3a. anemia gestante
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anemia en la gestanteTRANSCRIPT
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ANEMIA EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y EMBARAZOALEJANDRO RODRGUEZ DONADOGINECOOBSTETRA EPIDEMILOGOASESOR SDS BOGOT D.C. DOCENTE U. BOSQUE
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DEFINICINAlteracin de la capacidad de transporte de O2 sanguneo, dada por la disminucin en la concentracin de Hb y/o de la masa eritrocitaria, por debajo de los lmites normales para una poblacin de la misma edad, sexo y condiciones de altitud sobre el nivel del mar.
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Valores normales 14 gr/dl (12 16 gr/dl)Anemia leve: 9 11gr/dlAnemia moderada: 7 9 gr/dlANEMIA SEVERA: < 7 GR/DLOMS 1992
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Prevalencia de Anemia en EMBARAZADAS (1995-2005) Regiones de OMS (poblacin en miles)1er Congreso Andino de AnemiaBogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007
Poblacin Poblacin afectada %Todos los Pases134,78356,40141.85Regiones de OMSfrica30,11617,19357.09Amrica16,1363,88124.05Sureste Asitico37,41918,05448.25Europa10,4842,63025.09Mediterrneo del Este16,0007,07544.22Pacfico Oeste24,6297,56830.73
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Anemia en EMBARAZADAS como un Problema de Salud Pblica 1995 - 20051er Congreso Andino de AnemiaBogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007
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EPIDEMIOLOGA
1/3 de la poblacin mundial 40% de la poblacin infantil (0-12 aos)35% de la poblacin femenina51% de mujeres gestantes18% de hombres
DeMaeyer EM .The Prevalence of anaemia in the World. WHO.38 : 302, 1985
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ETIOLOGA Prdida de glbulos rojos aumentada.Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales.Destruccin aumentada de glbulos rojos.Aumento de la demanda de glbulos rojos.
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CAUSAS GINECOLGICAS EN ADOLESCENTESEmbarazo ectpicoAmenaza de aborto Transtornos de la coagulacinEndocrinopatasInfeccinTraumaEnfermedades sistmicasAlteraciones del tracto reproductor
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003), 321 - 335
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CAUSAS GINECOLGICAS EN EDAD REPRODUCTIVA O CLIMATERIOAlteraciones del embarazo o partoCausa hormonal (intrnseca extrnseca)Alteraciones estructurales del tracto genital:Miomatosis uterinaPliposHiperplasia endometrialCncer crvix o endometrio
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ETIOLOGA * Dieta deficitaria en hierro * Prdidas sanguneas* Ritmo de crecimiento fetal* Enfermedades crnicas asociadas* Infecciones a repeticin* Pobre absorcin * Frmacos asociados
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FACTORES DE RIESGODieta inadecuadaMultiparidadPeriodo intergensico cortoAdolescenciaBajo nivel socio-econmicoTabaco - alcoholBajo peso-obesidad
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CAUSAS SEVERAS Hb 6-8 gr/dlAnemia NutricionalHemoglobinopatasPlacenta previaAbruptio placentaeSangrado intraoperatorioLeiomiomatosisGestacin + DIUAborto
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ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOHipotonia o Atonia UterinaRetencin de Restos Placentarios Laceraciones Vaginales o CervicalesRuptura UterinaInversin UterinaAcretismo PlacentarioCoagulopatias congnitasDildy et al. Clin Obstet and Gynecol, Jun 2002
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CONSECUENCIAS MATERNAS
Severidad de otras Patologas
Riesgo Infeccin (ndice Estimulacin Linfocitaria Bajo)
Estancia Hospitalaria incluidas las UCI Morbilidad por SIRS Falla Cardiaca FOM
Reincorporarse a las Actividades Diarias
Rendimiento Fsico e Intelectual Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences 1998 Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition J Nutr 2005; 135(2): 267 - 272
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CDC & Prevention. Achievements in Public Health 1900-1999: Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, 1999.WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002MORTALIDAD MATERNA
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CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA SEVERAMortalidad Materna
Hb < 10 g/dL 70 / 10.000 partos
Hb > 11 g/dL 19,7 / 10.000 partos
Chi J. Et al. Int. J Gynaecol Obstet 1981;19: 256 -66
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CONSECUENCIAS FETALESParto PretrminoAumenta 20 % Hb 10 11 g/dl 60 % Hb 9 10 g/dlMortalidad PerinatalRR: 3.0 Si la Hb < 8,0 g/dl
Restriccin de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer
Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences 1998
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TERAPETICAPrdida masiva de sangreEn 24 hs un volumen equivalente al 7% del peso ideal50% del volumen sanguneo en 3 hs150cc/min
Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006
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TERAPETICAOBJETIVO:Mantenimiento de la perfusin y oxigenacin tisular Detener el sangradoTratamiento especfico de la causa
Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006
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TERAPETICA
1. VOLUMEN DE RESUCITACINColoidesCristaloidesAlbminaSSN vs Albmina 4%. 7000 pacientes16 UCI tienen Resultados equivalentes 28 das Recomendacin grado A, Nivel I de evidenciaN Eng J Med, 350, 2247 2256. 2004
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TERAPETICA2. EVITAR LA HIPOTERMIAIncrementa el riesgo de falla en rgano blancoAumenta posibilidad de coagulopataPREVENCION: Precalentamiento de fluidosUso de mantasTemperatura controlada
Recomendacin grado C, Nivel IV de evidencia
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TERAPETICA 3. IDENTIFICACIN DE LA CAUSA
Definir causa de sangrado: Historia clnica y examen fsico (Ecografa, Test de embarazo, biopsia de endometrio, laparoscopia, histeroscopia, FSH).
SS: Hb, Hcto, Hemoclasificacin, Plaquetas, PT, PTT, pruebas cruzadas, ferritina srica, transferrina.
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Hb < 8,0 g/dL* Transfusin Glbulos Rojos* Hierro Oral ???* Hierro Parenteral* Eritropoyetina* Transportadores de O2
TERAPETICA EN LA GESTANTE ANMICA EN CONDICIN CRTICABashiri A, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(1):2-7
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HIERRO PARENTERALIndicacionesIntolerancia al hierro oralIneficacia en el tratamiento con hierro oralTransfusin autlogaNecesidad de recuperacin rpidaPrequirrgico Posquirrgico inmediatoAnemia en el tercer trimestre del embarazo Hb 8-9 gr/dlAnemia importante postparto Hb < 8 gr/dlContraindicaciones de la transfusin (Testigos de Jehov e Isoinmunizados)Terapia con eritropoyetina
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TIPOS HIERRO PARENTERAL
TIPO I Dextrn100.0003 4 d
TIPO IISacarato30.000 100.0006 hsTIPO IIIGluconato CitratoSorbitol< 50.0008700 DaTIPO IVMezcla de dos tiposde Fe
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HIERRO PARENTERAL DEXTRAN INFeD Peso Molecular: 96.000 daltons DexFerrum Peso Molecular: 265.000 daltons Infusin IV Lenta < 50 mg/min o 100 mg / 30 min
Reacciones Anafilcticas < 1% Muy severas (Hamstra, Block & Schocket 1980)
Reacciones Inmunolgicas - Hipotensin - Broncoespasmo - Arritmias- Colapso Cardiovascular - Angioedema DosisDependiente: - Artralgias- Mialgias 40 %- Fiebre Flebitis - Lesin por reperfusin - linfadenoaptaAumenta las complicaciones infecciosas
Carretti N. et al, Gynecol Obstet Invest 1999;47(4):217-22; Goldman & Ballard 1998
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HIERRO PARENTERAL DEXTRANTrombosis Venosa por Mediadores de Anticuerpos AntiDextranActivacin Va Alterna del ComplementoEstimulacin Directa de Mastocitos de granulacinEntrega lenta del Fe al SERBaja utilizacin del Fe 46 +/-21%Vida media de eliminacin plasmtica prolongada: 3-4 das
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HIERRO PARENTERAL GLUCONATOFerrlecit PM: 350.000 +/- 23.000 daltons Mnimas Reacciones de Hipersensibilidad * Usado en Ptes con Reacciones al Dextran
Nissenson Ar., Swan S., et al. Am J Soc Nephrol 7: 1460A, 1996HipotensinFlushing, Prurito Reaccin sitio inyeccinNuseas, VmitoDiarrea, EpigastralgiaParestesias, Mialgias Dolor TorcicoDisneaToxicidad Heptica
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HIERRO PARENTERAL SACAROSA
VENOFER PM: 43.300 daltons Categora : BUso en Europa > 50 aos Complejo Sacarosa de Hierro Hidroxilado Se deposita rpidamente en:* Hgado* Mdula sea * BazoRpida disponibilidad para eritropoyesis Vida Media: solo 90 minutos I.V.
Kryzsko, Bokowski Zbl Pharm 123: 598, 1984 Beshara et al., British Journal of Haematology 104: 288-295, 1999
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HIERRO PARENTERAL SACAROSA
No Satura el TransporteBaja eliminacin renal: menor de 4 - 5 %Reduce dosis EPO: Efecto aditivo en anemiaLa deficiencia de hierro causa resistencia a EPO Dosis EPO: Costosas Produce hipertensintil en Falla Cardiaca Congestiva y anemia
Kumar A, Int J Gynaecol Obstet 2005 Apr;89(1):7-13.
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HIERRO PARENTERAL SACAROSANo induce la formacin de biopolimeros Reacciones en 8.100 pacientes (Estudio Prospectivo)Hipotensin (10)Flushing (10)Urticaria(1)Vmito(1)Diarrea(1)
En ms de 20000.000 de dosis, solo 22 reacciones adversas serias: Riesgo de 0,002%
Mortalidad: 0A Incidencia de eventos adversos
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EFICACIAORAL30 tabletas x 100 mg (3000 mg en 15 o 30 das)INTRAVENOSO2 ampollas x 100 mg (200 mg en 2 horas)Corrige 1 gr de Hb
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CLCULO DE DOSIS
Factor 2.4 = 0.0034 x 0.07 x 1000 x 10 0.0034 = contenido de hierro de la Hb = 0.34% 0.07 = volumen sanguineo = 7% del peso 1000 = conversin g a mg 10 = conversin g/l a g/dlDficit de hierro total (mg) = (Hb ideal Hb real) [g/l] x 0,24*x Peso [kg]
200 mg Hb 1 gr/dl100 mg 100 cc SSN: 100cc/h300 mg/d - 500 mg/sem
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Al Momen et al. (1996) European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, Vol. 69ANEMIA SEVERA DURANTE EL EMBARAZO 52.4 g/dl95.5 g/dl
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HIERRO PARENTERALBaja toxicidad
Induce anafilaxiaAlta toxicidadNecrosis hepticaLiberacin hierro libre
Baja toxicidadNo necrosis hepticaNo liberacin hierro libreNo induce anafilaxia
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FLUOSOL
Es un Transportador de OxgenoSustituto Sanguneo PerfluoroqumicoDosis 33 ml/kg
NO SE RECOMIENDA EN CASOS SEVEROS !!
Kale PB, et al. Ann Pharmacother 1993 Dec; 27 (12): 1452-4
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ERITROPOYETINAForma Recombinante Humana de la Eritropoyetina (rHuEpo) Ensayos clnicos 1985 y en 1989 FDA en IRC
INDICACIONES:ANEMIA RELACIONADA AL TRATAMIENTO ANEMIA RELACIONADA A LA ENFERMEDADINDICACIONES RELACIONADAS CON EL PACIENTEGordon MS., Oncologist 2002; 7: 331 - 341 Preferencias Individuales ( Religiosas, Culturales) Factores de Riesgo TransfusionalSevera InmunosupresinAloinmunizacinGrupos Sanguneos RarosSobrecarga de Hierro Riesgo de InfeccionesDicato M., Current Opinion in Onc 2000; 12: 297 - 302
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ERITROPOYETINACompleta Historia Clnica y Examen FsicoAntecedente de Exposicin a DrogasRevisar Frotis de Sangre Perifrica y/o Mdula seaEvaluar Deficiencia de Hierro, cido Flico o Vit. B12Sangre Oculta en Heces
DOSIS RECOMENDADAPara Iniciar: 150 U/kg SC 3 veces x Sem (4 6 Sem)Rgimen Dosis Semanal 40.000 U INDICADORES DE RESPUESTA (4 SEM) Hb > 1 g/dLRecuento Reticulocitos > 40 x 10/LINCREMENTO DE LA DOSISHasta 400 U/kg SC 3 veces x Sem x 4 8 Sem (Si hay R)Spivak J., Blood 1994; 84 (4): 997 1004Shasha D., Cancer 2003 Sep 1; 98(5): 1072 - 1079
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Terapia con Eritropoyetina Humana Recombinante en Medicina Materno - FetalUso en Anemias CrnicasEnfermedad Renal AvanzadaUso en Anemias SeverasAsociada a Hierro Parenteral
Buena Tolerancia Buena Respuesta Aparicin deHIPERTENSIN ARTERIAL y PREECLAMPSIA ??Vora M. and Gruslin A., Obst & Gynecol Survey 1998 Aug; 53(8): 500-508Kashiwagi et al. Arch Gynecol Obstet 2002; 267 issue 1: 54-56
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CUANDO TRANSFUNDIR?(American Journal of Medicine 1993)
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ANEMIA SEVERA Y EMBARAZO
Indicaciones Perinatales de Transfusin: (GRE)Hb < 7,0 g/dLAnemia Crnica y Alto Riesgo de Muerte Intrauterina RCIU Insuficiencia tero-placentaria Hidrops Embarazo Mltiple Infecciones Perinatales Malformaciones compatibles con la vida3er Trim x Necesidades Mayores Parto - CesreaAnemia Crnica y Patologas Maternas: Crisis Drepanocticas ? Enf. Restrictiva Pulmonar - CardiopatasSiempre Considerar el Riesgo Beneficio
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INDICACIONES DE TRANSFUSIN
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GLBULOS ROJOSRaramente indicados si Hb > 10 g/dlCasi siempre indicados si Hb < 6 g/dl
Recomendacin grado C, Nivel de evidencia IV
British Comittee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force, 2001
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RIESGOS TRANSFUSION HEMODERIVADOSReviews in Medical Virology. 2002; 12:211 - 2191:200.000
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ERRORES EN LA TRANSFUSINErrores fatales:1:600.000 800.000Errores no fatales: 1:12.000 1:19.000Incorrecto componente transfundido (70%)Incompatibilidad ABO (97 casos 4 )
BMJ, 325:143 147, 2002
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MANEJO DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Hb>12
HISTORIA CLINICA
ECOGRAFIA
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
PRUEBAS DE COAGULACION
ANEMIA DE ORIGEN GINECOLGICO
Hb < 11
ESTUDIO Y MANEJO DE ACUERDO A GRUPO ETAREO Y CARACTERISTICAS DE HUA
TRATAMIENTO QUIRRGICO?
TRATAMIENTO MEDICO?
ESTRGENOS
ESTRGENOS Y PROGESTAGENOS
PROGESTAGENOS
AINES
AC TRANEXAMICO
SULFATO FERROSO
LEGRADO UTERINO
ABLACIN ENDOMETRIAL HISTERECTOMIA ABDOMINAL
HISTERECTOMA VAGINAL HISTERECTOMIA + ANEXECTOMIA
Hb >9
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EVIDENCIA DE USO INNECESARIO DE TRANSFUSIN
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EVIDENCIA DE USO INNECESARIO DE TRANSFUSIN