jefe curso: dr. enrique juan dÍaz greene profesor adjunto: dr. federico leopoldo rodrÍguez weber

JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DÍAZ GREENEPROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRÍGUEZ WEBER

SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R3MIPRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI

TUMORES PRIMARIOS SNC

DEFINICIÓN

•Grupo diverso de neoplasias Grupo diverso de neoplasias surgidas de diferentes células surgidas de diferentes células del sistema nervioso central.del sistema nervioso central.

•Parénquima cerebral, meninges, Parénquima cerebral, meninges, nervios craneales, hipófisis, nervios craneales, hipófisis, pineal.pineal.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

•Clasificación OMS, 2007Clasificación OMS, 2007

•Morfología, citogenética, genética Morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos molecular y marcadores inmunológicos –pronóstico— –pronóstico—

•Histopatología Histopatología

•Determinar el grado de degeneración Determinar el grado de degeneración según las características histológicas del según las características histológicas del tumortumor

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

CLASIFICACIÓN

• HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

www.acnr.co.uk/pdfs/volume4issue6/v4i6neuropath.pdf

• Grado I Grado I bajo potencial proliferativobajo potencial proliferativo, , de naturaleza frecuentemente de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de discreta y posibilidad de curacióncuración al al cabo de la resección quirúrgica sola.cabo de la resección quirúrgica sola.

• Grado II Grado II infiltrantesinfiltrantes y de baja y de baja actividad mitótica pero que actividad mitótica pero que recidivanrecidivan. Algunos tipos de tumores . Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más tienden a avanzar a grados más altos de degeneración.altos de degeneración.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

• Grado III Grado III lesiones de neoplasia lesiones de neoplasia histológica probada, en forma de histológica probada, en forma de actividad mitótica, capacidad de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada infiltración claramente expresada y anaplasia.y anaplasia.

• Grado IV Grado IV actvidad mitótica que las actvidad mitótica que las hace propensas a lahace propensas a la necrosis necrosis y, en y, en general, se relacionan con mala general, se relacionan con mala evolución prequirúrgica y evolución prequirúrgica y posquirúrgica.posquirúrgica.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

• 2% De todas las neoplasias2% De todas las neoplasias

• 6to lugar de tumores más comunes en 6to lugar de tumores más comunes en adultosadultos

• 2do lugar de tumores más comunes en 2do lugar de tumores más comunes en niñosniños

• 70% supratentoriales70% supratentoriales

www.acnr.co.uk/pdfs/volume4issue6/v4i6neuropath.pdf

EPIDEMIOLOGÍA

GLIOMAS: ASTROCITOMA 15%

OLIGODENDROGLIOMA 20%

LINFOMA PRIMARIO 3%

80%

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Grupo de “gliomas”: astrocitos, Grupo de “gliomas”: astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias.oligodendrocitos y células ependimarias.

• Gliomas, 80% de tumores primaros del Gliomas, 80% de tumores primaros del SNC SNC

• Acumulo de aberraciones genéticasAcumulo de aberraciones genéticas

– Astrocitoma pilocítico ( grado I)Astrocitoma pilocítico ( grado I)– Astrocitoma difuso (grado II)Astrocitoma difuso (grado II)– Astrocitoma anaplásico (grado III)Astrocitoma anaplásico (grado III)– Glioblastoma (grado IV) 70%Glioblastoma (grado IV) 70%

N Engl J Med 2008;359:492-507

malignos

GLIOMAS

Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso

Astrocitoma anaplásico Glioblastoma

GLIOMAS• Sustancia blanca del lóbulo frontalSustancia blanca del lóbulo frontal

• 30-50 años, hombres 2:1mujeres (astrocitomas)30-50 años, hombres 2:1mujeres (astrocitomas)• 64 años gliobastomas64 años gliobastomas

• Factores de riesgo: uso teléfono celular*, Factores de riesgo: uso teléfono celular*, macrosómicos (+ 4 kg), exposición radiación macrosómicos (+ 4 kg), exposición radiación ionizanteionizante

• Relación factores inmunológicos y gliomas: atópicos Relación factores inmunológicos y gliomas: atópicos (IgE/Atopia).(IgE/Atopia).

• Hasta el 5% tiene historia familiar de gliomas Hasta el 5% tiene historia familiar de gliomas (neurofibromatosis)(neurofibromatosis)

World J Surg Oncol 2006 Oct 11;4:74

GLIOMAS• Clínica: cefalea** HEC(95%) , cambios en la visión Clínica: cefalea** HEC(95%) , cambios en la visión

(cuadrantopsia homónima), vómito.(cuadrantopsia homónima), vómito.• Etapas tardías: cambios en la personalidad y crisis Etapas tardías: cambios en la personalidad y crisis

convulsivas. convulsivas.

• Déficit focal neurológicoDéficit focal neurológico

• Diagnóstico: TC (hipodensidad), RM Diagnóstico: TC (hipodensidad), RM hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor de hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor de la masa y edema.la masa y edema.

• Espectroscopía: ↑ pico colina, ↓ N-acetil aspartatoEspectroscopía: ↑ pico colina, ↓ N-acetil aspartato

• Marcadores : EGFR, codeleción 1p/19q (80-90% II, Marcadores : EGFR, codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70 III)50-70 III)

Clin J Oncol Nurs 2000 Jul-Aug;4(4):153

• Tratamiento: extirpación + radioterapia (1 año Tratamiento: extirpación + radioterapia (1 año + vida) + quimioterapia.+ vida) + quimioterapia.

• 60 Gy60 Gy• Procarbazina, lomustine, vincristinaProcarbazina, lomustine, vincristina• Cisplatino, etopósidoCisplatino, etopósido

• Terapia molecular: inhibidores, inhibidores de Terapia molecular: inhibidores, inhibidores de tirosin quinasas (respuesta 0-15%)tirosin quinasas (respuesta 0-15%)

• Pronóstico: Pronóstico: – Mal pronóstico a mayor edadMal pronóstico a mayor edad– Grado histológico, glioblastoma.Grado histológico, glioblastoma.– Karnofsky bajoKarnofsky bajo– Tumor irresecableTumor irresecable– 5 años PO5 años PO

Treatment Guidelines from The Medical Letter 2003

GLIOMASGLIOMAS

RM. T1. Glioma maligno recurrenteA: glioma inicialB: 2 meses después tratamiento con inhibidores de EGFR y sirulimusC: FLAIR inicialD: FLAIR post tratamiento

70% de los gliomas 70% de los gliomas

60% en pacientes entre 55-74 60% en pacientes entre 55-74 añosaños

1.5 veces mas común en hombres1.5 veces mas común en hombres

En USA 3/100 000 añoEn USA 3/100 000 año

Europa -2/100 000 añoEuropa -2/100 000 añoCrit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMAS

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Factores de riesgo:Factores de riesgo:

• 75% deleción cromosoma 10, gen 75% deleción cromosoma 10, gen ANXAANXA

• Glioblastoma de novo: deleción 10q Glioblastoma de novo: deleción 10q (pesticidas y radiación ionizante)(pesticidas y radiación ionizante)

• Glioblastoma secundario, derivado de Glioblastoma secundario, derivado de un astrocitoma de bajo grado o un astrocitoma de bajo grado o anaplásico.anaplásico.

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Patogénesis:Patogénesis:

• Es el mas maligno de los Es el mas maligno de los astrocitomasastrocitomas

• Astrocitos poco diferenciados Astrocitos poco diferenciados

• Patrón de crecimiento Patrón de crecimiento infiltrativo/difusoinfiltrativo/difuso

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Clínica: dependerá del sitio –Debilidad– Cambios cognitivos

Generalmente es un déficit subgabudo progresivo

Lancet 2001 Sep 1;358(9283):727

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Diagnóstico: RMDiagnóstico: RM

– En T1, nodulos isointensos con En T1, nodulos isointensos con reforzamiento irregularreforzamiento irregular

– Caracteristica la irregularidad en Caracteristica la irregularidad en serpetina de los margenes de la serpetina de los margenes de la lesión lesión

– T2/FLAIR: hiperintensidadT2/FLAIR: hiperintensidad

Lancet 2001 Sep 1;358(9283):727

A: T1 reforzamiento7irrupción BHE, edema perilesionalB: T2 extensión de la señal hiperintensa hasta el cuerpo

calloso y edema.C: PO T1 no reforzamiento, area de edema residula por

infiltración.

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Patología

– Proliferación vascular y necrosis son característicos y esenciales para el Dx.

– Polimorfismo celular– Atipia nuclear– Actividad mitótica– Trombosis vascular– Crecimiento invasivo

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52.

a. Anaplasia b. Necrosis c. Proliferación

vascular

GLIOBLASTOMASGLIOBLASTOMAS

• Tratamiento:Tratamiento:– Resección Resección – 60Gy en 30 sesiones por 6 semanas60Gy en 30 sesiones por 6 semanas– Temozolomida ( agente alquilante)Temozolomida ( agente alquilante)– BevacizumabBevacizumab

• PronósticoPronóstico

– Menos del 30% sobrevive 1 añoMenos del 30% sobrevive 1 año– 26% 2 años26% 2 años– 5% 3 años 5% 3 años

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52.

• Lento crecimientoLento crecimiento

• Crecimiento en sustancia blanca de Crecimiento en sustancia blanca de hemisferios cerebrales predominantemente en hemisferios cerebrales predominantemente en lóbulos frontales. Línea media, superficiales. lóbulos frontales. Línea media, superficiales.

• Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70% III)Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70% III)

• Clínicamente: ( no diferencia con resto Clínicamente: ( no diferencia con resto gliomas)gliomas)– Crisis convulsivas focales **Crisis convulsivas focales **– CefaleaCefalea– Ocasionalmente déficit neurológicoOcasionalmente déficit neurológico

OLIGODENDROGLIOMAS

N Engl J Med 2004;351:1875-82.

• Clínicamente: ( no diferencia con resto gliomas)Clínicamente: ( no diferencia con resto gliomas)– Crisis convulsivas focales **Crisis convulsivas focales **– CefaleaCefalea– Ocasionalmente déficit neurológicoOcasionalmente déficit neurológico

• Neuroimagen: Masa confluente y con Neuroimagen: Masa confluente y con calcificacionescalcificaciones

• RMN:RMN:– Bajo grado: hiperintenso en T2 sin reforzamiento. Bajo grado: hiperintenso en T2 sin reforzamiento.

Calcificaciones sugestivas. Más frecuente en Calcificaciones sugestivas. Más frecuente en d1p/19qd1p/19q

– Anaplásicos: reforzamientoAnaplásicos: reforzamiento

– d 1p/19q: reforzamiento en parches pero homogeneod 1p/19q: reforzamiento en parches pero homogeneo– Sin deleción: reforzamiento en anillo con necrosisSin deleción: reforzamiento en anillo con necrosis

OLIGODENDROGLIOMAS

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

RMA: FLAIR. Masa

infiltrativa , heterogénea. Lóbulo frontal derecho. Ambas sustancias

B: T1, isointensaC: POD:PO +

Quimioterapia

A: espectroscopia. Tumor/normalB: mapa a color de pico de colina/creatina en RMN T1.

relacion 4:1 hipermetabolismo-tumor bajo grado.

• Patología: la mayoría son bien Patología: la mayoría son bien diferenciados.diferenciados.

• Cambios morfológicos son Cambios morfológicos son graduales desde bien graduales desde bien diferenciados a anaplásicos.diferenciados a anaplásicos.

• Presencia de necrosis es de mal Presencia de necrosis es de mal pronóstico.pronóstico.

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

OLIGODENDROGLIOMAS

• Biopsia.• HE• Datos de infiltración,

halos perinucleares y nucleares.

• Hipercelularidad, núcleos anaplásicos, mitosis, células apoptoicas.

Mejor pronóstico respecto al tiempo de

sobrevida por sensibilidad a quimioterapia

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

OLIGODENDROGLIOMASTratamiento:A.Resección quirúrgica

B.Radioterapia: 60 Gy en 30-35 fracciones

C.Régimen PVC:1. Procarbacina. Antineoplásico

alquilante2. Lamustina. Antineoplásico alquilante3. Vincristina . Antineoplásico citotóxico.

Treatment Guidelines from The Medical Letter 2003 Mar;1(7):41

OLIGODENDROGLIOMAS

• Pronóstico:Pronóstico:

• Mejor que en astrocitomas en Mejor que en astrocitomas en casi el doble de sobrevida ** casi el doble de sobrevida ** única diferencia con resto de única diferencia con resto de los gliomas.los gliomas.

N Engl J Med 2004;351:1875-82.

• Variante infrecuente de LNH Variante infrecuente de LNH extranodularextranodular

• 3% tumores primarios SNC (año/ 3% tumores primarios SNC (año/ EUA)EUA)

• Factor riesgo: inmunodeficiencia Factor riesgo: inmunodeficiencia congénita y/o adquiridacongénita y/o adquirida

LINFOMALINFOMAARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMALINFOMA

• El 90% de linfoma no-HIV es de El 90% de linfoma no-HIV es de células B (inmunoblastos)células B (inmunoblastos)

• Predilección por infiltrar vasos Predilección por infiltrar vasos sanguíneossanguíneos

• Origen: pocos datos del Origen: pocos datos del neurotropismo neurotropismo

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMALINFOMA

• Interacción células tumorales y Interacción células tumorales y genes de la matriz extracelular genes de la matriz extracelular ** posible neurotropismo. ** posible neurotropismo.

• Sobreexpresión de genes Sobreexpresión de genes asociados con: IL-4, XBP-asociados con: IL-4, XBP-1(mantenimiento celular) , 1(mantenimiento celular) , factor de crecimiento células B factor de crecimiento células B ( células de vasos sanguíneos ( células de vasos sanguíneos tumorales y tumor)tumorales y tumor)

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMALINFOMA

Clínica: Clínica: • 43% signos neurosiquiátricos 43% signos neurosiquiátricos • 33% datos de HEC33% datos de HEC• 14% crisis convulsivas14% crisis convulsivas• 4% síntomas oculares4% síntomas oculares

• Afecta sobre todo zona sustancia Afecta sobre todo zona sustancia blanca subcortical – por ello crisis blanca subcortical – por ello crisis convulsivas menos frecuentes—convulsivas menos frecuentes—

• Es raro que se presente con síntomas BEs raro que se presente con síntomas B

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Diagnóstico: Diagnóstico:

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Hasta 15% en VIH

LINFOMALINFOMA

• Neuroimagen: RMNNeuroimagen: RMN

reforzamiento homogéneo ( anillo)reforzamiento homogéneo ( anillo)

Inmunocompetentes: 65% única Inmunocompetentes: 65% única lesiónlesión– un hemisferio cerebral (38%)un hemisferio cerebral (38%)– Tálamo y ganglios basales ( 16%)Tálamo y ganglios basales ( 16%)– Periventricular (12%)Periventricular (12%)– Cerebelo (9%)Cerebelo (9%)

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• A: T1 reforzamiento homogéneo, periventricular.• B: FLAIR edema peritumoral con efecto masa

• Patología:

• Pronóstico:Pronóstico:– Marcadores : BCL 6 22-100% (buen Marcadores : BCL 6 22-100% (buen

pronóstico)• CD19, CD20 o CD79a

– 3 grupos: 3 grupos: • Menos de 50 años + Menos de 50 años + • Más de 90 años + Karnofsky mayor a 70Más de 90 años + Karnofsky mayor a 70• Más de 90 + menos de 70Más de 90 + menos de 70

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Tratamiento: Tratamiento: • Esteroides: sobrevida de 117 meses en Esteroides: sobrevida de 117 meses en

respondedoresrespondedores• Quimioterapia: metotrexate 8g/m2, Quimioterapia: metotrexate 8g/m2,

sobrevida hasta 55 mesessobrevida hasta 55 meses

• Radiación: respuesta inicial en 90%, Radiación: respuesta inicial en 90%, sobrevida 12-18 meses. No sobrevida 12-18 meses. No recomendable despues 60 años recomendable despues 60 años

• Qx. No recomendada, solo bajo efecto Qx. No recomendada, solo bajo efecto de HEC. 1-4 meses sobrevida POde HEC. 1-4 meses sobrevida PO

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010