jueves 7 influencia de la patología renal sobre la gestación
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Manejo de gestantes con HTA Crónica.
Dra Elena Martín Boado
Tocología Alto Riesgo HULP
Introducción:
HTA Crónica + Gestación. Definición:
TA Sistólica > = 140 mmHg
y/o TA Diastólica > = 90 mmHg
Precede a gestación
Presente EG < 20 sem ó
Persiste > 12sem postparto
TA: EG inicio Proteinuria
1. HTA Gestacional 140 / 90 > 20s (-)
2. Preeclampsia/Eclampsia 140 /90 > 20s (+)
(Síndrome)
Proteinuria (-) CON Criterios Severidad
3. HTA Cr 140/90 < 20s (+/-)
4. HTA Cr con Preeclampsia 140/90 < 20s Empeoramiento sobreañadida
Proteinuria (-) CON Criterios Severidad
Clasificación EHE:
EHE …. …… Problema salud mujeres y RN
HTA Cr … Crisis HTA ( Hemorragia cerebral, IAM)
CIR
DPPNI
Comorbilidad frecuente
Preeclampsia
Introducción:
Gestación de Alto riesgo ¿ MANEJO?
2013
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto
Indice
1.Evaluación Preconcepcional
1. Estudio basal HTA.
2. Fármacos anti HTA
3. Riesgo de complicaciones Maternas y Fetales
4. Estado de Salud. Comorbilidad.
>ria Estadio 1 : HTA TA < 160/100
No enf Cardiovascular
No lesión órgano diana
Estudio básico HTA:
Hria Clínica: Duración HTA, Cifras TA, Ttos , Cumplimiento Tto
F Risk Cardiovascular: Obesidad, Diabetes
Extensión de daño órgano diana
Signos y síntomas de HTA 2ria
Examen fco: Signos lesión órgano diana
Signos HTA 2ria: Pulsos braquial/femoral ( Co Ao)
Soplo abdominal ( Estenosis Art renal)
Lab: Sangre: Electrolitos, Glu, Creat, Filtrac glomerular.
Perfil lipídico.
Orina: Hematuria, Ratio Prot/ Creat
EKC Ecocardiograma
Test función Renal:
No Gestante Gestante: Normal : Disfunción Renal:
Cl Creatinina (ml/h) Creatinina (mg/dl) Uremia (mg/dl) Proteinuria (mg/24h) o Ratio Prot/Creat >300
120 0.7 12 90
150-200 0.5 0.9 9 14 250 300
Enfermedad Renal Previa EG < 20s Preeclampsia EG > 20s
• HTA resistente a tto
• K < 3mEq/l
• Creat > 1.1 mg/dl
• Proteinuria (+)
• Hria familiar Nefropatía
( Potencialmente tratable )
ECO Renal
Sospecha HTA 2ria ( 10% HTA Cr)
Fármacos anti HTA .
¡¡ Seguridad ( preconcepcional Y 1er trimestre) !!
IECA:
X3 Malformac congénitas (1er trim)
Risk CIR, Enf renal fetal, ( 2º,3er trim)
Antagonistas R Angiotensina II:
Risk Malform congénitas
EVIDENCIA
Hábitos de vida saludable Dieta baja en sal Ejercicio moderado Control peso
Comorbilidades
Riesgo: Complicaciones maternas Complicaciones fetales
1. Preconcepcional
Chronic hypertension and pregnancy outcomes:
systematic review and meta-analysis . Bramham K. BMJ 2014:348:g2301
Cesárea 42.4% ( 95% CI 35.0-50.1); RR 1.3 ( 95% CI 1.1- 1.5) Parto EG< 37s 33 % ( 95% CI 23.7-44.0); RR 2.7 ( 95% CI 1.9- 3.6) Preeclampsia 29.2% (95% CI 21.6-38.2); RR 7.7 ( 95% CI 5.7- 10.1) RN < 2500g 22.2% ( 95% CI 15.4-30.9); RR 2.7 ( 95% CI 1.9- 3.8) UCI 19.3% ( 95% CI 13.4-27.0); RR 3.2 ( 95% CI 2.2- 4.4) Muerte Perinatal 4.6% ( 95% CI 3.0- 7.1); RR 4.2 ( 95% CI 2.7- 6.5)
Est No diferencian: HTA Cr / HTA Cr Preeclamsia TA controlada/ No controlada
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto
2. Prevención Preeclampsia:
AAS 100mg/d noche 12-36s
Royal College:
- HTA Cr
- NormoTA + Antec Preeclampsia Con criterios severidad
Enf Autoinmune
Diabetes
Nefropatía Cr
Calcio 1g/d : Si dieta pobre Ca ( < 2 raciones /día)
RR 0.90; 95% CI (0.84-0.97)
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto
3.Tto Anti HTA:
Decisión iniciar TTo Risk/Beneficio Madre/feto
Factor Más importante: Severidad HTA
Severa: TA >= 160/110 mm Hg SIEMPRE ( Risk ICTUS)
Moderada: 150-159 / 100-109 mm Hg No Comorbilidades
Leve: 140-149 / 90-99 “ Menos claro
AntiHTA RISK HTA severa 40-60% y Necesidad de 2º antiHTA
No PEG,
No Mortalidad perinatal, preeclampsia, ni DPPNI
Cochrane Database Syst Rev 2014
3.Fármacos Anti HTA . Objetivo:
HTA Cr No complicada TA < 150/100 mm Hg
HTA Complicada e HTA 2ria: TAs 120-140 TAd 80-90 mmHg
HTA 2ria
Lesión órgano diana
Dislipemia
Edad > 40ª
Historia ICTUS
Diabetes ( ADA 110-129/ 65-79 ) Evitar TA < 120/80
Hipertrofia Ventríc Izqdo,
Microalbuminuria,
Retinopatía
3. Fármacos Anti HTA y gestación
Mayoría grupos: No tto ANTi HTA: TA < 150/100 y No lesión órgano diana Sp 1er trimestre
Dosis Comentarios
Labetalol 200-2400 mg/d Repartidos 2- 3 dosis
Efecto 2h Bien tolerado Ef 2rio: Broncoespasmo, alt sueño,cansancio. Evitar Asma y fallo cardiaco congestivo.
Nifedipino 30-120mg/d vo comp liberac lenta
No vía sublingual 2ª elección
Metildopa 500- 3000 mg/d Repartidos 2-3 dosis
Efecto 6h Datos seguridad en Niños de hasta 7 años. Menos efectivo HTA severa Efcetos 2rios: Disf hepática Anemia hemolítica
Tiacidas (diureticos) Depende del fármaco 2ª línea
3. Fármacos Anti HTA
Dosis Comentarios
Labetalol 20mg IV 2min Cada 20 min 40, 80,80mg o Infusión 1-2mg/min IV
1ª elección Pocos efectos adversos Contraindicado: Asma, cardiopatía, fallo cardiaco congestivo
Hidralacina 5mg IV cada 20min o Infusión 0.5-10 mg/h
Dosis repetidas: hipoTA, Cefalea, bradicardia fetal 2ria
Nifedipino 10-20mg vo, repetir 30min si preciso. Desués: 10-20mg/ 6h.
Taquicardia Cefalea Asociado a Sulfato Mg IV puede HipoTA y bloqueo neuromuscular.
Control urgente HTA (IV):
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Control Posparto
2. Control gestación
Evaluación inicial:
Lab: Hemograma,
Perfil hepático,
Electrolitos
Creatinina, Glu, Ac urico
Sistemético orina
Urocultivo
Cuantificación de Proteinuria /24h
EKG HTA > 4 años ( Ecocardiograma)
Nefropatía
Diabetes
Chronic hypertension in pregnancy . Sibai BM. Obstet Gynecol 2002;100:369
HTA Leve (TA <150/100)
HTA severa 1trim ( TA > 160/110)
Preeclampsia 10-25% ( 3-5%) 50%
DPPNI 0.7-1.5% (<1%) 5-10%
CIR 8-16% ( 6%) 31-40%
Parto < 37s 62-70%
RisK Mal resultado perinatal … > Severidad HTA Lesión órgano terminal
Cribado Preeclampsia:
FR epidemiológicos Doppler uterinas 12s/ 21-23s EG:
Ratio Marcadores angiogénicos
Monitorización TA y analítica:
TA ( domicilio 2/sem), consulta mensual / Bisemanal
Proteinuria ( Ratio Prot/creat. Proteinuria24h)
Analítica Mensual
Frecuencia Cambios clínicos
Cribado CIR:
Def: PFE < p10 + Alteraciones Doppler art uterinas o fetal
PFE < p3
Etiología: Insuficiencia placentaria
Cribado CIR :
Biometría fetal + ILA+ IP Art umbilical periódica : EG:28- 30, 32-34
Doppler Uterinas: N EG 28- 30, 32-34
“ “ :aN EG 24, 28, 32 y 36s
HTA Cr + Preecl sobreañadida (20-50%)
Factores Risk : FR Preeclampsia Duración HTA Severidad HTA 2ria Comorbilidades ( Diabetes )
PROGRESIVA siempre ( ¿velocidad?)
SÍNDROME sistémico …. Reevaluación frecuente
Preeclamsia LEVE … Preeclampsia CON / SIN criterios (puntual) severidad
Riesgo cardiovascular a largo plazo
HTA Cr + Preeclampsia sobreañadida …. EHE con Peor Pronóstico
HTA Cr + Preecl sobreañadida Task Force American College 2013
Preeclampsia: DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA
HTA
Proteinuria
Riñón Trombopenia SNC
Cefalea
Fotopsias
Convulsiones
Edema
Pulmonar
Insuf Renal Isquemia hepática, Necrosis
Diagnóstico: Criterios de severidad:
HTA Cr + Preecl sobreañadida
1. Proteinuria nueva aparición (+) EG > 20s
o brusco empeoramiento proteinuria.
2. Proteinuria (-):
TA (previamente controlada) que precisa aumentar dosis antiHTA
Proteinuria > 5g CIR
HTA Cr + Preecl sobreañadida
Con Criterios de Severidad
HTA Cr + Preecl sobreañadida
Lab: Hemograma
Perfil hepático
Creatinina, Ac úrico
Proteinuria ( Ratio Prot/Creat y
Orina 24h).
Evaluación fetal: Ecografía
RGCT
Tto: Hipo TA
Sulfato Mg IV
Corticoides EG < 34s
Comparar con resultados 1er trim Ac Urico Peor Pronóstico en preecl sobreañadida
Sulfato de Magnesio IV
1ª Elección: TTo Profiláctico Eclampsia
Tto Eclampsia.
Eclampsia:
Mortalidad 0.3-1%
Morbilidad: Hemorragia cerebral
Neumonía por aspiración
Infarto miocardio
Secuelas: Lesiones persistentes sust blanca
Déficit neurológico persistente
Sulfato de Magnesio
No … HTA Cr +Preeclampsia SIN Criterios Severidad
salvo Cefalea intensa
SI .. HTA Cr +Preeclampsia CON Criterios Severidad
4g iv a pasar en 2 min
6g en suero 500ml IV a pasar en 6h a 80ml/h ( 1g/h)
SI … Eclampsia
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto
Parto:
ACOG Task Force HTA Pregnancy:
HTA Cr No complicada y TA controlada… 38. 0/6 s
Preeclampsia sobreañadida … (Peor Pronóstico)
Sin criterios de gravedad 37. 0/6
Con criterios de severidad 34.0/6
< 34s Protocolo Preeclampsia
1. Evaluación Preconcepcional
2. Prevención de Preeclampsia.
3. Fármacos anti HTA
4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación
5. Parto
6. Evaluación postparto
HTA Cr. Puerperio
TA Puede aumentar puerperio.
Medición : Diaria días 1 y 2
Una vez entre días 3 y 5.
Evitar AINE y Ergóticos
TTo Anti HTA: HTA persistente
Objetivo : TA < 140/90 ( ICTUS 48h postparto)
TTo antenatal
Revisión tras 2 sem
Si Alfametildopa … 48h postparto al tto antenatal.
Revisión postparto 6-8 s Proteinuria (-) No Risk Nefropatía
Anti HTA y lactancia
Metildopa, Labetalol ….Bajas [C] leche
Captopril y Enalapril … “ “
Bloqueantes canales Ca Parecen seguros
Atenolol y Metoprolol … ALTAS [C] EVITAR
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