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LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA
¿ CÓMO ABORDAR ?
� Dra. Noemí Gpe. Plazola Camacho� Coordinadora de la Clínica de Atención de Mujeres� Embarazadas con VIH/SIDA y sus Recién Nacidos.
Estrategias para detener la epidemia
VIH/SIDA
La Estrategia de ONUSIDA 2011-2015 propone para enfrentar la epidemia del VIH, tres direcciones estratégicas:
1. Revolucionar la prevención del VIH;
2. Impulsar la próxima generación del tratamiento, la atención y el apoyo; y
3. Promover los derechos humanos y la igualdad de género en la respuesta al VIH.
FUENTE:ONUSIDA
Declaración política de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA:
Reducir a la mitad el número de transmisiones
sexuales del VIH para 2018.
Eliminar las nuevas infecciones por el VIH entre
los niños para 2015-2018 y reducir notablemente
el número de muertes maternas relacionadas
con el SIDA
FUENTE:ONUSIDA INFORME MUNDIAL 2016
Cifras a nível mundial en el 2016
� 35.3 millones de personas con VIH en el mundo
� 2.3 millones de nuevas infecciones por el VIH
� 62% de cobertura de tratamiento de mujeres con VIH embarazadas para profilaxis ( 51%)
� 58% Cobertura de las mujeres con VIH embarazadas para su tratamiento ( vs 64% de adultos en general) y 34%de los niños con VIH
�1 United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS. New York, 2001.
�2 United Nations. Political declaration on HIV/AIDS: resolution adopted by the General Assembly. New York: United Nations, 2006.
�3 World Health Organization, UNICEF, Interagency task team on Prevention of HIV infection in Pregnant Women Mothers and their Children. Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV Geneva: World Health Organization, 2016.:
EPIDEMIOLOGIA
� México y América Latina las mujeres no son la
población más afectada; no obstante, diversos estudios
han mostrado que son más vulnerables a la infección
por elVIH, debido a inequidad:
• Social
• Económica
• Educativa
• Cultural
En Latinoamérica de las mujeres infectadas por el VIH:
• < 80% tiene un trabajo remunerado.
• < 50% cuentan con una pareja estable.
• El estado civil en la mayoría es la unión libre
• El 60% solo tienen educación primaria.
• < 15% han ingresado a la preparatoria o a una
carrera técnica.
• > 70% se encuentra en edad de la vida reproductiva
EL VIH EN MUJERES
MECANISMOS
TRANSMISION MATERNO FETAL
INTRAUTERO
INTRAPARTO
LACTANCIA MATERNA
• 25 – 40 % de los casos
• 60 – 75 % DE LOS CASOS
• 14 % CON INFECCION ESTABLECIDA
• 29 % CON INFECCION PRIMARIA
Situación actual de la
transmisión perinatal en
México
� Se estima que hay 2,500 mujeres embarazadas infectadas por VIH anualmente.
� Sin tratamiento y con un 30% de transmisión perinatal, se esperarían 750 recién nacidos infectados anualmente.
� Con tratamiento, se pueden evitar de 510-735 infecciones en hijos de mujeres con VIH/SIDA
Factores de Riesgo
Carga Materna Viral para VIH elevadaNúmero bajo de CD 4 maternos
Estadio avanzado de la Infección materna (SIDA)Carga viral para RNA del VIH elevada en región genital
Parto VaginalRuptura prematura de membranas prolongada
AmamantamientoIncremento en la duración de amamantamiento
Niveles elevados de Carga viral para VIH en Leche materna
Otros DeterminantesPrematurez
Características del virusRespuesta inmunológica materna / Infantil mediada por HLA
Elaine J abrams, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV successes, controversies and critical cuestions.
AIDS Rev 2004;6: 131 - 143
Factores involucrados
Factores virales
Factores del huésped
Factores obstétricos
Transmisión vertical del
VIH
Carga viral
Duración de ruptura de membranas, forma de nacimiento, bajo peso al nacer, tabaquismo, ITSconcomitantes, abuso de sustancias, sexo no protegido con múltiples parejas
Kourtis AP, Bulterys M. Mother-to-Child Transmission of HIV: Pathogenesis, Mechanisms and Pathways. ClinPerinatol 37 (2010) 721–737
MANEJO DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR EL VIH
ESTRATEGIAS
Escrutinio diagnóstico a toda mujer embarazada� se debe facilitar el acceso voluntario, confidencial a las pruebas de detección
del VIH para las mujeres embarazadas.
Tratamiento antirretroviral
� Tratamiento de la enfermedad por VIH en la madre
� Disminuir o evitar la transmisión perinatal del VIH
� Evitar toxicidad en madre y en el feto
USO DE ARV EN EMBARAZADAS
Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing
HIV infection in infants. World Health Organization
RECOMEDACIONES:
1.- Todas las embarazadas con infección confirmada por el
VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de
su estado clínico o cuenta de CD4.
2.- Todas las embarazadas con infección confirmada por el
VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de
su edad gestacional, y se debe continuar durante toda la
gestación, parto y lactancia.
ESQUEMAS DE ARV RECOMENDADOS EN EMBARAZO (DHHS 2015)
ITRAN
� ABC/LMV
� TDF/FTC
� ZDV/LMV
3ER AGENTE
� ATV/r� LPV/r� EFV (Efecto incierto
sobre fetos humanos)� DRV/r� SQV/r� NVP (<250 CD4)� RAL
Tabla 36. Esquemas recomendados para iniciar TAR en el embarazo.
Grado de
recomendaci
ón
Eje de
esquema
Tercer componente Observaciones
Preferente AZT/3TC LPV/ rConsiderar incremento de dosis deLPV/r de 400/100 mg a 600/150 mgdespués de las 28 semanas de gestación.
Alternativos AZT/3TCó
ABC/ 3TCó
TDF / FTC
ATV/rConsiderar incremento de dosis deATV/r de 300/100 mg a 400/100 mgdespués de las 28 semanas de gestación.
EFV
Evitar su inicio antes de las 8 semanas degestación.Continuarlo si lo tomaba antes de lagestación.
AZT/3TCó
TDF/FTC
NVP Evitar su uso con recuento de CD4 > 250 cel/mm3
Situaciones
especialesRaltegravir
Se recomienda como tercer agente para mujeres que inician tratamiento después de la semana 28 y con CV de VIH>100,000 copias/mm3 en centros con disponibilidad expedita del fármaco.
Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas
Medicamento Recomendación
Eje del Esquema antirretroviral
Tenofovir/ Emtricitabina Prescribirse en casos donde exista co-infección por hepatitis B ócuando estén contraindicados zidovudina y Abacavir
Abacavir/ Lamivudina Con anemia y hemoglobina sérica menor de 10 gr/dL.
Tercer componente
Atazanavir/ ritonavir Cuando existan problemas de adherencia o intolerancia gastrointestinala Lopinavir/ ritonavir y resistencia a los inhibidores no-nucleósidos de latranscriptasa reversa.
Efavirenz Medicamento de elección fuera de los IPs.No contraindicado en embarazo, ya que en estudios retrospectivos elRiesgo relativo de presentar defectos al nacimiento es igual enproductos expuestos a EFV vs. no expuestos.Considere riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural del producto si se usa antes de la semana 8.
El riesgo relativo de presentar defectos al nacimiento en niños expuestos a EFV durante el primer trimestre es similar a los no expuestos(RR:0.85; IC 95%:0.61-1.20),
lo que asociado a uno de los factores de riesgo de fracaso virológico en el tercer trimestre es la modificación del tratamiento hace que pueda considerarse la opción de continuar con el fármaco.
Estudio 1994- 2010 :90 centros, 13, 124 nacimientos vivos.
42% expuestos a ARV en el primer trimestre
PLOS Medicine, April 2014 | Volume 11 | Issue 4 | e1001635
Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas
Medicamento Recomendación
Nevirapina Generalmente bien tolerada cuando están contraindicados el usode Inhibidores de proteasa y Efavirenz.No se administre en mujeres con CD4 > 250 células/mm3
Darunavir/ ritonavir Recomendado en nuestra población solo en pacientes con fallamúltiple al tratamiento antirretroviral o intolerancia a las opcionesrecomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité deresistencia.
Raltegravir Útil en pacientes con embarazo igual o mayor de 28 semanas almomento de diagnóstico de la infección por VIH y carga viral mayorde 100,000 copias/mL.Recomendado también en pacientes con falla múltiple altratamiento antirretroviral o intolerancia a las opcionesrecomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité deresistencia.
Tabla 38. TAR en Embarazadas con tratamiento previo
EMBARAZADA CON TRATAMIENTO
PREVIO
RECOMENDACIONES
Con CV VIH < 50 copias/ml Continuar mismo esquemaEvitar el uso de didanosina y Estavudina
Abandono a tratamiento previo o
tratamiento con interrupciones
intermitentes
Realizar estudio de genotipo.Reiniciar tratamiento con TDF + AZT/3TC + LPV/r. Evaluar Carga Viral para VIH en 4 semanas.En caso de sospecha de resistencia múltiple o intolerancia repetida al antirretroviral, enviar caso a valoración urgente por comité de resistencia.
Paciente en falla virológica Realizar estudio genotípico y tropismo viral.Valoración urgente comité de resistencia.
Tabla 39. Profilaxis intraparto.
CRITERIOS RECOMENDACIONES
Paciente en tratamiento
con CV VIH < 50
copias/mL.
NO REQUIERE profilaxis intrapartoConsiderar resolución vía vaginal
Continuar tratamiento ARV.
Paciente con:
• Tratamiento ARV con
CV VIH < 50 copias/ml
y ruptura de
membranas.
• CV VIH > 50 copias/
mL.
• CV VIH desconocida.
• Sin tratamiento ARV
o con tratamiento
ARV <12 semanas de
duración.
• Prueba rápida
reactiva en trabajo de
parto.
Resolución del embarazo por vía cesárea, y tratamiento intraparto.
PREFERIDO- Iniciar 4 horas antes de la resolución del embarazo:
o AZT intravenosa en infusión 2mg/kg durante la primerhora, continuar con infusión 1mg/Kg para cada hora hastael nacimiento ( si se dispone de ella), o bien,
o Administrar oralmente AZT/3TC, 1 tableta cada 3h, 3dosis previo al nacimiento.
ALTERNATIVO- AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo de parto inminente.- TDF 300mg dosis única en caso de indicación potencial de
ayuno en el recién nacido.- Nevirapina 200 mg via oral(excepcionalmente de no disponer
de ninguno de los medicamentos anteriores).
Profilaxis intraparto
¿En Quien?
- CV VIH >1000cp/ml
- CV VIH desconocida previo al parto
- Mujer con seroestatus desconocido y prueba rapida positiva-profilaxis oral al RN hasta confirmación
¿Qué?
� Recomendada
Zidovudina IV infusión
Iniciar 3h antes de cesarea 2mg/Kg en 1h, posteriormente 1mg/Kg/h
� Alternativas
AZT oral 300mg c/3h 3 dosis
TDF, RAL
USO DE ARV EN NIÑOS RECOMEDACIONES DE LA OMS: PROFILAXIS
RECIEN NACIDO
ANTEPARTO: + Zidovudina (tres dosis)
Al inicio del trabajo de parto o transparto:+ NVP dosis única
+ Zidovudina IV 2 mg/kg en una hora, después 1 mg/kg
en infusión hasta el nacimiento.
(Si CV >400 DHHS, >10mil ,
Britanica o considerar de 50-10 mil dependiendo de via de
resolucion)
Postparto:+ Zidovudina + Lamividina (3TC) VO por 7 días o 28 días
+ Zidovudina 2 mg/kg c/ 6 hrs VO por 6 semanas
Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH
Recién Nacido Expuesto al VIH (madre con carga viral INDETECTABLE < 50 COPIAS lo mas cercana al momento del
nacimientoY SIN FACTORES DE RIESGO ej RPM
Zidovudina
(AZT)
Dosificación Duración
AZT ≥ 35 semanas de gestación al nacimiento: 4mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas, comenzar tanpronto como sea posible de preferencia entrelas 6 a 12 horas del nacimiento.Si no tolera la vía oral: 3 mg/kg/dosis IV cada 12horas.
Del nacimiento a 4 semanas
AZT ≥30 a <35 semanas de gestación al nacimiento: 2mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV),comenzar tan pronto como sea posible, depreferencia entre 6 -12 horas del nacimiento,cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis víaoral (o 2.3mg/kg/dosis IV cada 12 horas a partirde los 15 días de vida.
Del nacimiento a 4 semanas
AZT <30 semanas de gestación al nacimiento: 2mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV)comenzar tan pronto como sea posible, depreferencia entre 6 -12 horas del nacimiento,cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis víaoral (o 2.3mg/kg/dosis IV) cada 12 horas a partirde las 4 semanas de vida.
Del nacimiento a 4 semanas
Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH
Recién nacido expuesto al VIH con algunos de los siguientes escenarios
Madre con carga viral detectable o se desconoce. SIN TAR en el embarazo o parto.
Con menos de 1 mes de recibirTAR antes del parto. Diagnóstico deVIH en la madre postparto.
ZVD se administrará por 4 semanas a las dosis previamente indicadas en conjunto con:
Lamivudina
3TC
> 37 semanas: 2 mg/kg/dosis VO, cada 12 horasal nacimiento
No hay dosis establecidapara RN pre términos ni IV.
Del
nacimiento a
4 semanas
Nevirapina
NVP 2 mg/kg/día una vez al día por 7 días luego aumentar a4 mg/kg/día una vez al día en la SEGUNDA SEMANA DE VIDA.Si la madre recibió NVP POR MÁS DE 3 DIAS.LA DOSIS DE 4 MG SE UTILIZARA EN EL RN DEL NACIMIENTO A LAS 2 SEMANAS DE VIDA.NO HAY PRESENTACION IV. DOSIS PREMATURO NO ESTABLECIDAS.
(2 semanas)
*La profilaxis antirretroviral se recomienda iniciar tan pronto sea posible después del nacimiento
En RN con prematurez extrema el único medicamento antirretroviral recomendado es la zidovudina intravenosa.En caso de embarazadas con multiresistencia se recomienda valoración por los Comités Institucionales de Resistencia correspondientes, en relación a la profilaxisis ARV a administrarar al recién nacido. Esta valoración se debe de solicitar DURANTE el embarazo.
MANEJO DE HIJO DE MADRESEROPOSITIVA AL VIH
AL NACIMIENTOBH con diferencial, QS, PFH
Pruebas virológicas para el diagnóstico de infección.+ Carga viral del nacimiento a las 48 horas de VEU
Se debe repetir este estudio entre las 6-8 semanas.y 4-6 meses.
Determinación de linfocitos CD4 al nacimiento, entre los 2-3 meses y a los 6 meses.
ALTA SOSPECHA: Además de la Carga viral al nacimiento. Repetir CV entre 2 a 4 semanas de Vida.
Estrategias para prevenir la
transmisión perinatal del VIH� Prevención primaria de la infección por VIH-1 y otas ITS en
mujeres.
� Consentimiento voluntario universal para realizar pruebas
para detectar la presencia del VIH en embarazadas.
CAMBIAR.
� Terapia antiretroviral profiláctica para la madre y el neonato.
� Terapia antiretroviral combinada en mujeres embarazadas.
� Evitar lactancia materna.
� Evitar procedimientos obstétricos invasivos.
� Cesárea electiva para terminación del embarazo.
CONCLUSIONES
GRACIAS
noemiplazola76@yahoo.com
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