manejo anestesico de la paciente gestante con cardiopatía

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

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ÍNDICE1. INTRODUCCION

2. CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARZO

3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

4. MANEJO ANESTÉSICO

5. TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

6. CONCLUSIONES

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Mujer de 32a, GESTANTE 39S +3. G2,P1,A0.

Acude a urgencias por:

- Dificultad respiratoria

- Ortopnea

- Nauseas y vómitos desde hace 1semana.

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

CASO CLÍNICO

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AP:

- Nefrectomia izquierda por T. Wilms a los 4a.

- Metástasis en parietal izquierdo. Curetaje a los 6a.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Sat PO2: 98%; TA:107/43; FC: 130lpm. Tª: 36,2; Leucocitos 12300(72%N); Hto35%. AP: roncusaislados. AC:taquicardia. RX tórax: DLN

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

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JC:

Disnea con probable relación con embarazo a término(abundante líquido amniótico, escoliosis).

ACTITUD: FINALIZAR EL EMBARAZO

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

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Parto sin incidencias (15:45 – 17-35).

Horas después empeoramiento del cuadro clínico con disnea de reposo y ortopnea.

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

NUEVA ANAMNESIS:Desde hace una semana, disnea

paroxística nocturna y tos seca.

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JC: MIOCARDIOPATÍA DILATADA.

1. Miocardiopatía periparto2. Miocardiopatía por antraciclínas

(25% de los T. Wilms tto con antraciclinas)

AP: crepitantes.GSA: pH:7.45; PCO2:23 mmHg; PO2: 45 mmHg; HCO3: 16mEq/l.ECG: RS: Crecimiento de la AI. Alteraciones difusas de la repolarización.AngioTAC: Derrame pleural. Aumento de cavidades cardíacas. No TEP.Ecocardiograma: FEVI 10-15%.

CASO CLÍNICOCASO CLCASO CLÍÍNICONICO

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1.- INTRODUCCIÓN

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1- INTRODUCCION11-- INTRODUCCIONINTRODUCCION

INCIDENCIA

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Se espera un aumento de la incidencia.

1º Cardiopatía congénita

2º Cardiopatía reumática

1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

INCIDENCIA

1º CAUSA DE MUERTE MATERNA NO OBSTÉTRICA.

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LA MORTALIDAD GLOBAL ES BAJA PERO LA MORBILIDAD ES MUY IMPORTANTE:

ICCArritmiasFenómenos tromboembólicos

1- INTRODUCCIÓN11-- INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

Mayor morbi-mortalidad fetal

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2.- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA GESTANTE

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1. AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

2. DESCENSO PROGRESIVO DE LAS RVS<PRECARGA Y <POSTCARGA

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

AUMENTA EL GASTO CARDÍACO

1º Trimestre >30% GC

2º Trimestre >40% GC

3º Trimestre < 10-20% GC

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2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Walther N.K.A. et alCURRENT OPIN CRIT CARE 2005

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2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

“CARDIAC PALSTICITY”

Hill JA, et al.

N Engl J Med 2008; 358:1370-80

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2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PARTO

GRANDES FLUCTUACIONES DE GASTO CARDÍACO (GC)

Dolor y ansiedad(liberación de catecolaminas)

Contracciones Uterinas (autotransfusión; > 10-25% GC)

2º fase del parto(maniobras de valsalva)

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2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIOCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN EL PUERPERIO

GRAN AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR ( > GC)

Cese de la compresión de la vena cava inferior

Aumento del volumen sanguíneo(autotransfusión por la contracción uterina)

PÉRDIDA SANGUÍNEA

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< Compresión intraabdominal, mejora el retorno venosoAutotransfusión por la contracción del

útero

2- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁREA22-- CAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESCAMBIOS CARDIOVASCULARES EN LA CESÁÁREAREA

AUMENTO BRUSCO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

> GC

< RVP

1º CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚN LA TÉCNICA ANESTÉSICA

2º DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y ALUMBRAMIENTO:

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2- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA22-- OTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADAOTROS CAMBIOS EN LA EMBARAZADA

1º ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADMayor viscosidad plasmáticaAumento de factores de coagulación II, VII, IX, X y

fibrinógeno.Disminución de la actividad fibrinolítica plasmática.

2º ESTADO PRO-ARRÍTMICOCambios hemodinámicos.Cambios hormonales.Ligera hipokaliemia.

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVIWalther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.

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3.- ESTRATIFICAIÓN DEL RIESGO

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Los cambios cardiovasculares en la gestante normal son para la cardiópata un ESTRÉS HEMODINÁMICO y son la causa de la mayoría de las complicaciones y la DESCOMPENSACIÓN CARDÍACA.

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

CARDIOPATIA CONOCIDA

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

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•HIPERTESIÓN PULMONAR (de cualquier origen).

•SD DE MARFAN.

•CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS.

•OBSTRUCIÓN A LA SALIDA DEL VENTRÍCULO IZDO.

•VENTRÍCULO IZDO DILATADO Y MALFUNCIONANTE.

CARDIOPATÍA DE BASE

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CARDIOPATÍAS DE ALTO RIESGO

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- Clase I: actividad física normal.- Clase II: limitación ligera de la actividad

física.- Clase III: Limitación notable de la actividad física. En reposo no hay síntomas.

- Clase IV: incapacidad de realizar actividad física alguna sin síntomas, que también puede aparecer en reposo.

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA

ANTES DEL EMBARAZO

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVIWalther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.

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3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

GESTANTE CARDIOPATA DE ALTO RIESGO

• Manejo multidisciplinar• Monitorización invasiva durante el parto y/o cesárea.

• Cuidados críticos en el postoperatorio.HOSPITAL 3º NIVEL

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El embarazo comparte síntomas y signos clínicos con las cardiopatías.

Síntomas y Signos de sospecha:

Disnea paroxística nocturnaDolor torácicoTos nocturnaCrepitantesSoplos cardíacos de nueva aparición

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO

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• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• PRE-ECLAMPSIA

• HEMORRAGIA

• SEPSIS

• CARDIOPATÍA

3- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO33-- ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DEL RIESGON DEL RIESGO

DETERIORO CARDIOVASCULAR AGUDO

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Reimold SC, et al.N Engl J Med2003; 349:52-9

IECAS

ACO

AMIODARONA

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4.- MANEJO ANESTÉSICO

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•Pérdida sanguínea mínima menor.

•Mayor estabilidad hemodinámica.

•Evita el estrés quirúrgica.

•Evita las complicaciones operatorias:InfeccionesPulmonares.

4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

PARTO VÍA VAGINAL

1ª OPCIÓN

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TÉCNICA ANALGÉSICA:

1º BLOQUEO EPIDURAL 2º Bloqueo espinal/epidural

Instrumentación del expulsivo

4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

PARTO VIA VAGINAL

Walther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.Gomar C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:507-512.

PRECOZ

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1º BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO (cardiopatías moderadas-graves).

2º ANESTESIA GENERAL: Estabilidad hemodinámica. Precaución en la intubación y extubación.

4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

CESÁREA

Walther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.Gomar C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:507-512.

Indicaciones obstétricas.De elección en cardiopatías muy graves.

TÉCNICA ANESTÉSICA

Remifentanilo,

esmolol

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CESÁREA EN GESTANTE CARDIÓPATA DE RIESGO

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE ANESTESIA ESPINAL DE PINCHAZO ÚNICO

EVITAR EL DECÚBITO SUPINO(cuña > de 15º en la parte derecha)

MONITORIZACIÓN INVASIVA

CUIDADOS CRÍTICOS EN EL POSTOPERATORIO

Walther NKA, et al. Curr Opin Crit Care 2005; 11:430-434.Gomar C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:507-512.

4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

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OXITÓCICOS

44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

1.- OXITOCINA:

Relajación del músculo liso vascular. Disminución de la TA.

2.- METHERGIN® (Hidrógeno maleato de metilergometrina) :

Agonista parcial de receptores α-adrenérgicos y dopaminérgicos. Elevan la TA por vasoconstricción periférica.

3.- PROSTAGLANDINAS

Misoprostol poco efecto cardiovascular.

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4- MANEJO ANESTÉSICO44-- MANEJO ANESTMANEJO ANESTÉÉSICOSICO

OXITÓCICOS

1.- USAR CON PRECAUCIÓN:

Menor dosis.

Infusión más lenta.

2.- RIESGO/BENEFICIO

Efectos hemodinámicos adversos/hemorragia postparto

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5.- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES

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1. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS2. VALVULOPATÍAS3. CORONARIOPATÍAS4. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUC.5. HTP PRIMARIA 6. COARTACIÓN AÓRTICA7. SD MARFAN8. MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO9. ARRITMIAS

5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

TIPOS

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Estenosis AórticaEstenosis pulmonarCoartación de aortaAtresia tricuspídeaCIA…

1.- C.C. no cianóticas:Shunts izquierda-derecha

2.- C.C. cianóticas oShunts derecha-izquierda

5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Comunicación interventricular

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Cardiol Young 2007; 17(Suppl.2):87-96

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SHUNTS IZQUIERDA-DERECHA

1. COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)

2. COMUNICACIÓN INTERVERTRICULAR (CIV)

3. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SHUNTS IZQUIERDA-DERECHA

•Asintomáticos, si no hay HTTP.•Bien toleradas.

MAYOR RIESGO:•Embolismo. •Endocarditis.

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:

Evitar la inversión del shunt (< RVS)Evitar taquicardia.

Analgesia epidural, analgesia espinal/epidural , para el parto.

Bloqueo epidural progresivo, para la cesárea.

SHUNTS IZQUIERDA-DERECHA

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)

Tetralogía de FallotTransposición de los grandes

vasosEnfermedad de Ebstein

(no siempre)Sd Eisenmenger

Enfermedad de Ebstein

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SHUNTS DERECHA-IZQUIERDA(CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS)

2. Complicaciones tromboémbolicas.

3. Endocarditis.

Gran morbilidad materno-fetal relacionada con el grado de cianosis y clase funcional.

GESTACIÓN

Aumenta el circuito derecha-izquierda( por el >GC y <RVS)

Aumenta el grado de hipoxemia y la cianosis.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

TETRALOGÍA DE FALLOT

C.C. más frecuente.

Corrección quirúrgica completa en la infancia:

embarazo de bajo riesgo.

RIESGO DE: Endocarditis. Profilaxis antibiótica.Muerte súbita.Fibrilación o flutter auricular.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

TETRALOGÍA DE FALLOT

NO CORRECCIÓN QUIRÚRGICA.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SÍNDROME DE EISENMENGER

• Shunt izquierda-derecha de larga evolución.

• Inversión del shunt:

Shunt derecha-izquierda.

Estadío final de HTP secundaria a cualquier etiología(reducción en la área transversal del lecho arteriolar pulmonar)

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SÍNDROME DE EISENMENGER

CUADRO CLÍNICO:

•Cianosis•Eritrocitosis•Hiperviscosidad•Hemoptisis•Accidentes cerebrovasculares,•insuficiencia cardíaca•Síncope•muerte súbita,…

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SHUNT DERECHA-IZQUIERDA

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO

1. Mantener las RVS (evitar aumentar el shunt)

2. Minimizar la deplección de volumen intravascular(precarga).

3. Prevenir la embolización paradójica iatrogénica.

Monitorización invasiva en el parto o cesárea

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SHUNT DERECHA-IZQUIERDA

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:

Analgesia epidural, para el parto.

Contraindicación relativa de bloqueo epiduralprogresivo, para la cesárea.

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

VALVULOPATÍAS

1. INSUFICIENCIA MITRAL.

2. ESTENOSIS MITRAL.

3. INSUFICIENCIA AÓRTICA.

4. ESTENOSIS AÓRTICA.

5. …

PRÓTESIS BIOLÓGICA

PRÓTESIS MECÁNICA

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

VALVULOPATÍAS CON INSUFICIENCIA (MITRAL/AÓRTICA)

La insuficiencia valvular se tolera mejor, en general, que la estenosis.

< RVS y la taquicardia que se asocian al embarazo disminuyen la regurgitación.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

VALVULOPATÍAS CON INSUFICIENCIA (MITRAL/AÓRTICA)

La morbi-mortalidad se relaciona con la clase funcional de la NYHA.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:Precarga adecuada.No aumentar las RVS: CONTROL DEL DOLOR

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

VALVULOPATÍAS CON INSUFICIENCIA (MITRAL/AÓRTICA)

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:

1. ESTÁ INDICADO EL BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO

2. BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO PARA LA CESÁREA

• Monitorización invasiva en pacientes de alto riesgo.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

VALVULOPATÍAS CON ESTENOSIS

GESTACIÓN:

El aumento del GC que se produce a lo largo del embarazo aumenta el gradiente transvalvular.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:

No DESCENSO BRUSCO de las RVS. El GC depende del llenado diastólico, es decir de la FC.

EVITAR LA TAQUICARDIA. Tratamiento con B-bloqueantes

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

ESTENOSIS MITRAL

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:

BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.

BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.

VALVULOPATÍA MÁS FRECUENTE(1º Causa reumática)

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

ESTENOSIS AÓRTICA

La valvulopatía aórtica congénitaes la más frecuente.

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:* Bloqueo epidural o bloqueo

espinal/epidural para el parto.

* CONTROVERSIA en la utilización del bloqueo epidural progresivo en la estenosis aórtica grave.

NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACASY GESTACIÓN

ANTICOAGULACIÓN EN LAS PRÓTESIS MECÁNICAS.

•ALTO RIESGO DE TROMBOSIS VALVULAR.•RECOMENDACIONES DE LA SEDAR.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

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Reimold SC, et al. N Engl J Med 2003; 349:52-9

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

CORONARIOPATÍAS

INCIDENCIA • Muy baja: 1: 35.700 partos. 7,3% mortalidad.

• Se espera una aumento: gestante con más edad, más factores de riesgo…

• 1º días postparto 6 veces más probable IAM

• Mortalidad del 45% cuando el parto o la cesárea se produce en la dos semanas antes o después del IAM.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

1. ESPASMO CORONARIO(prostaglandinas, ergotamina, ritodrine,…)

2. ARTERIOSCLEROSIS ( más frecuente)3. DISECCIÓN ESPONTÁNEA DE LAS ARTERIAS

CORONARIAS4. OTROS MECANISMOS

(cocaína, vasculitis, enf Kawasaki,…)

CORONARIOPATÍAS

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

TRATAMIENTO:

TTO médico igual que otros pacientes: B-bloqueantes, nitritos, dosis bajas de AAS,…

Tto trombolítico.

Angioplastia, stent.

PRECAUCIÓN CON LA RADIACIÓN.

CORONARIOPATÍAS

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:

Como cualquier paciente coronario que vaya a ser operado.

CORONARIOPATÍAS

BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.

BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

MIOCARDIOPATÍA DILATADA IDIOPÁTICA:

1. Insuficiencia cardíaca en el último mes de gestación o cinco primeros meses postparto.

2. Ausencia de otra etiología.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

INCIDENCIA:< 1% de las cardiopatías del embarazo.

Incidencia mayor en:• embarazos gemelares• multíparas mayores 30 años• raza negra

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5- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

SÍNTOMAS:

•APARICIÓN INESPERADA Y GRAVE

•Insuficiencia cardiaca congestiva. •Dolor torácico palpitaciones. •Embolismos pulmonares o periféricos.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

TRATAMIENTO

•Terminar la gestación

•Oxigenoterapia•Diuréticos•Vasodilatadores•Inotrópicos (circulación feto-placentaria)

•Anticoagulantes (FEVI <35%)

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

MANEJO ANALGÉSICO/ ANESTÉSICO:

•Parto vaginal con monitorización invasiva. •Bloqueo epidural de elección.

Puede ser indicación de cesárea ( ICC grave) con ANESTESIA GENERAL.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO.

Más frecuente en mujeres jóvenes.Mortalidad materna 50%:

más frecuente en el parto y puerperio.

GRAVEDAD depende de:1. La respuesta de las arterias pulmonares

a los vasodilatadores.2. La función del ventrículo derecho.3. Riesgo tromboembolismo.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

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GESTACIÓN:

El ventrículo derecho no se puede adaptar al aumento del GC que se produce durante el embarazo.

MANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO:Evitar el aumentar las RVP, mantener la precarga del VD, mantener la contractilidad de ambos ventrículos.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

Ray P. et al. Br J Anaesth 2004; 93: 428-439.

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

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PARTO VÍA VAGINAL:

1º OPCIÓN.Analgesia epidural precoz.

CESÁREA:CONTROVERSIA EN LA TÉCNICA ANESTÉSICA.CONRAINDICACIÓN RELATIVA PARA EL

BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

Ray P. et al. Br J Anaesth 2004; 93: 428-439.

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Hipertrofia del ventrículo izquierdo(menor tamaño del VI, menor compliance VI )

Obstrucción del tracto de salida del VI

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

GESTACIÓN:

< RVS > gradiente de obstrucción

< PRECARGA < Llenado ventricular

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MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

MANEJO:

EVITAR el descenso de las RVS y aumento de la contractilidad.

CARDIOPATÍA DE ALTO RIESGO:

• Síntomas: ICC, dolor precordial, síncopes,..

• Obstrucción del tracto de salida del VI.

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MIOCARDIÓPATÍA HIPERTRÓFICA

TÉCNICA ANALGÉSICA/ANESTÉSICA:

BLOQUEO EPIDURAL Y BLOQUEO ESPINAL/EPIDURAL PARA EL PARTO.

CONTROVERSIA EN LA UTILIZACIÓN DE BLOQUEO EPIDURAL PROGRESIVO EN LA CESÁREA.

NO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

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5- TIPOS DE CARDIOPATÍAS EN LAS GESTANTES55-- TIPOS DE CARDIOPATTIPOS DE CARDIOPATÍÍAS EN LAS GESTANTESAS EN LAS GESTANTES

SÍNDROME DE MARFAN

Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo con carácter autosómicodominante.

CARDIOPATÍA DEL ALTO RIESGO

• Disección y rotura de aorta.• Dilatación de la raíz aórtica > 4cm.• Mayor probalidad de complicaciones en el

tercer trimentre o cerca del parto.

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SÍNDROME DE MARFANMANEJO ANALGÉSICO/ANESTÉSICO

PARTO VÍA VAGINALBloqueo epidural precoz. Evitar elevaciones bruscas de la TA. Acortar el expulsivo.

CESÁREA:1ª opción y con anestesia general. Controversia en la utilización del bloqueo epidural progresivo.

Riesgo de hematoma epidural por la mayor fragilidad de la venas epidurales.

Ray P. et al. Br J Anaesth 2004; 93: 428-439.

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6.- CONCLUSIONES

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. Las gestantes cardiópatas no son un grupo HOMOGÉNEO.

2. La fisiopatología DIFIERE según la cardiopatía de base y según su estado funcional.

3. Manejo anestésico debe de ser INDIVIDUALIZADO

4. IDENTIFICAR a las pacientes gestantes de alto riesgo.

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6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

PACIENTES DE ALTO RIESGO:

Manejo multidisciplinar.Monitorización invasiva en el parto.Cuidados críticos postparto. Centros hospitalarios con experiencia.

¿ Está indicado realizar cesárea en el quirófano de cirugía cardiaca ?

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6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

PARTO VÍA VAGINAL

ANALGESIA OBLIGATORIA Y PRECOZ

NO HAY NINGUNA CARDIOPATÍA QUE CONTRAINDIQUE EL BLOQUEO EPIDURAL PARA ANALGESIA.

SALVO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TÉCNICA

¿ Dosis test con vasoconstrictor ?

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

INDICACIÓN DE CESÁREA:

1. Dilatación o disección de la aorta en el Sd de Marfan.

2. Endocarditis que necesita cirugía urgente.3. ICC grave.4. Estenosis aórtica grave.5. Indicaciones obstétricas

Mª ELENA VILAS OTEROS. Anestesia-Reanimación CHUVI

6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CESÁREA

1º opción: bloqueo epidural progresivo

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:• Tetralogía de Fallot no operada.

(shunts derecha-izquierda)• HTP.• Miocardiópatia hipertrófica obstructiva.• Estenosis Aórtica grave.• Síndrome de Marfan.

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6- CONCLUSIONES66-- CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La anestesia espinal con pinchazo único en las cardiopatías moderadas-graves estáCONTRAINDICADA.

FIN

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4- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES44-- TIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTESTIPOS DE CARDIOPATIAS EN LAS GESTANTES

INCEDENCIA:

• < 1% de las cardiopatías del embarazo• > embarazos gemelares• > multíparas• > 30 años• raza negra

MIOCARDIOPATÍA DEL PERIPARTO

“O coloso deitado” F. Leiro (Cambados 1957 -)

Colección Caixanova

MUCHAS GRACIAS