la historia clinica

SEMIOLOGIA

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico.(Korner)

Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración.

Confianza Seguridad Aspecto externo Lenguaje Amabilidad

Estrategia para llegar a un diagnostico: Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología,

bioquímica. Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo Conocimiento de exámenes auxiliares

Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,

procedimiento intervencionista, etc. Según tipo de paciente:

Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc

Anamnesis Tipo de anamnesis: directa vs indirecta Características del informante: bueno, regular o

malo.

Examen físico

Filiación Enfermedad actual Antecedentes personales

Fisiológicos Psicosociales Patológicos

Antecedentes familiares

Nombre, edad, sexo, Natural de:, Procedente de: Religión Estado civil Ocupación Domicilio Fecha de ingreso al hospital Fecha de ingreso a sala Forma de ingreso

Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Signos y síntomas principales Relato Ampliación de anamnesis

Por aparatos y sistemas

¿Usted por que viene, que la trae al hospital?

Brusco Ejm: ECV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE

ANEURISMA Insidioso

Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS PULMONAR

Estacionario Ejm: FRACTURA DE CADERA

Progresivo Ejm: GUILLAIN BARRE, INFECCION POR HIV

Intermitente Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS

Los mas relevantes, no muchos Considerar también signos Claros, concretos, completos Deben coincidir con los diagnósticos ***

Buena redacción Buena ortografía Manejo adecuado de la descripción de los

tiempos: Relatar cada una de las características de los

signos y síntomas principales***

Semiología del dolor abdominal Semiología del dolor torácico Semiología del edema Semiología de la cefalea Semiología de la fiebre

Ejm: “…se palpa un ganglio en la region posterior del cuello del tamaño de un garbancito..”

Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”

El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso. “Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos le

proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto mas puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)

Por aparatos y sistemas Por nuevos informantes Por lo sucedido en el hospital previo a la

hospitalización

Padres Hermanos Hijos Esposa Familiares de 2do o 3er grado *Empleados del hogar

Fisiológicos Inmunizaciones Alergias: alimentarias, farmacológicas Lactancia Transfusiones

Psico-sociales Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los

padres, Patológicos**

Enfermedades de la infancia Enfermedades de la adolescencia Enfermedades de la adultez Intervenciones quirúrgicas Hospitalizaciones anteriores, accidentes Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto

recibido, Si recibe algún medicamento por alguna razón,

especificar dosis, tiempo del tto.

No ser minuciosos Ser desordenado, con riesgo de omisión de

datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse mas amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo” (krhel)

Alargarse demasiado Falta de redacción

Que al final de la historia clínica diga: nunca nadie me ha examinado de esta manera.

No olvidar que la historia es un medio para llegar a un diagnostico y un tto