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IRA alta y baja en niños: nuevas tendencias en un mundo

siempre cambiante

Dra. Daniela Pavez A.

Infectóloga pediatra HSJD

Porqué es importante….

- En Pediatría ambulatoria, las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de consulta e indicación de Antimicrobianos, muchas veces indicados en forma inapropiada.

- Más del 60% de los casos usan AM de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica

Uso racional de Antimicrobianos

Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54

Pediatrics. 2011;128(6):1053–1061

Costo acumulado de 100 trillones de dólares

Era de las superbacterias

1)Estoy seguro que necesito tratar con antibiótico?

2)Cuál es el antibiótico de menor espectro?

3)Tengo algo que cultivar?

Cronograma

• Faringoamigdalitis aguda

• Sinusitis aguda

• Otitis media

• Neumonia

Caso N°1

• Paciente de 11 años, sin antecedentes de importancia.

• MC: Odinofagia

• Historia se inicia hace 1 semana en que comienza con fiebre y odinofagia. Acude a otorrino quien diagnostica amigdalitis e indica amoxicilina clavulánico 1 comprimido cada 12 horas.

• Consulta porque luego de 3 días de antibiótico presenta sensación febril no objetivada y mucha odinofagia.

• Hidratada, decaída +++

• Aumento de volumen de aproximadamente 3 por 3 cm submandibular derecho, levemente aumentado de consistencia, blando.

• Sin otras adenopatias

• Cardiop normal

• Abd BDI sin visc

Caso N°1

Exámenes

• Hemograma: Leucocitos 23.560 76% linfocitos, 22% Nt, sin anemia, plaq normales

• PCR: 0.9

• TAC cuello: Flegmón periamigdalino. Adenopatías.

• GOT: 256 GPT: 305

• Monotest positivo Ig M anticapside E.baar positivo

Flegmón periamigdalinosecundario a infección

por E. baar

No todo lo que brilla es oro!!!

Faringoamigdalitis Aguda

Streptococcus pyogenes

Virus Epstein Barr.

Herpangina Enterovirus.

Etiología de las faringo amigdalitis

• Virus respiratorios:

• Rinovirus, RSV, Flu, Paraflu, ADV,

• Coronavirus, enterovirus

• Virus sistémicos:

• Epstein Barr, CMV

• Bacteriana Streptococcus pyogenes (Beta hemolítico grupo A)

20-30% niños

5-15% adultos

• Otros streptococos, Anaerobios de cavidad oral, Neisseria

gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae.

TosCongestión nasal

ConjuntivitisDiarreaDisfonía

Lesiones orofaringeas(úlceras,vesiculas)

Sospecha clínica. Score de McIsaac*

Parámetro Puntos OR (95%IC)

T° > 38°C 1 2,37 (1,00-5,50)

Ausencia de tos 1 2,36 (1,09-5,10)

Adenopatía cervical anterior(ángulo mandibular)

1 2,81 (1,20-6,60)

Edema o exudado amigdalino 1 4,35 (2,02-9,38)

Edad 3-14 años 1 -

Edad 15-44 años 0 -

Edad > 45 años -1 -

McIsaac WJ, CMJA 163:811-815McIsaac JAMA 2004;291:1587-95

Probabilidad de S. pyogenes y conducta recomendada

Score Probabilidad (%) de infección estreptocóccica*

Conducta sugerida

0 2-3 No estudiar ni tratar

1 5-10 No estudiar ni tratar

2 11-17 Cultivar todos, tratar si es (+)

3 28-35 Cultivar todos, tratar si es (+)

4 51-53 Cultivar; iniciar terapia empírica según condición clínica del paciente

• Cultivo faringeo :Gold standard

Sensibilidad:90-95%

• Test de diagnóstico rápido(Ag)

Sensibilidad :79-90%

Especificidad :96-100

Necesidad de un diagnósticoEtiológico en Faringo-amigdalitis

Recomendaciones de diagnóstico

• Si se sospecha FAE siempre debe realizarse test de laboratorio (cultivo o test rápido).

• NO están recomendados en niños bajo 3 años de edad.

• NO se recomienda estudio en niños con características clínicas que orienten a etiología viral (tos, coriza, disfonía, úlceras orales).

Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54IDSA Guideline for GAS Pharyngitis CID,2012

Algunas consideraciones…

• No tomar si no hay sospecha por presencia de portadores.

• Un resultado negativo de test rápido SGA debe ser confirmado con cultivo faríngeo negativo.

• Si un test rápido resulta positivo, no es necesario la confirmación con cultivo, debido a su alta especificidad.

• No se recomienda realizar test diagnósticos en contactos intradomiciliarios asintomáticos.

• No se recomienda repetir un test rápido ni el cultivo para el seguimiento post tratamiento de una FAE.

Utilidad del ASO

• Detectables en plasma aproximadamente un mes después de iniciada una infección estreptocócica.

• Los títulos de ASO son variables.

• Una medición aislada requiere ser comparado con un valor basal previo o con el punto de corte superior normal en un área geográfica determinada (percentil 80, límite de referencia <200 UI/ml).

• Un aumento de cuatro veces el título se acepta como significativo con un lapso de al menos dos semanas.

• No está recomendado su uso en el diagnóstico de rutina de FAE.

Streptococcus pyogenesSusceptibilidad

Vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porStreptococcus pyogenes, Chile 2009 – 2013.

Totalidad de las cepas fueron sensibles a Penicilina

• Sensibilidad a Eritromicina

– Menor de 1 año 95.8%

– 1-15 años 97.7%

– > de 16 años 96.3%

Cifras internacionales resistencia 0.5-60%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2009 2010 2011 2012 2013

Eritromicina

Clindamicina

Penicilina

• Susceptibilidad in vitro de S. pyogenes aislados de F-A. (n: 784) Región Metropolitana-Chile 2009-2013

Gentileza de R. Camponovo - Integramédica

N° Total de

cepas

estudiadas

Año 2012 2013 2014 2015

N° 249 207 327 302

%S %R %S %R %S %R %S %R

N° aislados

faríngeos

N° 207 158 177 224

Clinda 92 8 95 5 95 5 93 7

Eritro 90 12 92 8 94 6 91 8

Susceptibilidad bacterianaStreptococcus pyogenesRed Salud UC-Christus2012- 2015

Gentileza Dra Patricia García

Recomendaciones de tratamiento faringoamigdalitis por Streptococcus grupo A

Antibiótico, vía administración Dosis Duración

Sin alergia a PNC

Amoxicilina, oral 50 mg/kg/día, 1 vez/día (max=1000 mg)Alternativa: 25 mg/kg/dosis (max=500 mg/dosis), 2 veces/día

10 días

Penicilina benzatina, intramuscular

<27 kg: 600.000 UI≥27 kg: 1.200.000 UI

1 dosis

Alergia a PNC

Cefadroxilo*, oral 30 mg/kg/día, 1 vez/día (max=1 g) 10 días

Clindamicina**, oral 7 mg/kg/dosis, 3 veces/día (max=300 mg/dosis)

10 días

Azitromicina, oral 12 mg/kg/día, 1 vez/día (max=500 mg)20 mg/kg/día, 1 vez/día (max=500 mg)

5 días3 días

* Evitar en pacientes con hipersensibilidad inmediata a penicilina (tipo 1)

** No disponible en suspensión en Chile

Recomendaciones finalesRecomendaciones Errores frecuentes

Diagnóstico • Siempre realizar confirmación microbiológica ante sospecha de FAE de acuerdo a Score (Centor, Mc Isaac, Wald).

• Iniciar antibioterapia empírica en FA sin confirmación microbiológica.

• Diagnóstico basado en la clínica.

Estudio microbiológico

• Estudio con test rápido y/o cultivo faríngeo*.

• No realizar antibiograma (no existe resistencia a penicilina).

• Uso de ASO en etapa aguda infección.

Tratamiento • Amoxicilina dosis habituales como primera opción.

• Completar tratamiento 10 días para lograr erradicación.

• Solo uso de azálidas o macrólidos en caso de hipersensibilidad tipo 1 a penicilina (anafilaxia).

• Uso de azitromicina y tratamientos acortados como primera elección.

Contactos • Estudio en caso de brotes y riesgo de secuelas por infección.

• Estudio y tratamiento de contactos.

Caso N° 2

• Paciente de 1 año 8 meses sin antecedentes de importancia, hace 3 días con coriza mucosa a lo que se agrega hoy fiebre hasta 38.5 e irritabilidad.

• Al examen: Eritema intenso tímpano izq, abombado

Caso N°2

• 1) Decido conducta expectante y lo observo 48 a 72 horas.

• 2) Inicio amoxicilina 50 mg/K/dia

• 3) Inicio amoxicilina/clavulanico 80 mg/K/dia

• 4) Llamo al OTL

Otitis media aguda

• Aparición de signos de infección-inflamación del oído medio.se presenta como un cuadro agudo de otalgia y/o fiebre

• Síntomas: Otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea

• Signos: Abombamiento del tímpano con o sin eritema de la membrana timpánica.

Se requiere alto grado de certeza diagnóstica para minimizar sobre uso de AM

• Diagnóstico: OTOSCOPIA y debe tener 2 condiciones

– Evidencia de efusión de OM (abombamiento tímpano moderado a severo)

– Otorrea no atribuible a otitis externa

– Puede ser también niño con síntomas leves de abombamiento + dolor o eritema intenso del tímpano de instalación reciente

UMHS Guideline, April 2013A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.

,Cochrane Syst Rev 2009;

Diagnóstico

Grandes villanos de la OMA

Nature Reviews Microbiology vol 10 feb 2012

Mecanismo resistencia

PENICILINACLASICOS

(Meníngeos)

NUEVOS

(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.06 < 2.0

INTERMEDIO - 4.0

RESISTENTE > 0.12 > 8.0

CEFOTAXIMACLASICOS

(Meníngeos)

NUEVOS

(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.5 < 1.0

INTERMEDIO 1.0 2.0

RESISTENTE > 2.0 > 4.0

SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIOTICOS

Puntos de corte para determinar resistencia en S.

pneumoniae (CIM)

Susceptibilidad S. pneumoniae

Corte de la pared celular en bacterias Gram (-)

Proteinas unidoras

de Penicilina

OmpFOmpC

Beta lactamasas

(Enzimas hidrolíticas)

Espacio Periplásmico

mutated or missing D2 porin

Bomba de

expulsión

ImipenemBeta-lactámico

Membrana externa

(Lipopolisacaridos)

PBP3PBP1b

Membrana Interna

(Fosolípidos)PB1a PBP2

Dra. Maria Virginia Villegas

Susceptibilidad H. influenzae

Nicole Le Saux y cols.

OMAEnfermedad autolimitada?

Consideraciones del tratamiento

• Mejoría clínica

40-60 % de OMA tienen resolución espontánea

– 20 % en S. pneumoniae.

– 50% en H. influenzae no tipificable

– 80% en M. catarrhalis cura bacteriológica con tratamiento con amoxicilina aún no teniendo sensibilidad in vitro

• Erradicación bacteriológica

– Evitar complicaciones: meningitis, mastoiditis, supuración, OM cr.

– Mastoiditis el NNT necesario el 4800 / 1 para prevenir un caso

Cultivo negativo control con

puncion timpánica

Recomendaciones de tratamiento

• Niños de 6 meses o más con síntomas severos (fiebre alta 39,0° c, otalgia severa o por más de 48 hrs. otitis bilateral o supurada)

• Niños menores de 6 meses

• Niños de 6 meses a 2 años con diagnóstico certero de OMA

• Evolución desfavorable luego de 2 a 3 días de monitoreo

Recomendaciones de tratamiento

AAP

– AM precoz

• menores de 2 años con criterios clínicos establecidos de OMA

• mayores de 2 años con otitis bilateral, otorrea, comorbilidad, cuadro clínico grave o en cuadros recurrentes

– Vigilancia debe considerarse para niños seleccionados (72 hrs)

• Mayores de 2 años

• Síntomas leves

• Enfermedad unilateralN Engl J Med. 2011; 364(2):105–126

J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16–24

Con qué?

• Primera línea: Amoxicilina 50 mg/K/dia en 2 dosis.

• Segunda línea: Amoxicilina 80-90 mg/K/dia en 2 dosis. También en OMA recurrente.

• Alergia:

- Anafilaxia: Azálida o macrólido.

- No tipo 1: Cefuroximo o cefpodoximo.

Otitis Media AgudaDuración del tratamiento

• Tratamiento por 10 días

– Lactantes

– Perforación timpánica

– Antec de OMA reciente

• Tratamientos abreviados 7 días

– Mayores de 2 años

– Otitis no complicada

Kozyrskyj A. Database Syst Rev 2010;

• Paciente de 6 años con ant. de rinitis alérgica en tratamiento con desloratadina.

• Desde hace 2 semanas presenta coriza y rinorrea serosa.

• Ha evolucionado con persistencia de rinorrea pero hace 2 días es espesa y verdosa, tos seca escasa y ayer presenta fiebre hasta 38.5 °C

Caso N° 3

Caso N° 3

• 1) Tiene criterios clínicos de sinusitis por lo que inicio tratamiento

• 2) Solicito Rx cavidades paranasales

• 3) Solicito TAC de cavidades paranasales

• 4) IC OTL

• Dg Sinusitis aguda: Paciente con IRA alta que presente:

- Evolución persistente: Descarga nasal persistente o tos diurna de más de 10 días sin mejoría.

- Evolución desfavorable: Empeoramiento de descarga nasal, tos diurna o aparición de fiebre.

- Evolución severa: Fiebre > 39 y descarga nasal purulenta por

al menos 3 días consecutivos.

No se deberían tomar imágenes para diferenciar sinusitis bacteriana de IRA alta

TAC cavidades paranasales con contraste: Sospecha patología

orbitaria o de SNC.

• A quienes tratar?

- Tratar Evolución desfavorable o severa.

- Evolución persistente Control en 3 días vs tratar.

Grandes villanos de la sinusitis aguda

Tratamiento

• Primera línea: Amoxicilina 50 mg/K/dia

• Segunda: Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/K/dia.

• Duración: 10 a 14 días.

• No hay esquemas acortados

• Paciente de 1 a 6 meses, sano

• Consulta por cuadro de 5 días con tos productiva que ha ido en aumento y desde hace 48 horas, se encuentra febril hasta 39,7. Ha estado decaído y se ha alimentado mal.

• Al examen: Decaído, satura 90%, FC: 140 por min, FR: 50 por min.

MP disminuido en LSD y crépitos.

Caso clínico N°4

Caso clínico N° 4

Exámenes

• Hemograma: L: 25.500 80% Nt, bac: 6

• PCR: 230

• Penicilina/Ampicilina?

• Amoxicilina/sulbactam?

• Cefotaxima?

NAC Etiología difícil de definir

• Virus: < de 2 años 80%

> de 5 años frecuencia 33%

• Bacterias:

»Streptococcus pneumoniae

»H. Influenzae

»M. catharralis

»Streptococcus grupo A

» Otros: Mycoplasma

Susceptibilidad S. pneumoniae

NACTratamiento AM

– Amoxicilina 50 mg/K/dia ambulatorio

– Penicilina o Ampicilina en caso de requerir tratamiento ev

– Cefalosporinas 3° generación es excepcional.

Thorax 2011,66:927-28

PIDJ 2012;06:e78-85

Guias IDSA 2011

Pediatrics 2014,133(6)

La elevación de la dosis

de amoxicilina a 90

mg/kg/d no agrega

beneficio clínico en esta

patología

45 mg/kg/d 90 mg/kg/d

Fracaso a 14 días: 5,9% (dosis estándar) vs 7,9% (doble dosis)

La falla clínica fue de 2,6%

(50 mg/kg/día)

25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs

Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?

Amoxicilina tiene PK

favorable administrada

cada 12 horas

Duración

• 7 días.• Cochrane Database Syst Rev 2008. Short-course versus

long-course antibiotic therapy for non-severecommunity-acquired pneumonia in children aged 2months to 59 months.– En niños de 2 meses a 5 años, no se encontró diferencias

entre 3 y 5 días de tratamiento antibiótico.

• La neumonia no severa se definió como:– Tos o respiración dificultosa– Taquipnea (>50 en 2-12 meses, >40 1-5 años)– Sin retracciones costales.

Sin criterio radiológico

Caso N°5

• Paciente de 5 años, sano.

• Hace 2 semanas esta con tos seca persistente.

• Actualmente consulta porque está con fiebre hace 48 horas y aumento de la tos.

• Al examen destaca FR: 42 por min, MP conservado con sibilancias espiratorias, espiración prolongada y destacan crépitos en base derecha.

Caso clínico Nº 5

• Hemograma: L: 15800, 65% Nt

• PCR: 69

• No aprobada por el ISP para uso en niños.

• Efectos adversos:

- Alteraciones musculo-esqueléticas

- Neuropatía periférica

- Alteración SNC (cefalea, convulsiones, alteraciones del sueño)

- Alteraciones de la glucosa (hipo e hiperglicemia)

- Alteraciones del QT

Conclusiones

• Faringoamigdalitis aguda: S.grupo A

– 100% sensible a PNC

– Test diagnósticos SI

– NO si hay síntomas virales o menor de 3 años.

• OMA:– Buen diagnóstico

– Saber que alto % tienen resolución espontánea

– AM :en menores de 2 años con diag.OMA

en niños mayores OBSERVACIÓN

Amoxicilina50 mg/kg/cada 24 hrs por 10 días

Conclusiones

• Sinusitis:

- Dg clínico

- Tratamiento: Amoxicilina 50 mg/K/dia

• NAC:

- Amoxi

- PNC o Ampicilina

- No azitromicina para neumococo

• 1 paciente cada 3 segundos…

• En estos 30 minutos:

• 600 personas

Muchas gracias!!!

• Agradecimientos:

- Dr. José Cofre

- Dra. Regina Perez

- Dr. Jaime Rodriguez

- Comité antimicrobianos