¿la rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias crónicas?...

¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias

crónicas?

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO

FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA

PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO

PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org

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presentación

Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION

• Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona hace en su vida.

• Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito), estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer.• Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a entrenamiento físico, educación y el cambio de comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta diseñada para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida saludables.

Rehabilitación pulmonar y atención integradaATS-ERS Statement

Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013

EducaciónPlan de acción RehabilitaciónPulmonar

Autocontrol Atenciónintegrada

Monitoreo de síntomasTratamiento médico

+ toma deDecisiones BE

+ autocontrolUso de recursosColaboraciónManejo emocionalDefinir metas

+ motivación externaEjercicioInteracción social

+ soporte organizacional Redes de apoyo

Actividad Física y beneficios Curva dosis respuesta en ambos sentidos

Bajo Alto

Estado actividad física basal

A B C

Ben

efi

cio

s e

n s

alu

d Curva dosis respuesta

A=SedentarioB= Moderadamente activoC= Activo

Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;

Fumar, riesgo de EPOC y actividad física

Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)

Actividad física

Fumadores activos

n IC 95% Valor p

Baja 1035 -20.3

Moderada 2418 2.6 (-1 a 6.2) 0.159

Alta 3166 4.8 (1.3 a 8,3)

0.008

Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar

García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

Actividad física

Todos Fumadores activos

n OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p

Baja 867 1 1

Moderada-Alta 4913 0.80(0.65 a 0.98)

0.030 0.77(0.61 a 0.97)

0.027

Fumar, riesgo de EPOC y actividad física

Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)

Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977

CaminaEstar de pie SentadoRecostado

Caminaron un 25% más lento

Actividad física en pacientes con EPOC

SANOS > 60 años n=25

EPOC (FEV1 43±18%)n=50

6% 27%

52%

12%

3%

0.50

Mort

alid

ad (

RR

)

0.75

1.0

0.25

0.0

0 5 10 15 20

AltaModeradaBaja

Muy baja

Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778

Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leveAlta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa.

Inactividad y Mortalidad en EPOCRegular physical activity in 2386 COPD subjects (general population

Copenhagen)

p<0.001

Gravedad VEF1 I: Leve 833 (35%) II: Moderado 1095 (46%)

III: Severo 354 (15%) IV: Muy severo 94 (4%)

Actividad física y Mortalidad en EPOC

Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses

Mortalidad 15.4%.

Después de ajustar por edad y sexo, cada incremento de 0.14 en PAL fue asociado con un menor riesgo de muerte ([HR], 0.46; 95% CI, 0.33-0.64; P < .001). 

Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342

Tiempo (días)

0 500 1000 1500 2000

Pro

babili

dad d

e s

uperv

ivenci

a

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

VEF1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2

VEF1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2

Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.

Masa muscular y supervivencia

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC

Copenhagen, 9 años seguimento

n= 1733 Pacientes EPOC n=14926 sujetos sin EPOC

Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC

Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora

Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Actividad Fisica ≠ Ejercicio

Baja actividad fisica basal en EPOC

Cambio Actividad Física y MORTALIDAD

Mortalidad igual

Alta actividad fisica en EPOC

Aumento en la mortalidad

Moderada a alta actividad fisica seguimiento en EPOC

Bajo actividad fisica seguimiento en EPOC

RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS

Actividad Física y ejercicio ¿Cambian con la rehabilitación?

EjercicioActividad física

Pre RHB RHB Post RHB

Rehabilitación

- 2.00- 1.00 0.00 1.00 2.00

Std Paired Difference and 95% CI

Steele 2003Pitta 2008

Walker 2008Dallas 2009Steele 2010

Sewell 2005Sewell 2005

deBlok 2006deBlok 2006

Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26

Entrenamiento y actividad física

Conclusión• El efecto del

entrenamiento sobre las

actividades físicas es

pequeño• Se recomienda:

• Medir las actividades

físicas con

acelerómetros• Ejercicio 3v/sem x

8sem• Extender las

intervenciones a

pacientes con

exacerbaciones• Tamaños de muestra

mas grande

Steele

200

3

Coron

ado

2003

Mer

ken

2005

Sewell

200

5 (S

)

Sewell

200

5 (I)

de B

lok 2

006

(C)

de B

lok 2

006

(CP)

Steele

200

8

Pitta 2

008

(3M

)

Pitta 2

008

(6M

)

Walk

er 2

008

Dallas

200

9

0

10

20

30

40

50

60

70

Ph

ysic

al a

ctiv

ity

(% c

han

ge)

Breye

r 201

0

Effing

201

1 (1

Y)

Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.

Efecto del entrenamiento y la actividad física posterior

Qué estan midiendo?

Actividad física durante y después de exacerbaciones

D2 D7 Estable Sano

0

50

100

150

Tie

mp

o c

am

inad

o (

min

)

1Mes

0

50

100

150

Tie

mp

o c

am

inad

o(m

in)

Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544

• Infección• Debilidad

muscular• Anemia • Bajos niveles de testosterona• Hipoxemia• Hipercapnia• Inflamación sistémica

/Estrés oxidativo• ICC

Rehabilitación durante E-EPOC

n=40 , FEV1 = 49%

Aleatorización a:• Tratamiento usual• Tratamiento usual +

entrenamiento diario de fuerza por 7 días (inicio con 70% de 1RM )

Se ajustó por uso de esteroides orales

Biopsias musculares para evaluar vías anabólicas y catabólicas

Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8, 1m)C6MCambios musculares

Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Entrenamiento durante E-EPOCCambios anabólicos

Training group

Usual care group

Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y ANABOLICA

(Mioglobina)

R = 0.32; P = 0.18

Training vs usual care ∆ QF = +9.7±16% vs–1±13% (p = 0.05)

6-minute walking distance mejoró promedio 34 (14–61 m) p = 0.002), en grupo entrenamiento.

Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Rehabilitación en E-EPOCMortalidad

Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC,

La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción significativa de la probabilidad

de muerte 0.29 (95% CI 0.10 to 0.84

Rehabilitación y Mortalidad

No rehabilitaciónNo RespondedoresRespondedores

Rehabilitación

No rehabilitación

Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se retiraron durante la misma (no era

aleatorizado)El índice BODE cambió al participar en rehabilitación

Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.