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Lesiones por agentes físicos
Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Raúl López Izquierdo
Índice.
1. Golpedecalor2. Hipotermia3. Electrocución4. Ahogamiento
1.GolpedeCalor• Emergenciamédica• Secuelasneurológicas• Mortalidadmuyelevadallegandoenalgúncasoal75%delospacientesquelopadecen.
• El concepto de golpe de calor incluye una temperatura mayor de 40-41ºC asociado aalteraciones mentales y a una ausencia de sudor debido a alteraciones de latermorregulación.
• Tipos:– Activo:Asociado a adultos jóvenes que realizan un ejercicio deportivo o laboralmuy
intensoenentornocaluroso. Instauraciónrápidaysuele iniciarsecomounaalteracióndelniveldeconciencia.Mejorpronósticoquelaclásica.
– Clásico: Asociado a niños y ancianos (pluripatológicos y polimédicados) que estánsometidos a temperaturas muy altas. Instauración lenta en 24-48 horas. Síntomasinespecíficos (debilidad, nauseas, vómitos) y asociados a una descompensación deenfermedadesdebase.
1.GolpedeCalor.ClínicayPruebas
• Temperatura>40ºC• Dermatológicas:pielsecaycaliente.• Musculares:mialgias,calambres.• Neurológicas: disminución del nivel de conciencia, estupor, disfunción
cerebelosa,focalidadneurológica,convulsiones.• Digestivas:diarrea,nauseas,vómitos,pancreatitis,colestasis• Renales:insuficienciarenal.• Cardiacas: hipotensión, insuficiencia cardiaca, arritmias y parada
cardiorrespiratoria.• Entodoslospacientescongolpedecalorseasociaenmayormedidauna
situacióndeshockloquepuedeproducirunfallomultiorgánico.• Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica (iones,
glucemia,urea,creatinina,bilirrubina,CK,GOT,GPT,calcio,amilasa,ácidoláctico), coagulación, gasometría arterial, sistemático de orina, ECG,RadiografíaTórax.
1.GolpedeCalor.ManejoenUrgencias
• Inicio precoz. Disminuir la temperatura corporal por debajo de 38-39ºC: Humedecer elambienteyelcuerpoconbolsasdehieloencuello,axilaseinglepudiendousarinmersionesenaguafríayelusodeventiladoresparaenfriarelairecercadelavíctima.
• Medidasdesoportevital:A,B,C,D,E– Asegurar una vía aérea permeable. Oxigenoterapia. Monitorización de: TA, ECG, Saturación O2,
temperatura.– Sueroterapia fría: 1500-2000ml de Suero Fisiológico al 0,9% si hubiera hipotensiónmantenida se
usaríanfármacosvasoactivos.
• En un ámbito hospitalario estos pacientes siempre deben ser valorados por la unidad de cuidadosintensivosysilastécnicasexternasdeenfriamientonofuncionanexistenterapiasdeenfriamientointernocomoson:ellavadogástricoconsoluciónheladaeinclusotécnicasdehemodiálisisparaintentarenfriarlasangre.
• Siaparecieranconvulsionesy/oescalofríosintensossedeberíatratarbiencondiazepamoclorpromazinarespectivamente.
• Hay que recordar que el uso de antitérmicos en estos pacientes no está indicado ya que el centrotermorreguladorestáalteradoynovaaresponder.
2.Hipotermia• Definición: Temperatura corporal central por debajo de 35ºC, originado
porunaexposiciónalfríoextremo.• Eldiagnósticosebasaenlahistoriaclínicahistoriadeinmersiónenagua,o
exposicióna temperaturaextremay la temperatura centraldelpacientequedebeserinferiora35ºC.
• Clasificación:– Leve:32-35ºC– Moderada:28-32ºC– Severa:<28ºC
• pruebas complementarias: hemograma, bioquímica (iones, glucemia,urea,creatinina,bilirrubina,CK,GOT,GPT,calcio,amilasa,ácido láctico),equilibriovenoso,coagulación.
• EnelECGcuandolatemperaturadesciendepordebajode32,2ºCaparecelaondaJdeOsborn.
• PruebasdeImagen:RadiografíadeTórax.
2.Hipotermia.Clínicaytratamiento
Lahipotermiaesunadelascausasreversiblesdelaparadacardiorrespiratoria,asociándoselafibrilaciónventricularpordebajode25ºCy laasistoliapordebajode20ºC.Anteuna situacióndePCRehipotermiaademásde realizar laRCPbásicayavanzadaesnecesarioproceder al recalentamientodel paciente y sólo se abandonaran las técnicasdeRCP cuandoel paciente sigaparadoyesté conunatemperaturacorporaladecuadaysehayandescartadootrascausasreversibles.
2.Hipotermia.Técnicasderecalentamiento
• Externopasivo:Retirarelentornofríoyrecalentarelambiente
• Externoactivo:Calentarmedianteelementosexternos:aguacaliente,mantastérmicas.– Puedeprovocarvasodilataciónexterna,hipovolemiayvasodilataciónestopuedeprovocarunaumentodeacidoláctico
de los tejidos periféricos que puede generar un incremento de acido láctico. De forma paradójica es posible que latemperaturacentraldisminuyaunavezqueseiniciaelrecalentamientoaunquenoparecequetengamuchaimportanciaclínica. Para evitar estos efectos es mejor iniciar con un recalentamiento del troco para posteriormente pasar a lasextremidades.
• Internoactivo:
– Técnicasquepermitenrecalentarnosololapielsinotambiénlosórganoscentrales,seevitaportantola vasodilatación periférica. Estas técnicas son complejas y en muchos casos dependerán de laexperiencia y disponibilidaden el centrode remisióndel paciente. Están indicadas enpacientes conhipotermia severa y pacientes con hipotermia moderada que no responden a las técnicas derecalentamiento externas activas. Se deberían ir introduciendo progresivamente si el paciente norespondedeformaadecuada.
– Oxigenocaliente.– PerfusióndeSuerossalinoscalientes.(40-42ºC).– Lavadoperitoneal– Lavadopleural.– Recirculacióndelasangreextracorpórea:
• Hemodiálisis,• Bypasscardiopulmonar(CEC)• Oxigenacióndelamembranaextracorpórea(ECMO).
3.Electrocución
• Causas:– Accidental:domestico(niñosyadolescentes);laboral(adultos)– Fenómenosnaturales:exposiciónaunrayo.
• Lesiones:– Destruccióndetejidosporelcalor:Quemadurastérmicas.– La electricidad: alteraciones de la contracción muscular y fenómenos de arritmias
cardiacas(PCR)– Traumáticas: por el desplazamiento del propio cuerpo cuando se desprende de la
fuente.
3.Electrocución.AtenciónPrehospitalaria
– Rescateinicial:• La seguridad del equipo de rescate de los primeros intervinientes esprimordial.
• Cortar la fuentedeelectricidadqueenmuchoscasosdebeserrealizadaporpersonalexperto.
• Elrescatedebeserrealizadoconmaterialnoconductordeelectricidad.– Manejoinicial:
• Se debe seguir en todomomento las recomendaciones del manejo delpacientepolitraumatizado.
• Monitorizacióncardiacacontinua.• Reposicióndelíquidosagresiva.• Sielpacienteestuvieraenparadasedebeniniciarlastécnicasestándardereanimacióncardiopulmonar,estospacientespormenorcontractibilidaddel musculo cardiaco se debería prolongar la RCP hasta unas horasdespuésdelsuceso.
• ActuacionesHospitalariasbásicasalallegadadelpaciente.– Exploraciónbásicadelpaciente.– Monitorizacióncardiaca,sondajevesicalycontroldediuresis.– Estudios complementarios: Hemograma, coagulación, bioquímica (Iones, calcio, CK, enzimas cardiacas, Urea,
Creatinina), equilibrio venoso, sistemático de orina. Serán necesarias pruebas de imagen en el contexto de lostraumatismosquepresenteelpaciente.
– Valoracióndetodaslasposiblescomplicacionesquepresenteelpaciente:• Sistémicas:arritmias,hiperpotasemia,rabdomiolisis,acidosis.• Locales:quemaduras,síndromecompartimental(fasciotomia),lesionestraumáticasasociadas.
• ManejoenUrgencias.– Los pacientes con lesiones graves deben ser ingresados en las unidades de cuidados intensivos y en unidades
especializadasenquemadossipresentanquemaduraseléctricasimportantes.– Lospacientesconexposicionesaaltastensionesporencimade1000voltiosdeberíanquedarenobservaciónentre
12-24horasconmonitorizacióncardiacacontinua.– Existen otras circunstancias en las que debemos plantearnos lamonitorización y el ingreso del paciente aun con
voltajesinferiores:antecedentesdecardiopatía,dolortorácico,arritmiascardiacas,pérdidadeconciencia.– Lospacientesconexposicionesbajas,debenmanejarsesegúnlaaparicióndesintomatología:
• Asintomáticospuedenserdadosdealtasinrequerirengeneralpruebascomplementarias.• Sintomáticosoquemaduras leves semantendránenobservaciónunashorasy sevalorarel resultadode las
pruebascomplementarias.
3.Electrocución.AtenciónHospitalaria
4.Ahogamiento
• Los ahogamientos suponen un accidente queproduce gran cantidad de muertes en los paísesoccidentales.
• Lamayoría de estos se produce en época estival yedadespediátricasentre losmenoresdecincoañosdebidoaaccidentesenpiscinasybañeras,
• Hayotropicodeedadentrelosvaronesentre15-25años siendo estos en ríos o playas por actividadeslúdicas.
4.Ahogamiento• Sepuedendistinguirdossituacionesenestetipodeeventos:
– Ahogamiento: Muerte por lesiones producidas tras la inmersión en las primeras 24horastraselsuceso.Fundamentalmenteporasfixia.
– Casi-ahogamiento:Supervivenciainicialtraslainmersión.
• Segúnhayahabidoaspiracióndelíquidossediferenciandostipos:– Ahogamientohúmedo:conaspiracióndelíquidos.Eselmásfrecuente.– Ahogamientoseco:Sinaspiración.Seproduceunlaringoespasmo.
• Otraslesiones:hipotermia,traumatismos,arritmias,etc.• que se deberían tener en cuenta tanto para el tratamiento inicial prehospitalario como a
nivelhospitalarioparaevitarlaaparicióndecomplicacionessecundarias.
• ActuacionesPre-hospitalarias:– Rescateinicial.Siguiendolasrecomendacionesdelmanejodeltraumagravesiexistelasospechadel
mismo.– Controldelahipotermiadesdeelprimermomento.– Encasodeparadainiciarlastécnicasdereanimacióncardiopulmonarespecíficasdelahogamiento.
• ActuacionesHospitalarias:– MedidasdeRCPavanzadaencasodeparadacardiorrespiratoria.– Exploraciónbásicadelpaciente.– Monitorizacióncardiaca,Saturaciónoxigeno,Temperatura,Tensiónarterial.– Estudioscomplementarios:
• Hemograma,coagulación,bioquímica(Iones,calcio,urea,creatinina),gasometríaarterial (Ph,PO2,PCO2),sistemáticodeorina.
• PruebasdeImagen:RadiografíadeTóraxyradiografíassegúnlassospechastraumáticas.Sihaytraumacranealosospechadelesiónneurológicaasociada:TACcraneal
– Medidasdeoxigenoterapiaaaltoflujo,ventilaciónmecánicanoinvasivaointubaciónorotraquealencasodeinsuficienciarespiratoriadependiendodelagravedadylarespuesta.
– Sueroterapia.• ManejoenUrgencias:
– IngresoenUCI:Paradarecuperada,precisarIOToTraumagraveasociado.– Observación 24 horas: Alta si Radiografía de tórax de control sin alteraciones (No existencia de
broncoaspiración),buenaoxigenación,sincomplicacionesasociadas.
4.Ahogamiento.Actuaciones