¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias

crónicas?

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO

FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA

PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO

PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org

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presentación

Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION

• Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona hace en su vida.

• Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito), estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer.• Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a entrenamiento físico, educación y el cambio de comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta diseñada para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida saludables.

Rehabilitación pulmonar y atención integradaATS-ERS Statement

Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013

EducaciónPlan de acción RehabilitaciónPulmonar

Autocontrol Atenciónintegrada

Monitoreo de síntomasTratamiento médico

+ toma deDecisiones BE

+ autocontrolUso de recursosColaboraciónManejo emocionalDefinir metas

+ motivación externaEjercicioInteracción social

+ soporte organizacional Redes de apoyo

Actividad Física y beneficios Curva dosis respuesta en ambos sentidos

Bajo Alto

Estado actividad física basal

A B C

Ben

efi

cio

s e

n s

alu

d Curva dosis respuesta

A=SedentarioB= Moderadamente activoC= Activo

Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;

Fumar, riesgo de EPOC y actividad física

Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)

Actividad física

Fumadores activos

n IC 95% Valor p

Baja 1035 -20.3

Moderada 2418 2.6 (-1 a 6.2) 0.159

Alta 3166 4.8 (1.3 a 8,3)

0.008

Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar

García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463

Actividad física

Todos Fumadores activos

n OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p

Baja 867 1 1

Moderada-Alta 4913 0.80(0.65 a 0.98)

0.030 0.77(0.61 a 0.97)

0.027

Fumar, riesgo de EPOC y actividad física

Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)

Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977

CaminaEstar de pie SentadoRecostado

Caminaron un 25% más lento

Actividad física en pacientes con EPOC

SANOS > 60 años n=25

EPOC (FEV1 43±18%)n=50

6% 27%

52%

12%

3%

0.50

Mort

alid

ad (

RR

)

0.75

1.0

0.25

0.0

0 5 10 15 20

AltaModeradaBaja

Muy baja

Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778

Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leveAlta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa.

Inactividad y Mortalidad en EPOCRegular physical activity in 2386 COPD subjects (general population

Copenhagen)

p<0.001

Gravedad VEF1 I: Leve 833 (35%) II: Moderado 1095 (46%)

III: Severo 354 (15%) IV: Muy severo 94 (4%)

Actividad física y Mortalidad en EPOC

Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses

Mortalidad 15.4%.

Después de ajustar por edad y sexo, cada incremento de 0.14 en PAL fue asociado con un menor riesgo de muerte ([HR], 0.46; 95% CI, 0.33-0.64; P < .001). 

Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342

Tiempo (días)

0 500 1000 1500 2000

Pro

babili

dad d

e s

uperv

ivenci

a

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

VEF1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2

VEF1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2

Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.

Masa muscular y supervivencia

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC

Copenhagen, 9 años seguimento

n= 1733 Pacientes EPOC n=14926 sujetos sin EPOC

Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC

Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora

Vaes A, Eur Respir J 2014; in press

Actividad Fisica ≠ Ejercicio

Baja actividad fisica basal en EPOC

Cambio Actividad Física y MORTALIDAD

Mortalidad igual

Alta actividad fisica en EPOC

Aumento en la mortalidad

Moderada a alta actividad fisica seguimiento en EPOC

Bajo actividad fisica seguimiento en EPOC

RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS

Actividad Física y ejercicio ¿Cambian con la rehabilitación?

EjercicioActividad física

Pre RHB RHB Post RHB

Rehabilitación

- 2.00- 1.00 0.00 1.00 2.00

Std Paired Difference and 95% CI

Steele 2003Pitta 2008

Walker 2008Dallas 2009Steele 2010

Sewell 2005Sewell 2005

deBlok 2006deBlok 2006

Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26

Entrenamiento y actividad física

Conclusión• El efecto del

entrenamiento sobre las

actividades físicas es

pequeño• Se recomienda:

• Medir las actividades

físicas con

acelerómetros• Ejercicio 3v/sem x

8sem• Extender las

intervenciones a

pacientes con

exacerbaciones• Tamaños de muestra

mas grande

Steele

200

3

Coron

ado

2003

Mer

ken

2005

Sewell

200

5 (S

)

Sewell

200

5 (I)

de B

lok 2

006

(C)

de B

lok 2

006

(CP)

Steele

200

8

Pitta 2

008

(3M

)

Pitta 2

008

(6M

)

Walk

er 2

008

Dallas

200

9

0

10

20

30

40

50

60

70

Ph

ysic

al a

ctiv

ity

(% c

han

ge)

Breye

r 201

0

Effing

201

1 (1

Y)

Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.

Efecto del entrenamiento y la actividad física posterior

Qué estan midiendo?

Actividad física durante y después de exacerbaciones

D2 D7 Estable Sano

0

50

100

150

Tie

mp

o c

am

inad

o (

min

)

1Mes

0

50

100

150

Tie

mp

o c

am

inad

o(m

in)

Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544

• Infección• Debilidad

muscular• Anemia • Bajos niveles de testosterona• Hipoxemia• Hipercapnia• Inflamación sistémica

/Estrés oxidativo• ICC

Rehabilitación durante E-EPOC

n=40 , FEV1 = 49%

Aleatorización a:• Tratamiento usual• Tratamiento usual +

entrenamiento diario de fuerza por 7 días (inicio con 70% de 1RM )

Se ajustó por uso de esteroides orales

Biopsias musculares para evaluar vías anabólicas y catabólicas

Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8, 1m)C6MCambios musculares

Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Entrenamiento durante E-EPOCCambios anabólicos

Training group

Usual care group

Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y ANABOLICA

(Mioglobina)

R = 0.32; P = 0.18

Training vs usual care ∆ QF = +9.7±16% vs–1±13% (p = 0.05)

6-minute walking distance mejoró promedio 34 (14–61 m) p = 0.002), en grupo entrenamiento.

Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

Rehabilitación en E-EPOCMortalidad

Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC,

La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción significativa de la probabilidad

de muerte 0.29 (95% CI 0.10 to 0.84

Rehabilitación y Mortalidad

No rehabilitaciónNo RespondedoresRespondedores

Rehabilitación

No rehabilitación

Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se retiraron durante la misma (no era

aleatorizado)El índice BODE cambió al participar en rehabilitación

Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.