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MANEJO DE LA GESTANTE CON VIH
ANTONIO MARQUEZ TRINIDADR2 GYO
HMI BADADAJOZ
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
HISTORIA…
• EN 1981 la CDC identifico el SIDA en 5 varones homosexuales previamente sano con neumonía por Pneumocystis y en 26 casos de VIH en varones homosexuales con sarcoma de Kaposi con o sin Neumonía, en Nueva York y los Angeles.
• En 1983 se aisló el virus a partir de una paciente con adenopatías linfáticas y en 1984 se vio claramente que el VIH era el agente causal del SIDA.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
¿qué es el VIH?
• Virus perteneciente a los Retrovirus dentro de ellos , del tipo Lentivirus.
• Morfología icosaédrica provista de numerosa proyecciones. Proteínas de cubierta : gap210 y gap 41
• Replicación: de RNA a DNA por transcriptasa inversa
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Fisiopatología
Afecta a las células con receptores CD4- Linfocitos T- Enterocitos- Células de neuroglía- Mastocitos-macrófagos
Disminución de linf CD4Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Transmisión de VIH
• Contactos sexuales ( tanto homo como heterosexuales), sangre, hemodializados, transmisión vertical y leche materna.
• TV: de la madre al feto en : vida fetal, momento del parto, lactancia.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Transmisión vertical VIH
• Estudio en EEUU siguiendo 522 embarazos con CV< 1000 copias de RNA/ ml fue del 0%; 16% en cargas de 1000 a 10000 copias; 21% de 10.000 a 50.000; 39% con 50.000 a 100.000 y 3l 46 % con cargas mayores de 100.000
• Sin embargo no hay umbral por debajo del cual la tranmisión no ocurra
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Transmisión vertical VIH
• La TV también se relaciona con la compatibilidad HLA entre madre y el niño
• Mayor tiempo de RPM
• Corioamnionitis, ETS, drogas, tabaquismo, parto prematuro, amniocentesis, amnioscopia, episiotomía
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Epidemiología
• Prevalencia de VIH en gestante en nuestro medio se sitúa en el 1,4%o
• La transmisión de VIH puede pasar intrautero25-40% o intraparto 60-75%.
• La lactancia materna es responsable del 16% en casos de infección establecida y del 29% en casos de primoinfección.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Diagnostico de la gestante
infectada por VIH
• Serología a toda gestante primera visita
• Si positivo...........test de confirmación
• Se repetirá en tercer trimestre
• En conductas de riesgo, ETS trimestral
• Serodiscordantes : serología por técnica rápida en el momento del parto. Carga viral.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Diagnostico de la gestante
infectada por VIH
• Diagnóstico en el momento del parto/postparto inmediato:
- Serología rápida de VIH a toda gestante sin serología previa.
- Si test positivo: antirretrovirales intraparto y cesárea electiva
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Diagnóstico de la gestante
infectada por VIH
• Muy IMPORTANTE la información a la gestante con VIH de las medidas preventivas de TV.
• Tanto la infección en si como el tto
• Interrupción: legal hasta las 14 semanas. Entre las 14 y 22 por causas médicas propias del VIH
• La infección de VIH por si sola no justificaría la interrupción de la gestación
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Manejo de la mujer infectada por VIH
• Control multidisciplinar.
• Control gestación:
-HC: dx, momento, vía transmisión…
-cultivos ETS en la semana 28-30. Tinción de Gram y urocultivo a las 12-16 semanas, descartar vaginosispor riesgo de APP
-Hemograma, bioquímica, perfil hepático, ratio proteínas/creatinina trimestral.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Manejo de la mujer infectada por VIH
• Carga viral y recuento de CD4:
- analítica en 1er y 2do trimestre
- entre la 34-36 semanas
- En el momento del parto
Estudios de resistencia y HLA
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Manejo de la mujer infectada por VIH
• Determinación de serologías habituales
• Comprobación de inmunidad respecto VHB y A
• Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre en pacientes tratadas con inhibidores de la proteasa
• Cuidado con los procedimiento invasivos
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Manejo de la mujer infectada por VIH
• Ecografía:
Control habitual
Valoración de longitud cervical 2º trimestre
Eco Doppler sobre las 28 semanas
Eco Cardio funcional: los ITAN se relacionan con disfunción cardiaca
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
1º visita: citología, cultivo ETS, analitica perfil VIH. O´Sullivan si IP o FR
20-22 semanas: longitud cervical
24-28 semanas Analitica VIH
28-30 semanas ECO Doppler, Ecocardio, ETS
34-36 semanas AnaliticaVIH
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Diagnostico prenatal
• Mejor test disponible en función edad gestacional
• No realizar procedimiento invasivos en ausencia de resultado serológico
• Realizarla bajo tratamiento ARV con CV indetectable
• No biopsia corial
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tratamiento
• Iniciar cuanto antes tto ARV
• Suplementar con Acido fólico
• Suplementar con hierro
• Profilaxis si CD4< 200cel/mm3
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Vacunación en gestante con VIH
• Mismas recomendaciones en no infectadas
• Además
- Antineumocócica 23 valente 14 semanas
- VHB en no vacunadas 14 semanas
- VHA en no inmunes 14 semanas
TBC: si existe FR se realizará PPD (no en vacunación previa, ni en inmunosupresión)
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tratamiento ARV en gestación
• Indicado en TODOS los casos. Objetivo : CV indetectable
• Efectividad / menor potencial tóxico teratógeno
• 2 ITAN + IP
• Zidovudina siempre
• Nevirapina: Hepatotóxico
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tratamiento ARV en gestación
• Efavirenz catergoría D de la FDA. No en 1er trimestre.
• Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.
• La Zidovudina en monoterapia no se recomienda
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tratamiento ARVNo supenderlo
Mantener pauta evitando el Efavirenz
Iniciar lo antes posible TARV (si criterios de tto)
Iniciar TARV > 12-14 semanas (no cristerios de tto)
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
ITAN
• Atraviesan la placenta pero no son teratógenos
• Afinidad por ADNpoli mitocondrial: miopatías, neuropatía, acidosis láctica…
• Sd. HELLP, estatosis hepática en tto de más de 6 meses de tratamiento. Reversible
• Zidovudina: anemia macrocítica en feto y madre
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
ITINN
• Efavirenz: grupo D basado en estudios (anencefalia, anoftalmia, labio leporino) Estudios recientes?
• Nevirapina: hepatotoxicidad
• Efecto mas frecuente
de este grupo rash cutáneo
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
• IP: paso transplacentario mínimo. No teratógenos. Resistencia a insulina
• Inhibidores de la fusión: no experiencia suficiente, aunque no hay evidencia de teratogenicidad
• Inhibidores integrasa: Raltegravir, elevado paso transplacentario.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Actuación durante el parto
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Actuación durante el parto
• No se conoce el mecanismo exacto de TV : microtrasfusiones, ascenso del virus por vagina y cérvix…
• Factor que mejor predice TV es la CV
• Establecer la mejor vía del parto, teniendo en cuenta la CV a la 34-36 semana.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Parto vaginal
• Deben cumplirse TODOS:
TARV durante gestación
Viremia indetectable a las 34-36 semanas
Buen control gestacional y cumplimiento terapéutico
Edad gestacional >34 semanas
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Parto vaginal
• La paciente no debe suspender el tratamiento durante el embarazo
• La inducción no está contraindicada, de hacerlo se hará con prostaglandinas
• Debe evitarse la RAM
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
• En caso se RPM a término se iniciará la inducción con
• GCP: finalizar en la 41 +/- 2
• CIR, preclamsia, patología materna: cesárea
• Forceps o espatúlas, no Vacuum
• Lavado inmediato del RN y no coger vía parenteral antes de lavar.
• En caso de atonía evitar el Metergin en pacientes tratadas con IP.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Cesárea
• CV detectable o desconocida
• NO TARV combinado
• DX VIH periparto o 3er trimestre
• Edad gestacional < 34 semanas
• Presentación no céfalica
• Negación a parto vaginal
• Monitorización patológica
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Cesárea electiva
• 38 semanas por la propia indicación de VIH. Se administrará Zidovudina EV 4 horas antes
• 39 semana en mujeres con tto ARV combinado, CV indetectable o decisión materna. No esta indicado el tto con Zidovudina.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tto ARV durante el parto o cesárea
• Mantener el TARV combinado vía oral, siempre.
• Zidovudina IV profilactica intraparto si:
-cesárea por la propia infección VIH o < 34 semanas.
-gestante < 37 semanas con opción a parto vaginal.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Tto ARV durante el parto o cesárea
• Zidovudina IV+ Nevirapina 200mg VO:
-Dx intraparto o ausencia de tto ARV durante la gestación.
- En gestantes pretérmino O con CV detectable y por debajo de 32 semanas especial. Dosis única de Neviparina 2 horas antes.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
APP/RPM
• Estudios revelan tasas significativamente mas altas de prematuridad tanto por APP y RPM
• Estudios revelan también el aumento de la tasa de TV cuanto mas horas de RPM ( aumento de un 2% por cada horas de bolsa rota)
• Para el dx y tto de APP se seguiran las pautas habituales para la gestante no infectadas
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
APP
• Riesgo de parto elevado en gestante < 37 semanas Zidovudina IV.
• SI cediese la DU se suspenderá el tto con Zidovudina
• La vía del parto será cesárea en < 34 semanas. En > 34 semanas asegurar una CV indetectable y parto vaginal
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
RPM
• < 24 S : Riesgo de TV incierto. Posibilidad de finalización activa/interrupción. Zidovudina Iv. Parto vaginal
• 24-32 S: actitud conservadora. Valorar edad , estado materno, CV y tto ARV: Cesárea. Considerar entre 24 y 26 semanas parto.
• 32-34.6: finalizar. <34 semanas cesárea y >34 parto
• >35 S: finalizar: si < 37 s tto con Zidovudina y si >37 y CV indetectable TARVc. Parto vaginal.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Control postparto
• Control analítico
• Determinar CV
• Mantener la misma pauta ARV
• En no inmunes a Rubeola, administrar 1º dosis de vacuna de Triple vírica
• Inhibir lactancia
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Profilaxis de TV durante periodo neonatal
• Profilaxis Antirretroviral ha demostrado ser efectiva en casos en los que no se ha podido aplicar las medidas preventivas.
• Monoterapia con ZDV en pacientes controladas y con CV no detectable 4 semanas
• También los prematuros < 36 semanas
• Siempre durante las primeras 12 horas y antes de 72 horas
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Profilaxis de TV durante periodo neonatal
• Triple terapia: en RN de madres sin TARV o con CV detectable en el momento del parto siendo la edad gestacional > 36 semanas
• Zidovudina
• Lamivudina
• Nevirapina
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Control postnatal del RN
• Lactancia artificial
• Control clínico semanal para ajustar ARV
• Seguimiento hasta las 18 años
• Decteccion de VIH:
-48 horas para descartar infección prenatal
-2-3 semanas
-4-8 semanas
-16-24semanas
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Control postnatal
• Descartar toxicidad
• Estudio de co-infecciones
• Inmunizaciones sistemásticas
• Profilaxis ante P.Jiroveci a partir de la semanas 6 solo en caso de confirmar VIH o no poder descartarla.
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Planificación familiar
• Métodos de barrera: elección
• Anticoncepción hormonal: los ARV pueden alterar los niveles de estrógeno y progesterona
• DIU de cobre o de progesterona son una opción valida pero NO se recomienda en estadio C/SIDA
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Consejo preconcepcional• Contracepción efectiva mientras se consigue estado optimo para
gestación
• Informar del riesgo de TV
• Prevenir la transmisión sexual mediante preservativo
• Paciente debidamente tratada con TARV evitando el Efaviernz
• En caso de hombre no infectado deben indicarse autoinseminaciones en los días fértiles.
• En caso de parejas ambos infectados y correcto tto ARV relaciones sin protección
• En mujeres con VIH y criterios de estrilidad así como serodiscordancias se remitirá a la paciente a técnicas de reproducción
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
Conclusiones
• Importancia de las medidas preventivas
• Importancia de la CV
• Importancia de TARV
• Rápida actuación
Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017
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