manejo del dolor postoperatorio en el trasplante renal

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Tratamiento del dolor tras la cirugía en el trasplante renal

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Manejo del dolor

postoperatorio en el trasplante

renal

Rafael Galisteo Domínguez. Unidad de Recuperación Postanestésica y Dolor Agudo Postoperatorio. Hospital de Valme. Sevilla

Manuel Ángel Calvo. Unidad Trasplante Renal y DP. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Enfermeros

Sesión clínica. Unidad de Trasplante Renal y DP.

Definición de dolorLa IASP (Asociación Internacional para el Estudio

del Dolor), desde 1979, lo define como:Aquella experiencia desagradable sensitiva y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos

Esta definición implica que el dolor no es siempre una consecuencia del daño de tejido, puede ocurrir sin él

Y que los factores “somáticos” (daño de tejido) no pueden ser separados de factores “psicológicos” (aprendizaje, memoria, alma y procesos afectivos)

Kopf A, Nilesh BP. Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos. Washington: International Association for the

Study of Pain. 2010. http://www.iasp-pain.org

http://www.iasp-pain.org/

Definición de dolorEl dolor es subjetivo y existe siempre que un

paciente diga que algo le dueleLa intensidad es la que el paciente expresaY duele tanto como el paciente dice que le duelePor lo tanto, el dolor deberá ser contemplado

desde la doble vertiente de:◦ Lo sensorial (mecanismo neurofisiológico que indica que

algo está alterado) ◦ Y lo biológico-somático (dimensión psíquica e

interpretación personal)Toquero F, Zarco J. Guía de Buena Práctica Clínica en

Dolor y su tratamiento. Madrid: International Marketing & Communications, S.A. 2004.

https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dolor_0.pdf

Componentes del dolorSensorial, nociceptivo o nocicepción: sensación

dolorosa por la que el individuo se percata del estímulo nociceptivo (descrito como quemante, presión, punalada, corte)

Afectivo o algotímico: El dolor también es experiencia emocional desagradableEs el sufrimiento asociado al dolor (descrito como atormentador, cruel, terrible, insoportable)

(Kopf y Nilesh, 2010)

Tipos de dolorSegún su duración: agudo y crónicoSegún el curso: continuo e irruptivoSegún la intensidad:

Leve: puede realizar actividades habitualesModerado: interfiere con las actividades

habitualesSevero: interfiere con el descanso

Según localizaciónSomático: dolor musculoesquelético (tejido,

como piel, huesos, músculos, ligamentos)Visceral: lesión o enfermedad en un órgano

interno (tórax, el abdomen y la pelvis)

Tipos de dolor: según la farmacología

Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos

Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo y el dolor por compresión de nervios periféricos.

Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos

Tipos de dolor, según patogenia: características clínicas

Nociceptivo Neuropático Psicógeno

Somático Visceral

Carácter

Sordo, continuo y localizado

Profundo, opresivo y referido

Quemante, lancinante, alt. Sensorial

Interviene el ambiente

psico-social que rodea al

individuo.Predomina

la dimensión afectiva

emocional sin causa orgánicaque lo

justifique

Ejemplo

Materias óseas

Materias Hepáticas, peritoneales y pleurales

Neuropatías, compresión medular

Tto Analgésicos Analgésicos Analgésicos + coadyuvantes

Valoración del dolor: anamnesisLocalización: mapa, trayecto, irradiación…Aparición del dolor y tiempo de evolución:

desde cuándo….Perfil temporal:

◦Ritmo: continuo, recurrente…◦Evolución: continua, en crisis

Forma de comienzo: agudo, brusco,…Circunstancias acompañantes: relacionado

con alguna causa,Síntomas asociados: vómitos, fiebre,

mareo…Características del dolor: sordo, quemante

(Toquero y Zarco, 2004)

Valoración del dolor: anamnesisTipo de dolorRepercusión sobre el paciente: física y

psicológica.Intensidad —> escalas.Situaciones de mejora o empeoramientoEmpleo y efecto de los analgésicosPatologías asociadasMedicaciones concomitantes y

coadyuvantes

(Toquero y Zarco, 2004)

Valoración del dolor: anamnesisIntensidad —> escalasEscala numérica: valora el dolor mediante

números que van de 0 a 10 en relación con la intensidad del dolor, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor posible

(Toquero y Zarco, 2004)

Valoración del dolor: anamnesis Intensidad —> escalas Escala visual analógica (EVA): es el método subjetivo más

empleado No emplea números ni palabras descriptivas Consiste en una línea recta (horizontal o vertical) de 10 cm

de longitud En los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y

máximo El paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree

que corresponde la intensidad de su dolor

(Toquero y Zarco, 2004)

El dolor en el postrasplante renal

Representantes de organizaciones de cuidados paliativos, tratamiento del dolor y sociedad civil

Persiguen se reconozca el tratamiento del dolor como un derecho humano fundamental

Declaración y Compromiso Conjunto sobre los Cuidados Paliativos y el Tratamiento del Dolor como Derechos Humanos

http://hospicecare.com/uploads/2011/8/jdsc_sp.pdf

Criterios de dolor controlado

EVA<3 en reposoDosis extras de analgesia<2 en

24horasSueño inalteradoMejor movilidadRestablecimiento del estado

emocionalIncorporación funcional

El dolor en el postrasplante renalEn el contexto del trasplante renal, la analgesia

deficiente se asocia a la presencia de oliguria, retención urinaria e incremento en el tono del esfínter urinario

Y el incremento en la frecuencia cardíaca asociada al dolor modifica el gasto cardíaco y favorece la presencia de isquemia renal y cardíaca

Esta serie de alteraciones por sí mismas, modificará el curso de recuperación del enfermo sometido a un trasplante renal

Covarrubias-Gómez A. Manejo del dolor postoperatorio en el enfermo con trasplante renal. Revista Mexicana de Anestesiología. 2009. 32(1):148-

153.

El dolor en el postrasplante renal

No contamos con estudios epidemiológicos que documenten puntualmente su prevalencia

El 96% de los enfermos hospitalizados presentan dolor durante su internamiento

El 80% de los sujetos que son intervenidos quirúrgicamente, presentan dolor postoperatorio

Nuestra experiencia: casi todos los pacientes experimentan dolor en el postrasplante

(Covarrubias-Gómez, 2009)

Problemas de colaboración reales La enfermera detecta problemas reales (dolor agudo) Pero el control y la autoridad para resolver el problema es

del médico La enfermera solo es responsable de sus propias acciones

1. Dolor (abdominal/lumbar) secundario a la cirugía y a la falta de movilización

Para resolver/paliar este problema se suele precisar medicación analgésica, ansiolítica o hipnótica que debe prescribir el médico

Dolor postquirúrgico: problema de colaboración frecuente

Es poco frecuente que el dolor postquirúrgico se pueda abordar como dE de independencia

La enfermera diagnostica, trata y es capaz de resolver el problema (dolor agudo) por sí sola

El control y la autoridad para resolver el problema es de la enfermera

Los factores causales del problema deben estar relacionados con conductas del paciente

Por lo que pueden ser resueltos por el propio paciente y la enfermera, desarrollando las áreas de dependencia que causan el problema (fuerza, conocimiento o voluntad)

Dolor postquirúrgico: diagnóstico enfermero de independencia

Ejemplo de formulación diagnóstica:1. Dolor agudo r/c la postura corporal debida

a encamamiento, limitación de movimientos y falta de movilización m/p expresiones verbales del paciente

Si para resolver/paliar este problema se precisa la prescripción del médico, deja de ser diagnóstico de independencia y pasa a ser PC

Dolor postquirúrgico: diagnóstico enfermero de independencia

Es necesario estar acreditados por la ACSA

Variables a considerar en el manejo analgésico postrasplante renal

1. La disminución de la tasa de filtración glomerular

2. La reducción del flujo sanguíneo renal3. La posibilidad de acumulación de

fármacos con excreción renal4. El riesgo de alteraciones cognitivas

asociadas a la neurotoxicidad urémica(Covarrubias-Gómez, 2009)

Analgésicos disponiblesAnalgésicos no opioides

◦Esteroideos◦No esteroideos:

Derivados del para-amino-fenol: paracetamol Pirazolonas: metamizol Antiinflamatorios no-selectivos o AINEs (derivados

del ácido acético, ácido propiónico, y ácido salicílico): ibuprofeno, diclofenaco, AAS

Antiinflamatorios selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 (oxicanos y coxib): celecoxib, parecoxib y etoricoxib

Analgésicos opioides: débiles y potentes(Covarrubias-Gómez, 2009)

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

1º escalón

3º escalón

2º escalón

NO OPIACEOS

AINES

Paracetamol

Metamizol

OPIACEOS MENORES

Codeína

Tramadol (adolonta)

OPIACEOS MAYORES

Fentanilo

Morfina

Buprenorfina

Oxicodona

Metadona

+/- COADYUVANTESSi EVA>3

Medicación coadyuvanteFármacos que pueden utilizarse

simultáneamente con los analgésicos incluidos en los distintos escalones de la escalera analgésica

AntidepresivosAnticonvulsivosEsteroidesNeurolépticosAntihistamínicosBenzodiazepinasBifosfonatos,…….

Analgésicos disponiblesNo existen diferencias significativas respecto

a la analgesia postoperatoria obtenida entre los analgésicos no-esteroideos: paracetamol vs AINE y AINE vs COXIBS

Sin embargo, se ha caracterizado que los que presentan cualidades aintiinflamatorias (AINES y COXIB), reducen significativamente la excreción urinaria de sodio y potasio, y la depuración de creatinina entre un 21% a 28%, al primer día de su administración

(Covarrubias-Gómez, 2009)

Analgésicos disponiblesCabe destacar que pese a que los COXIB

presentan una menor alteración sobre la coagulación, gastrotoxicidad, y a que la incidencia de hipertensión es menor al 2%;

Presentan un efecto procoagulante, que pudiera incidir sobre la frecuencia de trombosis vascular renal

Por ello, no son recomendados en el enfermo que presenta hiperazoemia, disminución del flujo sanguíneo renal o de la tasa de filtración glomerular

(Covarrubias-Gómez, 2009)

Analgésicos disponiblesDado que durante el postoperatorio presentan

alto riesgo de trombosis e isquemia renalEse grupo de fármacos (AINEs y COXIB), carece

de indicación en el postrasplante renalPor otro lado, el paracetamol, a pesar de que

presenta una reducción en la excreción urinaria de sodio y agua de forma similar a los AINE y COXIB

Carece de inhibición plaquetaria e irritación gastrointestinal, haciéndolo un analgésico atractivo para este grupo de pacientes

(Covarrubias-Gómez, 2009)

Nuestra experiencia

En nuestra UTR, se usan casi exclusivamente analgésicos del 1º escalón, como paracetamol y metamizol (indicados para sólo en dolor leve-moderado), para manejar el dolor leve, moderado e intenso

Y el metamizol se usa con mucha reserva por el riesgo de agranulocitosis

Rara vez se usan opiodes menores [tramadol (adolonta)] y mayores [morfina/meperidina(dolantina)] para controlar el dolor moderado-intenso

Analgésicos disponibles: control del dolor en el postrasplante

Manejo postoperatorio del trasplante renal en la Unidad de Reanimación. Hospital Clinic de Barcelona. Hospital General de Valencia.

http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Paginas/elibro.aspx

Analgésicos disponiblesUn estudio en el Hospital de Cruces comparó

la eficacia y seguridad de dos pautas de analgesia en el postoperatorio del trasplante renal

El protocolo analgésico A constaba de metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6 h., reforzando si era preciso, con cloruro mórfico en bolo inicial de 3 mg. iv y perfusión continua de 30 mg en 24 horas

Ramos F, Granda ML. Tratamiento del dolor en el postoperatorio del trasplante renal. Rev Soc Esp Enferm

Nefrol. 2003;6 (1):12/16

Analgésicos disponiblesProtocolo B: metamizol magnésico 2 gr. iv c/ 6 h.,

morfina en bolo inicial de 3 mg iv, con bolos adicionales de 2 mg cada 10 minutos hasta conseguir un grado de dolor en la escala de Lickert inferior a 3

Después se continuaba con perfusión continua de morfina 0,6 mg/h. + droperidol 0,06 mg/h., mediante bomba CADD-PCA (analgesia controlada por el paciente), durante las primeras 24 h.

El paciente podía administrarse mediante esa misma bomba hasta tres bolos de 1 mg/h. de morfina con un intervalo de 15 minutos durante las primeras 32 h. postcirugía

(Ramos y Granda, 2003)

Bomba CADD-PCA (analgesia controlada por el paciente)

Analgésicos disponiblesConclusiones:El protocolo B es más eficaz que el A, es decir,La utilización de metamizol magnésico más

morfina administrada por bomba CADD-PCA consigue controlar eficazmente el dolor postrasplante renal

No se crea adicción ni se produce depresión respiratoria que precise oxigenoterapia

Debe añadirse medicación antiemética eficazDebe prevenirse el estreñimiento

(Ramos y Granda, 2003)

Conclusiones Hay pocos estudios: de 165 documentos rescatados

en bases de datos, solo 9 tratan la analgesia postoperatoria en el trasplante renal

Esto demuestra que aún falta mucho por estudiar acerca de la analgesia de estos enfermos

Y que los conocimientos que tenemos se basan en inferencias sobre los fenómenos observados en otras poblaciones de cirugía

Carecemos de estudios que evalúen realmente la repercusión global de nuestra intervención

En nuestra Unidad de Trasplante renal, en pacientes con dolor postoperatorio moderado-intenso, se debería implementar, cuando estuviese indicado, el uso de analgésicos del escalón 2º y 3º de la OMS

(Covarrubias-Gómez, 2009)

Manejo del dolor postoperatorio en el

trasplante renal

Rafael Galisteo DomínguezManuel Ángel Calvo

Enfermeros

Sesión clínica. Unidad de Trasplante Renal.

Dolor:• Cutáneo.• Somático.• Visceral.

Localización.

Intensidad.

Carácter.

Calidad.

Cronología.

Escala numérica

Escala verbal (descriptiva simple)

No tratamos el dolor de forma profiláctica.

…….podrán cooperar en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos individualizados, que se establezcan en una previa indicación y prescripción médica…..

Analgésicos :

AINESCOXIB

• PARACETAMOL• METAMIZOL

• TRAMADOL

• CL. MÓRFICO• FENTANILO

Anestésicos locales:

• Ropivacaina.

• Bupivacaina.

• Levobupivacaina.

Depresión respiratoria.

opiaceos

Depresión respiratoria.

Valorar etiología: ◦ D.R. Central: Anestésicos, opiáceos, hipotermia, déficit neurológico,..◦ D.R. Periferica: Relajantes musculares, obstrucción vía aérea,atelectasia,TEP,..

Si se administra mórfico siempre vigilar el nivel de sedación:Nivel 1: Despierto. Ojos abiertos.Nivel 2: Adormilado. Despierta fácilmente con estímulos.Nivel 3: Dormido. Despierta con estímulos intensos.

Nivel 4: Muy dormido. Difícilmente se despierta.

Protocolo D.R. por opiáceos:◦ Suspender analgesia + oxigenoterapia◦ FR < 10 ◦ Sedación > nivel 2◦ FR < 8 Naloxona (1 amp.+ 10 ml de s.fco. A 1 ml / 10 seg.)

Antes de deprimirse el paciente se duerme

Avisar UDAP

MANIPULACION Y RETIRADA DE CATETER EPIDURAL.

HBPM a dosis profilácticas:◦ 1ª dosis después de la punción epidural.

HBPM a dosis profilácticas:◦ Trascurridas 12 hs. de la última dosis y entre 6 y 12 hs. antes

de la siguiente. HBPM a dosis terapéuticas:

◦ Pasadas 24 hs. Después de interrumpir el tto., pudiéndose reiniciar pasadas 6 horas de la retirada.

Heparinas no fraccionadas (sódica):◦ Pasadas 4 horas de interrumpir la administración, pudiendose

reiniciar 1 horas después de la retirada. Valorar la necesidad de estudio de coagulación previo a la

retirada.

En pacientes anticoagulados con heparinas:

Resultados actividad UDAP (H.Valme) 2012