manejo actual de la coinfección vih/vhc · 2014-11-12 · impacto del vih en la hepatopatía...

Manejo Actual de la Coinfección VIH/VHC

Francisco Zamora Vargas Unidad de Infectología

Servicio de Medicina Interna Hospital Barros Luco Trudeau

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VHC

D.A.D: Las muertes por causa “hepática” son la segunda causa especifica de muerte en VIH (+)

AIDS . 2010 Jun 19;24(10):1537-48

Prevalencia VHB – VHC en VIH

91,3%

8,7%

Negativo Positivo

97,7%

2,3%

Negativo Positivo

N = 4.904 N = 3.191

Impacto del VIH en la hepatopatía crónica VHC en la era HAART

Los factores que aceleran la fibrosis son: sexo, raza, consumo de alcohol, IMC, VHB crónica y CV-VIH Los Coinfectados tienen una cirrosis hepática equivalente a los monoinfectados VHC casi 9,2 años antes

Kirk, et al. Ann Intern Med. 2013; Feb 26

Carcinoma Hepatocelular en coinfección VIH/VHC

Manejo del clínico

Estatificación no invasiva de Fibrosis

Marcadores Séricos

FIBROSCAN

Tratamiento en Coinfección VIH/VHC

TelapreVIH y BocepreVIH: ¨Estudios gemelos¨

• Two pilot, single arm, open-label trials in HIV-HCV coinfected patients

• Same objectives • Same inclusion/exclusion criteria • Similar design • Simultaneous enrollment • Focus on difficult to treat patients (cirrhosis, null

responders)

Cotte L. oral presentation CROI 2013; Poizot-Martin. Oral presentation CROI 2013

Diseño estudios ANRS HC 26 y HC 27

• Therapy: – Telaprevir 750 mg TID (1125 mg TID if EFV)

– Boceprevir dose 800 mg TID

• EPO, G-CSF, TPO-R agonists allowed

• 4-week lead-in with PEG2b or 2a + RBV for all patients

• Futility rules – Week 8 and W12: RNA > 1000 UI/ml (If RNA > LLOQ continue PEG IFN + RBV up to W72)

– Week 16: RNA > 100 UI/ml (Boceprevih, all treatment)

– Week 28: RNA detectable

– HCV RNA rebound (vBT)

TVR + Peg2a + RBV

Cotte L. oral presentation CROI 2013; Poizot-Martin. Oral presentation CROI 2013

TELAPREVIH

TELAPREVIH

TELAPREVIH

BOCEPREVIH

BOCEPREVIH

BOCEPREVIH

50%

Karin Neukam et al. Boceprevir/Telaprevir-Based Therapy in HIV-Infection: Interim Analysis of a Multicenter Cohort . CROI 2014

Karin Neukam et al. Boceprevir/Telaprevir-Based Therapy in HIV-Infection: Interim Analysis of a Multicenter Cohort . CROI 2014

Interacciones: TELAPREVIR y BOCEPREVIR

ARV BOC TPV

ATV/r

DRV/r

EFV Aum TPV

RPV

ETV

RAL

DGV N/A N/A

MVC Dism MVC Dism MVC

Ouwerkerk-Mahadevan et al. IDSA 2012, Abstract 49; Hulskotte et al. Clin Infect Dis 2013; de Kanter et al CROI 2012; Bifano et al CROI 2012; Kirby et al. AASLD 2012

Nuevos Tratamientos: Los Nuevos DDAs de verdad

¿Mantendrá la “buena” respuesta independientemente si es

Coinfectado o no?

Interacciones: SIMEPREVIR y FALDAPREVIR

ARV BOC TPV SMV FDV

ATV/r Dism FDV

DRV/r Dism FDV

EFV Aum TPV Aum FDV

RPV N/A

ETV N/A

RAL

DGV N/A N/A N/A

MVC Dism MVC Dism MVC

Ouwerkerk-Mahadevan et al. IDSA 2012, Abstract 49; Hulskotte et al. Clin Infect Dis 2013; de Kanter et al CROI 2012; Bifano et al CROI 2012; Kirby et al. AASLD 2012

PHOTON2

Interacciones: SOFOSBUVIR

ARV BOC TPV SMV FDV SOF DCV

ATV/r Dism FDV Dism DCV

DRV/r Dism FDV N/A

EFV Aum TPV Aum FDV Aum DCV

RPV N/A

ETV N/A N/A

RAL

DGV N/A N/A N/A N/A

MVC Dism MVC Dism MVC

Ouwerkerk-Mahadevan et al. IDSA 2012, Abstract 49; Hulskotte et al. Clin Infect Dis 2013; de Kanter et al CROI 2012; Bifano et al CROI 2012; Kirby et al. AASLD 2012

Mark S. Sulkowski et al. 20th International AIDS Conference, Melbourne, Australia

Mark S. Sulkowski et al. 20th International AIDS Conference, Melbourne, Australia

Mark S. Sulkowski et al. 20th International AIDS Conference, Melbourne, Australia

Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado naïve con genotipo 1: ¿Diferir o tratar ya?

Tratamiento inmediato

• La progresión de la fibrosis hepática

está acelerada en el coinfectado,

incluso con TAR.

• La RVS cambia dramáticamente la

historia natural de la hepatopatía por

VHC del coinfectado.

• La RVS podría aportar beneficios

sobre la evolución de enfermedades

no hepáticas.

• Coste del tratamiento masivo difícil de

asumir.

• Elevado número de efectos adversos e

interacciones y necesidad de Peg-IFN y

RBV (IP 1ª Generación)

• Posibilidad de tratamientos más cortos,

con menos efectos adversos e

interacciones y libres de interferón a

medio plazo (Nuevos DAAs)

• Posibilidad de tratamientos más

baratos a más largo plazo.

Diferir y monitorizar fibrosis

Criterios de la AEMPS para uso de los IPs del VHC en coinfectados por genotipo 1 naïve: Marzo 2014*

• Fibrosis F3-F4 o RH >9.5 Kpa o manifestaciones extrahepáticas graves.

• Child A.

• Hb >11 g/dL en mujeres y >12 g/dL en hombres.

• CD4 >100/ml o >12%*.

• CV de VIH <1000 copias/mL*.

• TAR con fármacos compatibles con el antiviral directo de VHC propuesto

*En pacientes que requieran TAR.

2014: COINFECTADOS CON MINIMA FIBROSIS

• Tratar HAART (independientemente de los CD4)

• ABSTINENCIA absoluta de Alcohol

• Conseguir o mantener un IMC normal

• Postergar el inicio del tratamiento a la espera de los nuevos DAA que mejorarán:

– Tomas diarias

– Acortan la duración de la terapia

– Elevados rangos de curación similares a monoinfectados.

GRACIAS