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Manejo del Espacio Pleural
Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar
Hospital Italiano de Buenos Aires
Año 2008
Dr. Alejandro Da Lozzo
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AnatomíaPleura
Membrana serosa
Capa de células mesoteliales,
separada por una membrana basal
(más gruesa en la pleura visceral)
de una lámina de tejido conectivo
Entre ambas hojas de la pleura => cavidad virtual => espacio pleural
Capa de líquido de 15 μm de espesor; volumen total de 10 a 15 ml aprox.
En situaciones patológicas deja de ser virtual para ser ocupado por aire (neumotórax), líquido (hidrotórax) o sangre (hemotórax)
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FisiologíaCaracterísticas Estáticas del Pulmón
Pulmón aislado tiende al colapso Volumen de
reposo = alvéolos no tienen aire en su interior
Aplicación de presión supraatmosférica sobre vía
aérea provoca distensión alveolar FUERZA
ELÁSTICA PULMONAR
Facilidad de distensión es la compliance
pulmonar, es la inversa de la elastancia
Cp = Δ V / Δ P
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Compliance Pulmonar
Inspiración
Espiración
Histéresis
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Distribución de presiones
Espacio pleural
-8 cm H2O
-5 cm H2O
-2 cm H2O
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Relación estática toraco-pulmonar
FET
FEP
FET
FET
-
-
-
-
-
--
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Neumotórax
Espontáneo
Traumático
Iatrogénico
Primario
Secundario
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Neumotórax espontáneo primario
Epidemiología
Varón 7-18 casos / 100.000 h / año
Mujer 1-6 casos / 100.000 h / año
Edad: 10-30 años
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Neumotórax espontáneo primario
Etiología
Bullas subpleurales 70%
Predisposición congénita
Déficit de α -1 antitripsina
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Neumotórax espontáneo primario
Mecanismo de formación de bullas
Degradación de fibras Tabaco
elásticas Neutrófilos
macrófagos
Disbalance
Proteasas - Antiproteasas
Oxidantes - Antioxidantes
Formación de Bullas
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Neumotórax espontáneo primario
Fisiopatología
Presión
alveolarRupturas
Pasaje de
aire al
intersticio
Neumo
MediastinoRuptura
Pl. mediastinal
NTXRuptura de
pl. visceral
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Neumotórax espontáneo primario
Trastornos Fisiopatológicos
Capacidad vital
• Hipoxemia Alt. V/Q
Shunt
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Neumotórax espontáneo primario
Presentación clínica
• Dolor pleurítico
• Disnea
• Taquicardia
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Neumotórax espontáneo primario
Diagnóstico
• Rx simple (F y P)
• Rx espiración forzada?
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Neumotórax espontáneo secundario
Es una situación que potencialmente
puede comprometer la vida debido a la
enfermedad pulmonar de base y/o reserva
cardiopulmonar limitada.
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Neumotórax espontáneo secundario
Causas más frecuentes
• EPOC
• Neumonía por neumocistis carini (SIDA)
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Neumotórax espontáneo secundario
Otras causas
• Fibrosis quística
• Enf. Intersticiales
• Colágenopatías
• Cáncer
• Endometriosis
1o
Metastásico
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Neumotórax espontáneo secundario
Epidemiología
Varón 6 casos / 100.000 h / año
Mujer 2 casos / 100.000 h / año
Edad: 60 - 65 años
En pacientes con EPOC: 26 casos / 100.000 P / año
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Neumotórax espontáneo 2rio.
presión intraalveolar
• Ruptura alveolar espacio pleural
• Necrosis pulmonar (cáncer – SIDA)
Fisiopatología
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Neumotórax espontáneo
Recurrencias
• 30% (16-52%)
• Entre 6 meses - 2 años
Predisponentes:
Fibrosis
Hábito asténico
Tabaquismo
Juventud
Ntx primario• 39 - 47%
Ntx secundario
Evidencia de bullas
(Toracoscopía - TAC)
no predice recurrencia
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Neumotórax espontáneo
Fundamentos del tratamiento
• Evacuar el aire
• Expandir el pulmón
• Prevenir la recurrencia
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Neumotórax espontáneo
Tratamiento
Opciones
1. O2
2. Aspiración simple
3. Drenaje pleural
4. VATS
5. Toracotomía
Aguja
Catéter fino
Toracoscopía
Toracotomía mínima VATS
- Reposo
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Neumotórax espontáneo
Tratamiento
Opciones
1. O2
2. Aspiración simple
3. Drenaje pleural
4. VATS
5. Toracotomía
Aguja
Catéter fino
Toracoscopía
Toracotomía mínima VATS
- Reposo
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Neumotórax espontáneo
Tratamiento
Opciones
1. O2
2. Aspiración simple
3. Drenaje pleural
4. VATS
5. Toracotomía
Aguja
Catéter fino
Toracoscopía
Toracotomía mínima VATS
- Reposo
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Neumotórax espontáneo
Tratamiento
Opciones
1. O2
2. Aspiración simple
3. Drenaje pleural
4. VATS
5. Toracotomía
Aguja
Catéter fino
Toracoscopía
Toracotomía mínima VATS
- Reposo
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Neumotórax espontáneo
Indicaciones de toracoscopía
• Hemoneumotórax
• Nx recidivado
• Nx en paciente con bullas conocidas
• Fístula bronco-pleural persistente (+ de 1 semana)
• Falta de expansión con pulmón drenado
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Neumotórax espontáneo
Prevención de recurrencias
• Después del 2o Nx
ipsilateral
• Según la actividad (buzos,
pilotos)
• Nx en pacientes con EPOC
• Nx en pacientes con Insuf.
Resp. (relativa)
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Neumotórax espontáneo
Prevención de recurrencias
•Vía toracoscópica
• Resección de blebs o bullas
• Caolin
• Abrasión pleural
• Pleurectomía
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Neumotórax espontáneo
Toracoscopía - Contraindicaciones
• Existencia de adherencias
• Paciente clínicamente comprometido
• EPOC grave
• Insuficiencia respiratoria grave
Fibrosis
Enf. Fibroquística
Enfisema
Etc...
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Pleurostomía
“Safe Triangle”
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Aspiración continua controlada
A: Sello de agua (bitubulado del paciente)
B: Frasco reservorio
C: Frasco controlador (manejo de presión aspirativa)º
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Neumotórax hipertensivo
abierto o cerrado
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Neumotórax hipertensivo
cianosis
desviación
traqueal
hipersonoridad
disnea
Ingurgitación
yugular
Clínica
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Neumotórax hipertensivo
Tratamiento
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Derrame Pleural
Cuándo drenar?
Cómo drenar?
Cuándo llamar al cirujano?
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Criterios de Light para
Derrame Pleural Exudativo
1. Proteínas del líquido pleural/proteínas séricas >0,5
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0,6
3. LDH del líquido pleural más de dos tercios del límite superior normal para el suero
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Exudados vs. Trasudados
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Derrame pleural complicado
Empiema
Diagnóstico
✔Proteínas altas (>2,5 g/dL)
✔Glucosa baja (<50 mg/dL)
✔LDH alta (>1000 IU/L)
✔pH < 7,20/7,10/7,00
✔Gérmenes en directo o cultivo
Estudio físicoquímico
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Derrame pleural complicado
Empiema
Diagnóstico
✔Rx Tx
✔TC
Imágenes
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Derrame pleural complicado
Empiema
Tratamiento - Objetivos
✔Control infección/sepsis (ATB)
✔Evacuación pus cavidad pleural
✔Obliteración cavidad empiematosa
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Derrame pleural complicado
Empiema
Tratamiento
✔Tubo de avenamiento pleural
✔Drenaje percutáneo (TC)
✔VATS precoz
✔Decorticación pleural
✔Ventana pleurocutánea
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Derrame Pleural Neoplásico
Diagnóstico
Interrogatorio
Imágenes
Diagnóstico
Citología – IHQ
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Derrame Pleural Neoplásico
Tratamiento
Adecuada expansión pulmonar
•Decorticación neoplásica
Evitar la recidiva
•Pleurodesis
•NaOH
•Talco (Caolín)
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Quilotórax