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Lesiones por agentes físicos

Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Raúl López Izquierdo

Índice.

1.   Golpedecalor2.   Hipotermia3.   Electrocución4.   Ahogamiento

1.GolpedeCalor•  Emergenciamédica•  Secuelasneurológicas•  Mortalidadmuyelevadallegandoenalgúncasoal75%delospacientesquelopadecen.

•  El concepto de golpe de calor incluye una temperatura mayor de 40-41ºC asociado aalteraciones mentales y a una ausencia de sudor debido a alteraciones de latermorregulación.

•  Tipos:–  Activo:Asociado a adultos jóvenes que realizan un ejercicio deportivo o laboralmuy

intensoenentornocaluroso. Instauraciónrápidaysuele iniciarsecomounaalteracióndelniveldeconciencia.Mejorpronósticoquelaclásica.

–  Clásico: Asociado a niños y ancianos (pluripatológicos y polimédicados) que estánsometidos a temperaturas muy altas. Instauración lenta en 24-48 horas. Síntomasinespecíficos (debilidad, nauseas, vómitos) y asociados a una descompensación deenfermedadesdebase.

1.GolpedeCalor.ClínicayPruebas

•  Temperatura>40ºC•  Dermatológicas:pielsecaycaliente.•  Musculares:mialgias,calambres.•  Neurológicas: disminución del nivel de conciencia, estupor, disfunción

cerebelosa,focalidadneurológica,convulsiones.•  Digestivas:diarrea,nauseas,vómitos,pancreatitis,colestasis•  Renales:insuficienciarenal.•  Cardiacas: hipotensión, insuficiencia cardiaca, arritmias y parada

cardiorrespiratoria.•  Entodoslospacientescongolpedecalorseasociaenmayormedidauna

situacióndeshockloquepuedeproducirunfallomultiorgánico.•  Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica (iones,

glucemia,urea,creatinina,bilirrubina,CK,GOT,GPT,calcio,amilasa,ácidoláctico), coagulación, gasometría arterial, sistemático de orina, ECG,RadiografíaTórax.

1.GolpedeCalor.ManejoenUrgencias

•  Inicio precoz. Disminuir la temperatura corporal por debajo de 38-39ºC: Humedecer elambienteyelcuerpoconbolsasdehieloencuello,axilaseinglepudiendousarinmersionesenaguafríayelusodeventiladoresparaenfriarelairecercadelavíctima.

•  Medidasdesoportevital:A,B,C,D,E–  Asegurar una vía aérea permeable. Oxigenoterapia. Monitorización de: TA, ECG, Saturación O2,

temperatura.–  Sueroterapia fría: 1500-2000ml de Suero Fisiológico al 0,9% si hubiera hipotensiónmantenida se

usaríanfármacosvasoactivos.

•  En un ámbito hospitalario estos pacientes siempre deben ser valorados por la unidad de cuidadosintensivosysilastécnicasexternasdeenfriamientonofuncionanexistenterapiasdeenfriamientointernocomoson:ellavadogástricoconsoluciónheladaeinclusotécnicasdehemodiálisisparaintentarenfriarlasangre.

•  Siaparecieranconvulsionesy/oescalofríosintensossedeberíatratarbiencondiazepamoclorpromazinarespectivamente.

•  Hay que recordar que el uso de antitérmicos en estos pacientes no está indicado ya que el centrotermorreguladorestáalteradoynovaaresponder.

2.Hipotermia•  Definición: Temperatura corporal central por debajo de 35ºC, originado

porunaexposiciónalfríoextremo.•  Eldiagnósticosebasaenlahistoriaclínicahistoriadeinmersiónenagua,o

exposicióna temperaturaextremay la temperatura centraldelpacientequedebeserinferiora35ºC.

•  Clasificación:–  Leve:32-35ºC–  Moderada:28-32ºC–  Severa:<28ºC

•  pruebas complementarias: hemograma, bioquímica (iones, glucemia,urea,creatinina,bilirrubina,CK,GOT,GPT,calcio,amilasa,ácido láctico),equilibriovenoso,coagulación.

•  EnelECGcuandolatemperaturadesciendepordebajode32,2ºCaparecelaondaJdeOsborn.

•  PruebasdeImagen:RadiografíadeTórax.

2.Hipotermia.Clínicaytratamiento

Lahipotermiaesunadelascausasreversiblesdelaparadacardiorrespiratoria,asociándoselafibrilaciónventricularpordebajode25ºCy laasistoliapordebajode20ºC.Anteuna situacióndePCRehipotermiaademásde realizar laRCPbásicayavanzadaesnecesarioproceder al recalentamientodel paciente y sólo se abandonaran las técnicasdeRCP cuandoel paciente sigaparadoyesté conunatemperaturacorporaladecuadaysehayandescartadootrascausasreversibles.

2.Hipotermia.Técnicasderecalentamiento

•  Externopasivo:Retirarelentornofríoyrecalentarelambiente

•  Externoactivo:Calentarmedianteelementosexternos:aguacaliente,mantastérmicas.–  Puedeprovocarvasodilataciónexterna,hipovolemiayvasodilataciónestopuedeprovocarunaumentodeacidoláctico

de los tejidos periféricos que puede generar un incremento de acido láctico. De forma paradójica es posible que latemperaturacentraldisminuyaunavezqueseiniciaelrecalentamientoaunquenoparecequetengamuchaimportanciaclínica. Para evitar estos efectos es mejor iniciar con un recalentamiento del troco para posteriormente pasar a lasextremidades.

•  Internoactivo:

–  Técnicasquepermitenrecalentarnosololapielsinotambiénlosórganoscentrales,seevitaportantola vasodilatación periférica. Estas técnicas son complejas y en muchos casos dependerán de laexperiencia y disponibilidaden el centrode remisióndel paciente. Están indicadas enpacientes conhipotermia severa y pacientes con hipotermia moderada que no responden a las técnicas derecalentamiento externas activas. Se deberían ir introduciendo progresivamente si el paciente norespondedeformaadecuada.

–  Oxigenocaliente.–  PerfusióndeSuerossalinoscalientes.(40-42ºC).–  Lavadoperitoneal–  Lavadopleural.–  Recirculacióndelasangreextracorpórea:

•  Hemodiálisis,•  Bypasscardiopulmonar(CEC)•  Oxigenacióndelamembranaextracorpórea(ECMO).

3.Electrocución

•  Causas:–  Accidental:domestico(niñosyadolescentes);laboral(adultos)–  Fenómenosnaturales:exposiciónaunrayo.

•  Lesiones:–  Destruccióndetejidosporelcalor:Quemadurastérmicas.–  La electricidad: alteraciones de la contracción muscular y fenómenos de arritmias

cardiacas(PCR)–  Traumáticas: por el desplazamiento del propio cuerpo cuando se desprende de la

fuente.

3.Electrocución.AtenciónPrehospitalaria

–  Rescateinicial:•  La seguridad del equipo de rescate de los primeros intervinientes esprimordial.

•  Cortar la fuentedeelectricidadqueenmuchoscasosdebeserrealizadaporpersonalexperto.

•  Elrescatedebeserrealizadoconmaterialnoconductordeelectricidad.–  Manejoinicial:

•  Se debe seguir en todomomento las recomendaciones del manejo delpacientepolitraumatizado.

•  Monitorizacióncardiacacontinua.•  Reposicióndelíquidosagresiva.•  Sielpacienteestuvieraenparadasedebeniniciarlastécnicasestándardereanimacióncardiopulmonar,estospacientespormenorcontractibilidaddel musculo cardiaco se debería prolongar la RCP hasta unas horasdespuésdelsuceso.

•  ActuacionesHospitalariasbásicasalallegadadelpaciente.–  Exploraciónbásicadelpaciente.–  Monitorizacióncardiaca,sondajevesicalycontroldediuresis.–  Estudios complementarios: Hemograma, coagulación, bioquímica (Iones, calcio, CK, enzimas cardiacas, Urea,

Creatinina), equilibrio venoso, sistemático de orina. Serán necesarias pruebas de imagen en el contexto de lostraumatismosquepresenteelpaciente.

–  Valoracióndetodaslasposiblescomplicacionesquepresenteelpaciente:•  Sistémicas:arritmias,hiperpotasemia,rabdomiolisis,acidosis.•  Locales:quemaduras,síndromecompartimental(fasciotomia),lesionestraumáticasasociadas.

•  ManejoenUrgencias.–  Los pacientes con lesiones graves deben ser ingresados en las unidades de cuidados intensivos y en unidades

especializadasenquemadossipresentanquemaduraseléctricasimportantes.–  Lospacientesconexposicionesaaltastensionesporencimade1000voltiosdeberíanquedarenobservaciónentre

12-24horasconmonitorizacióncardiacacontinua.–  Existen otras circunstancias en las que debemos plantearnos lamonitorización y el ingreso del paciente aun con

voltajesinferiores:antecedentesdecardiopatía,dolortorácico,arritmiascardiacas,pérdidadeconciencia.–  Lospacientesconexposicionesbajas,debenmanejarsesegúnlaaparicióndesintomatología:

•  Asintomáticospuedenserdadosdealtasinrequerirengeneralpruebascomplementarias.•  Sintomáticosoquemaduras leves semantendránenobservaciónunashorasy sevalorarel resultadode las

pruebascomplementarias.

3.Electrocución.AtenciónHospitalaria

4.Ahogamiento

•  Los ahogamientos suponen un accidente queproduce gran cantidad de muertes en los paísesoccidentales.

•  Lamayoría de estos se produce en época estival yedadespediátricasentre losmenoresdecincoañosdebidoaaccidentesenpiscinasybañeras,

•  Hayotropicodeedadentrelosvaronesentre15-25años siendo estos en ríos o playas por actividadeslúdicas.

4.Ahogamiento•  Sepuedendistinguirdossituacionesenestetipodeeventos:

–  Ahogamiento: Muerte por lesiones producidas tras la inmersión en las primeras 24horastraselsuceso.Fundamentalmenteporasfixia.

–  Casi-ahogamiento:Supervivenciainicialtraslainmersión.

•  Segúnhayahabidoaspiracióndelíquidossediferenciandostipos:–  Ahogamientohúmedo:conaspiracióndelíquidos.Eselmásfrecuente.–  Ahogamientoseco:Sinaspiración.Seproduceunlaringoespasmo.

•  Otraslesiones:hipotermia,traumatismos,arritmias,etc.•  que se deberían tener en cuenta tanto para el tratamiento inicial prehospitalario como a

nivelhospitalarioparaevitarlaaparicióndecomplicacionessecundarias.

•  ActuacionesPre-hospitalarias:–  Rescateinicial.Siguiendolasrecomendacionesdelmanejodeltraumagravesiexistelasospechadel

mismo.–  Controldelahipotermiadesdeelprimermomento.–  Encasodeparadainiciarlastécnicasdereanimacióncardiopulmonarespecíficasdelahogamiento.

•  ActuacionesHospitalarias:–  MedidasdeRCPavanzadaencasodeparadacardiorrespiratoria.–  Exploraciónbásicadelpaciente.–  Monitorizacióncardiaca,Saturaciónoxigeno,Temperatura,Tensiónarterial.–  Estudioscomplementarios:

•  Hemograma,coagulación,bioquímica(Iones,calcio,urea,creatinina),gasometríaarterial (Ph,PO2,PCO2),sistemáticodeorina.

•  PruebasdeImagen:RadiografíadeTóraxyradiografíassegúnlassospechastraumáticas.Sihaytraumacranealosospechadelesiónneurológicaasociada:TACcraneal

–  Medidasdeoxigenoterapiaaaltoflujo,ventilaciónmecánicanoinvasivaointubaciónorotraquealencasodeinsuficienciarespiratoriadependiendodelagravedadylarespuesta.

–  Sueroterapia.•  ManejoenUrgencias:

–  IngresoenUCI:Paradarecuperada,precisarIOToTraumagraveasociado.–  Observación 24 horas: Alta si Radiografía de tórax de control sin alteraciones (No existencia de

broncoaspiración),buenaoxigenación,sincomplicacionesasociadas.

4.Ahogamiento.Actuaciones