

6.0

6.2 6.4

Med

ian

ser

um

ph

osp

ho

rus

(mg

/dL

)

PTHi Calcio sérico

CaxP P sérico

n=471 n=663

n=366 n=473

n=471 n=663

n=368 n=471

n=410 n=547

n=412 n=555

n=363 n=466

n=471 n=662

n=363 n=466

n= 471 n= 663

n=408 n=545

n=409 n=547

Semana

Semana

Semana

Semana

Cinacalcet Control Cinacalcet Control

Cinacalcet Control Cinacalcet Control

Moe SM y col. Kidney Int 2005;67:760–771

Cinacalcet: alcanza los niveles objetivo para el metabolismo mineral

1136 sujetos en diálisis 182 centros en USA, Europa y Australia

Objetivo del tratamiento 150–300 pg/ml

Objetivo del tratamiento 3,5 – 5,5 mg/dl Objetivo del tratamiento < 55 mg2/dl2

Objetivo del tratamiento 8,4 – 9,5 mg/dl

Proporción de pacientes con 30% reducción en iPTH

Block G et al. N Eng J Med 2004;350;15:1516-25.

Duración del tratamiento: 26 semanas

Estudio europeo observacional multicéntrico

Ptes 1865- Media de edad 58 años

La mediana del cambio de porcentaje desde el inicio al mes 12

n=275

n=435

n=606

n=328

n=483

n=660

300 to 499 pg/mL

500 to 800 pg/mL

>800 pg/mL

Ureña P et al, NDT,2009;24:2852-9.

* * *

Cinacalcet permitió alcanzar los valores objetivo para el metabolismo óseo y mineral- Estudio ECHO

42 centros -173 ptes con HPTS leve y moderado recibieron aleatoriamente cinacalcet con bajas dosis de paricalcitol o doxercalciferol (2μg o 1 μg, respectivamente, 3/ sem) (cinacalcet – D, 87 ptes) o dosis crecientes de paricalcitol o doxercalciferol (Flex-D, 86ptes)

Compara eficacia y seguridad de Cinacalcet y dosis bajas de análogos de vitamina D vs análogos vitamina D en pacientes en diálisis con HPTS - Estudio ACHIEVE

Dosis inicial de cinacalcet 30 mg/día y se ↑ c/4 sem Las dosis de vit D y cinacalcet se manejaron en relación a los niveles de Ca y PTH

6 semanas selección (3 sem de washout)

Fishbane S et al Clin J Am Soc Nephrol 3: 1718–1725, 2008

16 semanas de titulación (ajuste dosis c/ 4 sem)

11 semanas de fase valoración eficacia

Duración 33 semanas

Dosis inicial Flex D: 2mcg o 1 mcg/PD, aumentaban de acuerdo a resp y Ca y P

Grupo Flex-D 13.9 ±10.4 μg/sem // Grupo cinacalcet –D 6.8 ± 5.3 μg/sem

Dosis media de paricalcitol durante la fase de valoración eficacia

Dosis media de cinacalcet durante la fase de valoración eficacia 68.5 ± 41.1 mg/d

Reducian dosis de vit D

si P > 5.5mg/ml

Fishbane S et al Clin J Am Soc Nephrol 3: 1718–1725, 2008

Cinacalcet y dosis bajas de análogos vit D fueron efectivas en ↓ PTH en ptes con HPTS

en HD y mantuvieron niveles aceptables de Ca y P

*P <0.001

Interrogantes

Es por acción de cinacalcet?? Por menor dosis recibida de análogos vit D Mejor control de HPT del Ca Otros mecanismos??

Efectos de Cinacalcet y Dosis bajas de Vit D sobre los niveles de FGF23 en ERC

Wetmore J et al Clin J Am Soc Nephrol 5: 110–116, 2010

Valoraron los niveles de FGF23 en 91 pacientes del estudio ACHIEV E

El tratamiento con cinacalcet disminuye los niveles de FGF23 en pacientes en hemodiálisis con HPTS

Koizumi M et al N DiT ,2012, 27: 784–790

Las reducciones en FGF23 se asociaron con en el Ca y P durante el tratamiento

pero no con de los niveles de PTH

55 ptes que completaron 52 semanas de tratamiento con cinacalcet

CONCLUSIONES

El es el principal regulador de la secreción , síntesis de PTH y proliferación células paratiroideas

CaSR

CINACALCET

• secreción y síntesis de PTH. El mecanismo de acción es diferente a la vitamina D, por lo cual se pueden prescribir concomitantemente

• expresión del CaSR y VDR

• proliferación celular y atenúa la progresión de la hiperplasia PT

• los niveles séricos de PTH junto con una reducción del Ca y P séricos

• Con dosis bajas de vitamina D activa atenúa la progresión de la calcificación vascular/valvular en los pacientes en diálisis

MUCHAS GRACIAS