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Manejo del Espacio Pleural

Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar

Hospital Italiano de Buenos Aires

Año 2008

Dr. Alejandro Da Lozzo

AnatomíaPleura

Membrana serosa

Capa de células mesoteliales,

separada por una membrana basal

(más gruesa en la pleura visceral)

de una lámina de tejido conectivo

Entre ambas hojas de la pleura => cavidad virtual => espacio pleural

Capa de líquido de 15 μm de espesor; volumen total de 10 a 15 ml aprox.

En situaciones patológicas deja de ser virtual para ser ocupado por aire (neumotórax), líquido (hidrotórax) o sangre (hemotórax)

FisiologíaCaracterísticas Estáticas del Pulmón

Pulmón aislado tiende al colapso Volumen de

reposo = alvéolos no tienen aire en su interior

Aplicación de presión supraatmosférica sobre vía

aérea provoca distensión alveolar FUERZA

ELÁSTICA PULMONAR

Facilidad de distensión es la compliance

pulmonar, es la inversa de la elastancia

Cp = Δ V / Δ P

Compliance Pulmonar

Inspiración

Espiración

Histéresis

Distribución de presiones

Espacio pleural

-8 cm H2O

-5 cm H2O

-2 cm H2O

Relación estática toraco-pulmonar

FET

FEP

FET

FET

-

-

-

-

-

--

Neumotórax

Espontáneo

Traumático

Iatrogénico

Primario

Secundario

Neumotórax espontáneo primario

Epidemiología

Varón 7-18 casos / 100.000 h / año

Mujer 1-6 casos / 100.000 h / año

Edad: 10-30 años

Neumotórax espontáneo primario

Etiología

Bullas subpleurales 70%

Predisposición congénita

Déficit de α -1 antitripsina

Neumotórax espontáneo primario

Mecanismo de formación de bullas

Degradación de fibras Tabaco

elásticas Neutrófilos

macrófagos

Disbalance

Proteasas - Antiproteasas

Oxidantes - Antioxidantes

Formación de Bullas

Neumotórax espontáneo primario

Fisiopatología

Presión

alveolarRupturas

Pasaje de

aire al

intersticio

Neumo

MediastinoRuptura

Pl. mediastinal

NTXRuptura de

pl. visceral

Neumotórax espontáneo primario

Trastornos Fisiopatológicos

Capacidad vital

• Hipoxemia Alt. V/Q

Shunt

Neumotórax espontáneo primario

Presentación clínica

• Dolor pleurítico

• Disnea

• Taquicardia

Neumotórax espontáneo primario

Diagnóstico

• Rx simple (F y P)

• Rx espiración forzada?

Neumotórax espontáneo secundario

Es una situación que potencialmente

puede comprometer la vida debido a la

enfermedad pulmonar de base y/o reserva

cardiopulmonar limitada.

Neumotórax espontáneo secundario

Causas más frecuentes

• EPOC

• Neumonía por neumocistis carini (SIDA)

Neumotórax espontáneo secundario

Otras causas

• Fibrosis quística

• Enf. Intersticiales

• Colágenopatías

• Cáncer

• Endometriosis

1o

Metastásico

Neumotórax espontáneo secundario

Epidemiología

Varón 6 casos / 100.000 h / año

Mujer 2 casos / 100.000 h / año

Edad: 60 - 65 años

En pacientes con EPOC: 26 casos / 100.000 P / año

Neumotórax espontáneo 2rio.

presión intraalveolar

• Ruptura alveolar espacio pleural

• Necrosis pulmonar (cáncer – SIDA)

Fisiopatología

Neumotórax espontáneo

Recurrencias

• 30% (16-52%)

• Entre 6 meses - 2 años

Predisponentes:

Fibrosis

Hábito asténico

Tabaquismo

Juventud

Ntx primario• 39 - 47%

Ntx secundario

Evidencia de bullas

(Toracoscopía - TAC)

no predice recurrencia

Neumotórax espontáneo

Fundamentos del tratamiento

• Evacuar el aire

• Expandir el pulmón

• Prevenir la recurrencia

Neumotórax espontáneo

Tratamiento

Opciones

1. O2

2. Aspiración simple

3. Drenaje pleural

4. VATS

5. Toracotomía

Aguja

Catéter fino

Toracoscopía

Toracotomía mínima VATS

- Reposo

Neumotórax espontáneo

Tratamiento

Opciones

1. O2

2. Aspiración simple

3. Drenaje pleural

4. VATS

5. Toracotomía

Aguja

Catéter fino

Toracoscopía

Toracotomía mínima VATS

- Reposo

Neumotórax espontáneo

Tratamiento

Opciones

1. O2

2. Aspiración simple

3. Drenaje pleural

4. VATS

5. Toracotomía

Aguja

Catéter fino

Toracoscopía

Toracotomía mínima VATS

- Reposo

Neumotórax espontáneo

Tratamiento

Opciones

1. O2

2. Aspiración simple

3. Drenaje pleural

4. VATS

5. Toracotomía

Aguja

Catéter fino

Toracoscopía

Toracotomía mínima VATS

- Reposo

Neumotórax espontáneo

Indicaciones de toracoscopía

• Hemoneumotórax

• Nx recidivado

• Nx en paciente con bullas conocidas

• Fístula bronco-pleural persistente (+ de 1 semana)

• Falta de expansión con pulmón drenado

Neumotórax espontáneo

Prevención de recurrencias

• Después del 2o Nx

ipsilateral

• Según la actividad (buzos,

pilotos)

• Nx en pacientes con EPOC

• Nx en pacientes con Insuf.

Resp. (relativa)

Neumotórax espontáneo

Prevención de recurrencias

•Vía toracoscópica

• Resección de blebs o bullas

• Caolin

• Abrasión pleural

• Pleurectomía

Neumotórax espontáneo

Toracoscopía - Contraindicaciones

• Existencia de adherencias

• Paciente clínicamente comprometido

• EPOC grave

• Insuficiencia respiratoria grave

Fibrosis

Enf. Fibroquística

Enfisema

Etc...

Pleurostomía

“Safe Triangle”

Aspiración continua controlada

A: Sello de agua (bitubulado del paciente)

B: Frasco reservorio

C: Frasco controlador (manejo de presión aspirativa)º

Neumotórax hipertensivo

abierto o cerrado

Neumotórax hipertensivo

cianosis

desviación

traqueal

hipersonoridad

disnea

Ingurgitación

yugular

Clínica

Neumotórax hipertensivo

Tratamiento

Derrame Pleural

Cuándo drenar?

Cómo drenar?

Cuándo llamar al cirujano?

Criterios de Light para

Derrame Pleural Exudativo

1. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas >0,5

2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0,6

3. LDH del líquido pleural más de dos tercios del límite superior normal para el suero

Exudados vs. Trasudados

Derrame pleural complicado

Empiema

Diagnóstico

✔Proteínas altas (>2,5 g/dL)

✔Glucosa baja (<50 mg/dL)

✔LDH alta (>1000 IU/L)

✔pH < 7,20/7,10/7,00

✔Gérmenes en directo o cultivo

Estudio físicoquímico

Derrame pleural complicado

Empiema

Diagnóstico

✔Rx Tx

✔TC

Imágenes

Derrame pleural complicado

Empiema

Tratamiento - Objetivos

✔Control infección/sepsis (ATB)

✔Evacuación pus cavidad pleural

✔Obliteración cavidad empiematosa

Derrame pleural complicado

Empiema

Tratamiento

✔Tubo de avenamiento pleural

✔Drenaje percutáneo (TC)

✔VATS precoz

✔Decorticación pleural

✔Ventana pleurocutánea

Derrame Pleural Neoplásico

Diagnóstico

Interrogatorio

Imágenes

Diagnóstico

Citología – IHQ

Derrame Pleural Neoplásico

Tratamiento

Adecuada expansión pulmonar

•Decorticación neoplásica

Evitar la recidiva

•Pleurodesis

•NaOH

•Talco (Caolín)

Quilotórax