isquemia miocardica intraoperatoria

Isquemia miocárdica intraoperatoria: Manejo de una

crisis

Camilo Rada Ortega

Anestesiología CES

Contenido

1. Fisiología básica

2. Magnitud del problema

3. Fisiopatología

4. Abordaje

PPC = PAD- LVEDP

Magnitud del problema

• > 230 millones de cx mayores /año

• La mortalidad a 30 días asociado a factores de riesgo (2-5%)

• Complicaciones cardíacas ppal causa de morbimortalidad postoperatoria

• Impacto en costos (recursos/prolongacion de estancia hospitalaria)

Magnitud del problema

• Definición IAM : Síntomas, ECG y enzimas

• Angina silente → Anestesia, analgesia y sedación del paciente

• Intraoperatorio: Ausencia de monitorización continua 12 derivaciones

• Elevación enzimática por trauma cx (CK-MB)

• ETE: Operador dependiente

Magnitud del problema

• Infarto periopertorio reconocido tardiamente ( pop dia 3-5) y mortalidad 30 – 70%

• Troponinas ► Nueva definicion de MI

• Stress postoperatorio: ↑ severo

Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo

Liberación de catecolaminas.

Rotura de la placa coronaria secundario a procesos inflamatorios vasculares

Evolución IAM

• Contraccion y relajacion miocardica → Procesos que requieren O2

• Isquemia conlleva inicialmente a disfunción diastólica seguido de disfunción sistólica que se observa como una alteracion segmentaria en el movimiento de la pared.

Abordaje

Enzimas Cardíacas

• 2-4 h: necrosis completa del miocito

1. Circulación colateral

2. Oclusion persistente o intermitente

3. Sensibilidad a la isquemia

4. Precondicionamiento

5. Demandas de O2 y nutrientes

Recomendación

• Toma de enzimas cardiacas preoperatoias en pacientes de alto riesgo

• Si sospecha de SCA, tomar nueva muestra y repetir a las 3-6h

Electrocardiograma

• Simple, barato y no invasivo

• Cambios dinámicos (15-30 min)

• Trazado continuo de 12 derivaciones (S ~85%)

• Intraoperatorio: Cantidad derivadas utilizadas y detección visual de cambios ST

• Comparar con EKG previos

Electrocardiograma

• Derivadas bipolares modificables

• Monitores con sistemas monitorizados

• Cambios en ST frecuentes o continuos (>2h) o duración prolongada (>30min)

Ecocardiografia Transesofagica

• Mejor herramienta para diagnóstico IAM intraqx

• Aparición precoz de movimientos paradojales de la pared ventricular antes de cambios EKG

• Solo en AG (AR, Inducción ?)

• Costoso y operador-dependiente

Manejo

Acciones

1. Informar al cirujano. Cancelar o terminar lo antes posible.

2. Monitorizar el segmento ST3. Mantener oxigenación4. Control FC (60-80 lpm)5. Control PA (PAS> 100, PAM > 75)6. Sí no resolución, iniciar NTG, Ɓ- Bloq y morfina7. Hto > 30%8. Considerar Anticoagulación, antiagregación, IABP y PCI9. Traslado UCI/ Cardiología

PPC = PAD- LVEDP