lineamientos para la integración del expediente clínico

Lineamientos para la Integración del expediente clínico

Caporal Canseco Luis Castillo Guizar EdgarCoello Torres GeovannaCruz Cano Pamela Aremi

Sección 502

Introducción La Secretaría de Salud, comprometida con la población derecho habiente y usuaria de sus unidades médicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboración del Expediente Clínico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integración y llenado de éste.

organizar

reglamentar

Marco jurídicoLos principales ordenamientos jurídico–administrativos que sustentan las acciones para el llenado e integración del Expediente Clínico son:

Constitución Estatuto Ley general de

salud

Reglamentos Programas

Documentos normativo-

administrativos

LEYES

Ley Orgánica de la Administración Pública

del Distrito Federal.

Ley de la Comisión Nacional de los

Derechos Humanos.

Ley de Transparencia y Acceso a la Información

Pública.

Ley de los Derechos de las Personas Adultas

Mayores.

Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos yMedicamentos a las Personas que Carecen de Seguridad Social Laboral..

Ley de los Derechos de las Niñas y Niños.

Ley para las Personas con Discapacidad

Ley de Asistencia y Prevención de la

Violencia Familiar.

Objetivo general Establecer los lineamientos generales y específicos que el personal Médico, de

Enfermería y de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento, deberá

observar para el llenado de los formatos y la correcta integración del Expediente

Clínico, a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana

NOM-168-SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clínico.

• Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridospor la NOM-168-SSA1-1998 y demás normas asociadas.

• Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente

Clínico.

• Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente enmateria de integración del Expediente Clínico.

• Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisión y Archivo Clínico,Hospitalización, Consulta Externa, y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y deTratamiento.

Lineamientos Generales • El titular de la Dirección de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar lacorrecta aplicación de este documento y de difundirlo.

• El titular de la Subdirección o Jefatura de la Unidad Departamental Médica es elresponsable de verificar su correcta aplicación.

• El Jefe de Servicio de cada una de las Áreas Médicas involucradas, es elresponsable de supervisar su correcta aplicación, en el ámbito de su responsabilidad.

• Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucradoen el mismo.

Lineamientos Generales •Se entenderá como derechohabiente o usuario aquella persona, que acude o solicitalos Servicios en algún Hospital de la Secretaria de Salud de algún lugar especifico.

• Se entenderá por Atención Médica, al conjunto de servicios al individuo, con el fin depromover, proteger y restaurar la salud.

• Se entenderá como Servicio Médico a todos los servicios proporcionados por losHospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal como son: ConsultaExterna, Admisión y Archivo Clínico, Hospitalización y Servicios Auxiliares deDiagnóstico y de Tratamiento.

Lineamientos Generales •El Expediente Clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos eimagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes.

• Todo Expediente Clínico deberá contener los siguientes datos generales:a) Tipo, nombre, razón y nombre de la Institución a la que pertenece.b) Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

• La Secretaría de Salud del Distrito Federal es propietaria de los ExpedientesClínicos, y se deberán conservar por un periodo mínimo de 5 años, contados a partirde la fecha del último acto médico.

Lineamientos Generales • La información suscrita en el Expediente Clínico deberá ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo, con discreción y confidencialidad, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

• Los registros en los formatos que integran el expediente deberán expresarse enlenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras nitachaduras y conservarse en buen estado.

• En la integración del el Expediente Clínico, el requisitado de los formatos por mediodel empleo de medios magnéticos, electromagnéticos y de telecomunicación seráexclusivamente de carácter auxiliar.

• El Expediente Clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consultaexterna (general, especializada y urgencias), Admisión y Archivo Clínico, ServiciosAuxiliares de Diagnóstico y Tratamiento y Hospitalización.

Descripción del procedimiento

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

SISTEMA DE REFERENCIA1) Edad

2) Sexo

3)Urg. (Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le

refiere o contrarrefiere por caso de urgencia)

4)Fecha de Referencia

5)No. de Control ( El número que corresponda a la referencia, como

control interno)

6)Nombre del Paciente

7)Domicilio del Paciente

8) Motivo de Envío

9) Diagnóstico Presuncional (Si el médico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnóstico definitivo, expresará el carácter probable del que formule, para ser ratificado o rectificado posteriormente)

10) Unidad a la que se Refiere (unidad operativa)

11)Especialidad o Servicio

12)Clasificación socioeconómica (asignada por trabajo social)

13)Nombre del Médico que refiere

• Hoja de Referencia/Traslado

I.

14) Fecha

15) No. de Control (a la referencia como control interno)

16)Clasificación Socioeconómica

17)Urgencia

• II.

18) Nombre

19)Nombre del Familiar o Responsable

20)Parentesco

21)No. de Expediente

22)Edad

23) Sexo

III.

24) Unidad que Refiere ( la que realiza la referencia)

IV.

25)Unidad a la que se Refiere (donde se envía)

26)Domicilio

27)Servicio al que se Envía

28)Nombre del Médico que Acepta la Referencia

• V. Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clínico del Padecimiento)

29)TA

30)Temp. 31)F:R.

32)FC

33)Peso

34 )La talla

35)Escala de Glasgow (El registro de la Escala de Glasgow (valoración del

estado de conciencia) del derechohabiente o usuario.

36)Padecimiento Actual

37)Evolución (secuencial de los signos y síntomas)

38) Estudios Paraclínicos (Anexar)

39)Impresión Diagnóstica (La establecida con base en los estudios, interrogatorio y datos clínicos con que se envía)

40)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

41)Médico que Refiere

• VI. Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un talón para ser llenado por personal del primer nivel de atención.

42) Fecha de Visita (Para la visita domiciliaria)

43)Fecha de Alta

44)Se le Atendió.

45)Nombre de la Unidad

46) ¿Porque? (En caso de no haber sido atendido, el o los motivos por

el cual no se le dio la atención requerida al

derechohabiente o usuario)

47) Observaciones

HOJA DE CONTRARREFERENCIA

• VII. Unidad Médica que Contrarrefiere

• 48) Nombre (de la unidad médica que atendió)

• 49) Servicio

• 50)Padecimiento Actual

• 51)Evolución (desde su ingreso)

52)Estudios Paraclínicos

53)Diagnóstico de Ingreso

54)Diagnóstico de Egreso

55)Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripción

56)Debe Regresar

57) Fecha (En la que el derechohabiente o usuario deba

regresar para su revisión a la unidad médica)

58)En Caso de duda comunicarse con el médico que

envía al teléfono

59)Nombre y Firma del médico tratante

60)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

• HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

DEL NEONATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DERECHO HABIENTE O USUARIO PARA

PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO

ORDEN DE INTERNAMIENTO

HOJA DE HOSPITALIZACIÓN

Generalidades

Responsable del llenado

*Personal de admisión*Urgencias*Tocoquirúrgica*Quirófano y hospitalización responsables de la atención al derechohabiente o usuario.

MANEJO DE LA FORMA

1

•Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital, incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo día y el servicio de corta estancia.

2

•El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.

3

•El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.

Llenado de la forma

Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la información; sólo es necesario llenarla en original.

Para las opciones de las variables que están precodificadas, la respuesta debe circularse en el número que corresponda sin ser obstruido, para facilitar la captura.

FUENTE DE LLENADO

• La fuente para el llenado es el expediente clínico del paciente y el certificado de función, cuando así ocurra.

HOJA DE INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO

• 1.- Unidad medica• 2.-N° de expediente• Identificación del

derechohabiente.• 3.-Nombre• 4.-Edad.• 5.-Sexo• 6.-Domicilio habitual• 7.-Estado civil• 8.-Escoladidad

• 9.-Ocupacion• 10.-Ingreso por• 11.-Procedencia• 12.-Hora• 13.-Fecha• 14.-Piso• 15.-cama• 16.- Servicio

Datos de hospitalización• Diagnósticos finales• Causa externa• Circunstancia en que

ocurrió• Lugar donde ocurrió• Intervenciones quirúrgicas• Fecha de cirugía

Datos del parto y producto• Tipo de parto• Semanas de gestación• Duración del trabajo de

parto• Producto• Peso al nacer• Estatura• Condiciones al nacer• Apgar

Datos intrahospitalarios• Servicio• Fecha• interconsultas

Datos del egreso• Motivo de egreso• Causas de defunción• Necropsia• Hora• Fecha• Días preoperatorios• Días estancia• Nombre del medico tratante• Firma

¿Qué es?• El Expediente Clínico Familiar es el documento que permite

disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen, así como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.

DOCUMENTO LEGAL

• Es posible seguir paso a paso la conducta del médico

• Tipo de atención• Seguimiento a los pacientes• Determinar fallas en el proceso de la atención

DATOS DE LA CONAMED

• 85% de los expedientes estaban incompletos• 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta• 93.5% no había signos vitales• 4.3% padecimiento actual• 1.4% datos generales del paciente• 0.4% Exploración física• 96% de los médicos no plasmaron su firma.• 80% de los médicos desconoce la Norma

Usos del expediente clínico

•Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente.

•Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.

•Ofrecer información para la investigación y docencia.

•Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo médico y otro personal.

Objetivos específicos• Mantener un control de las

actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad;

• Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;

• Disponer de información para realizar estudios

• Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;

• Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente;

• Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.

Normas básicas

• El Expediente Clínico Familiar deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;

• El Expediente Clínico Familiar debe ser llenado por el Médico Familiar;

• El Expediente Clínico Familiar es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado.

• Los formatos que integran el Expediente Clínico Familiar del Primer nivel de Atención deberán colocarse de acuerdo al tipo de unidad médica: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalización.

LAS NOTAS MÉDICAS

Deberán contener:•Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente•Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora•Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLÍNICAInterrogatorioExploración físicaResultados previos y actuales de

estudios paraclínicosTerapéutica empleada y resultados

obtenidosDiagnósticos o problemas clínicosNota de Evolución

NOTAS DE EVOLUCIÓN

ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN

AL PACIENTEEvolución y actualización del

cuadro clínicoSignos vitalesResultados de estudios paraclínicosDiagnósticoTratamientoIndicaciones médicas

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá ser elaborada por el médico

Quedará asentada en el expediente

LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR

CON: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y

tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O

TRASLADOElaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:Establecimiento que envíaEstablecimiento receptorEvolución clínica que deberá incluir;

Motivo de envíoImpresión diagnósticaTerapéutica empleada

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

DE INGRESOSignos vitalesResumen del interrogatorio y

exploración físicaResultados de estudios paraclínicos

realizadosTratamientoPronóstico

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:

Fecha y horaSignos vitalesMotivo de consultaResumen del interrogatorioDiagnósticos o problemas clínicosResultados de estudios paraclínicosTratamientoPronóstico

NOTA PREOPERATORIA

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR

Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico

NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE

INTERVINODiagnóstico pre-operatorioOperación planeadaOperación realizadaDiagnóstico post-operatorioDescripción de la técnica quirúrgicaHallazgos trans-operatoriosReporte de gasas y compresasIncidentes y accidentesCuantificación de sangradoCirujano, ayudante, instrumentista,

anestesiólogo y circulante

NOTA POST-OPERATORIA

Estado post-quirúrgico inmediatoPlan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoPronósticoEnvió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológicoNombre y firma del responsable de la cirugía

NOTA DE EGRESOFecha de ingreso y egresoMotivo del egresoDiagnósticos finalesResumen de la evolución y estado

actualManejo durante la estancia

hospitalariaProblemas clínicos pendientesPlan de manejo y tratamientoRecomendaciones para la

vigilancia ambulatoriaPronóstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y

AUXILIARHOJA DE ENFERMERÍA

(Elaborada por el personal en turno)

Gráficas de signos vitalesMinistración de medicamentos,

fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizadosObservaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO

Fecha y hora del estudioIdentificación del solicitanteEstudio solicitadoProblema clínico en estudioResultados del estudioIncidentes si los huboNombre completo y firma del personal

que informa

OTROS DOCUMENTOS

Cartas de consentimiento bajo información

Hoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio

PúblicoReporte de causa de muerte sujeta

a vigilancia epidemiológicaNotas de defunción y de muerte

fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO

BAJO INFORMACIÓN

Acto autorizadoSeñalamiento de los riesgos y

beneficiosAutorización al personal de salud para

la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado

Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIÓN:Ingreso hospitalarioProcedimientos de cirugía mayorProcedimientos que requieren anestesiaSalpingoclasia y vasectomíaTrasplantesInvestigación clínica en seres humanosDe necropsia hospitalariaProcedimientos diagnóstico-terapéuticos

considerados por el médico de alto riesgoProcedimientos que entrañen mutilación

Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas

COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del

expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional

de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto

porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad

La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y

seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y

tratamiento

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

En la integración:

DesordenadoIncompletoEn mal estado

En la elaboración:Papelería inadecuadaFalta de informaciónIncongruencia en la informaciónContradicción entre notas y entre

médicos tratantesCarencia de sustento médico-científicoNotas agresivasFalta de éticaIlegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y

tachadurasCarencia de identificación de las notas y/o

rúbricas

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

Faltas graves:

Alteración del expediente

IncompletoOmisión en su

realización

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO

PRINCIPALES CAUSASDesconocimiento de las leyes y

normasPreparación profesional deficienteUso incorrecto del método

propedéutico médicoMedicina defensivaFalta de registro de los juicios médicosFalta de infraestructura necesaria para

su elaboración, uso y archivoMedicina institucionalFalta de participación de todo el

equipo médico

CONSECUENCIAS

Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado

Desenlaces adversosCarencia de la prueba documental con

valor probatorio a favor o en contra del médico

Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral