investigación sanitaria para la toma de decisiones...
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Investigación Sanitaria para la Toma de Decisiones en Salud. El caso del Programa Nacional de Diabetes.
Autores de esta ponencia1:
- García Godoy, Bárbara (bgarciagodoy@gmail.com) CEDES - Esandi, María Eugenia (eesandi@gmail.com) Instituto Investigaciones Epidemiológicas,
(ANM). - Clacheo, Rodrigo ( rodrigo.clacheo@gmail.com ) CEDES- Llovet, Ignacio. (illovet@cedes.org) CEDES- Rapoport, Ana. (anarapoport@yahoo.es) CEDES
IntroducciónA pesar del crecimiento exponencial de la producción de evidencia científica en todo el
mundo, su uso y aplicación en la toma de decisiones en salud son limitadas (Schuster et al,
1998; McGlynn et al, 2003; Ford et al, 1990). Esta brecha entre el conocimiento y su uso,
descrita como brecha del conocimiento a la acción, posee profundas implicancias en la
población y el sistema de salud, ya que no sólo pone en riesgo la salud de las personas,
sino que también genera gastos indebidos en la atención médica por sostenimiento de
intervenciones probadamente inefectivas e innecesarias.
El reconocimiento de la brecha junto al creciente interés en fortalecer y mejorar la calidad de
la atención, han impulsado la búsqueda e implementación de estrategias que efectivamente
permitan incrementar el uso de la investigación sanitaria en la toma de decisiones en salud.
La formulación de políticas basadas en la evidencia ha sido definida como “un enfoque que
pretende ayudar a las personas a tomar decisiones informadas sobre políticas de salud,
programas o proyectos, poniendo la mejor evidencia disponible proveniente de la
investigación en el corazón del desarrollo e implementación de estas políticas” (Davies,
2004). Términos como los utilizados en esta definición, “políticas basadas en la evidencia” y
“decisión informada”, así como otros, empleados por otros autores, como “elección
informada” , “investigación estratégica” o también “política racional”, denotan la creencia
respecto a la necesidad de construir un puente entre la investigación y las políticas en salud.
(Almeida y Báscolo, 2006; Lindblom y Cohen, 1979).
El uso de la investigación sanitaria por parte de los decisores es influenciada por factores de
diversa índole, desde aquellos vinculados a las características propias del decisor hasta los
factores propios del contexto en el que éste se desempeña. En el año 2002, Invaer y col.
realizaron una revisión sistemática con el propósito de resumir la evidencia empírica sobre
1 En representación del Equipo del Estudio Colaborativo Multicéntrico que desarrolló la investigación “Investigación Sanitaria para la toma de decisiones en políticas de salud” en 2008/2009, conformado por Eugenia Esandi, Silvina Ramos, Bárbara García Godoy, Rodrigo Clacheo, Graciela Berenstein, Ana Rapaport, Ignacio Llovet, Manuel Mera, Néstor Ponce y Ernesto Báscolo.
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las barreras y factores que facilitarían el uso de la investigación en la toma de decisiones en
salud (Invaer et al, 2002). El contacto personal y confianza mutua entre investigadores y
decisores, la oportunidad y relevancia de la investigación, la manera en que los resultados
de la investigación son comunicados a los decisores así como los conflictos de poder y
presupuestarios constituirían los factores que más fuertemente incidirían en el uso de los
resultados de la investigación por parte de los decisores.
En la Argentina, se realizó en el año 2007 un estudio cualitativo sobre la naturaleza y el tipo
de demanda que los decisores de políticas le planteaban a quienes realizaban investigación
en el área de salud. Este estudio permitió caracterizar distintos factores percibidos por los
decisores como barreras para el uso de la investigación. En especial, focalizan sus
referencias en torno a las debilidades del proceso de adopción de resultados, cuyas
características distintivas son la falta de articulación entre actores o la inexistencia de
“puentes” (Trostle et al, 1999) para la traducción y recepción; la visión segmentada de las
funciones de cada actor agudizada por la falta de enfoque multidisciplinario y de sinergias;
problemas de comunicación y de contacto personal, desconocimiento del rol de la evidencia
por parte de los decisores así como del proceso de elaboración de políticas por parte de los
investigadores; falta de sincronización de los tiempos recíprocos y ausencia de acople entre
las necesidades de investigadores y la agenda pública de salud (Llovet et al, 2008).
En el año 2008, el Foro de Investigación en Salud de Argentina (FISA) decide explorar la
magnitud, factores asociados y posibles estrategias de abordaje de la brecha del
conocimiento a la acción en la formulación de políticas sanitarias en nuestro país. Para ello,
se decide tomar como caso de análisis al programa de diabetes, sobre la base de la
relevancia clínico-sanitaria de esta condición así como el conocimiento y confianza mutuas
existentes entre los investigadores de FISA y las autoridades nacionales del programa de
diabetes generadas a partir de la realización de trabajos colaborativos conjuntos en los años
que precedieron la actual investigación. La primera etapa de este proyecto tuvo como
propósito describir el estado actual de la brecha a partir de la percepción de los decisores
del programa e identificar las barreras y los facilitadores que la condicionan. Esta
caracterización constituye un insumo de fundamental importancia para la selección e
implementación de estrategias orientadas a fortalecer el uso de la investigación sanitaria en
la toma de decisiones sobre políticas de salud.
ObjetivosObjetivo general
Caracterizar la existencia de la brecha del conocimiento a la acción en la selección,
definición e implementación de las actividades del programa de diabetes, desde la
perspectiva de los decisores del programa.
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Objetivos específicos
Indagar la manera en que los decisores utilizan los resultados de investigación (URI) en
las decisiones relacionadas con la formulación de políticas y/o la gestión del programa.
Describir y analizar los factores que inciden en el URI, incluyendo las particularidades del
contexto en el que se desenvuelve el decisor así como las barreras y los factores
facilitadores que inciden en el uso de resultados de investigación.
Metodología La descripción del uso de los resultados de la investigación (URI) por parte de los decisores
así como de los factores que lo condicionarían se realizó a través de la triangulación de
métodos cuantitativo (encuesta) y cualitativo.
Universo o población objetivo
La población objetivo estuvo constituida por actores vinculados al proceso de toma de
decisiones en la formulación de políticas del Programa Nacional de Diabetes. La unidad de
análisis fueron los actores del sistema de salud vinculados a la toma de decisiones referidas
al diseño, implementación y evaluación de las actividades del programa en las provincias,
regiones y/o municipios. Se consideraron elegibles todos aquellos referentes y profesionales
de la salud que, al momento de la realización de la encuesta, se desempeñaban en el
Programa Nacional de Diabetes y participaban activamente en el proceso de toma de
decisiones a nivel provincial. Para la encuesta, fueron incluidos sólo aquellos que dieron su
consentimiento y completaron por lo menos el 80% de las preguntas. El abordaje cualitativo
se realizó en tres escenarios diferentes, los cuales fueron seleccionados sobre la base del
alcance del programa (provincial, regional y municipal) y la opinión de las autoridades
nacionales del programa.
Variables principales
Uso de resultados de investigación (URI): Se define como el proceso a través del cual el
conocimiento específico aportado por la investigación es utilizado para informar, debatir o
sustentar las decisiones relacionadas con la formulación de las políticas de salud, la gestión
organizacional o la práctica profesional. Operativamente, el URI se describe de manera
genérica y específica (medición del URI en situaciones específicas vinculadas al programa
bajo estudio). En el caso de la encuesta, el URI genérico se midió a través de una escala de
tipo ordinal que considera 4 niveles incrementales de URI: a. recepción y búsqueda de
resultados de investigación; b. lectura y análisis; c. utilización en la toma de decisiones; d.
esfuerzos para promover el URI por parte de pares de trabajo (cada uno de estos niveles es
valorado por medio de una escala de Likert de 5 niveles, desde 1 -muy en desacuerdo- a 5 -
muy de acuerdo-. Por su parte, la descripción específica del URI se realizó mediante una
pregunta abierta.
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El URI se clasificó de acuerdo a la siguiente tipología: a. URI de tipo instrumental: se refiere
al URI en la toma de decisiones de una manera directa y específica (URI para “diseñar
nuevas acciones concretas en mi campo de trabajo”); b. URI de tipo conceptual: se refiere al
URI de una manera más general, que permite “iluminar” al decisor sobre aspectos
relevantes del tema sobre el cual debe decidir. Los resultados influencian las acciones pero
más indirectamente y menos específicamente que en el uso instrumental (URI para
“identificar problemas críticos en mi ámbito de trabajo”); c. URI de tipo simbólico: se refiere
al URI para legitimar y sostener posiciones predeterminadas (URI para “confirmar las
decisiones que ya se habían tomado en mi ámbito de trabajo”).
Factores que incidirían en el URI (variables secundarias). Sobre la base de una revisión
exhaustiva de la literatura sobre este tema, se decidió considerar los siguientes tipos de
factores.
Factores contextuales: Se refiere a las características del contexto y de la organización en la
que se desempeña el decisor que influyen positiva o negativamente en el URI, como por
ejemplo, forma en que se origen del programa, presencia de una cultura favorecedora del
URI en la organización; inversión y disponibilidad de recursos humanos, materiales y
económicos.
Factores asociados a la brecha entre 2 comunidades: Teniendo en cuenta que el URI está
altamente influenciado por las diferencias de intereses y cultura entre las comunidades de
investigadores y la de los decisores, se incluyen factores asociados a la importancia que
atribuye el decisor a los esfuerzos del investigador para adaptar la investigación a su
lenguaje (simplicidad; pertinencia de la investigación a los objetivos del trabajo del decisor;
factibilidad de implementación de las recomendaciones de la investigación; credibilidad y
prestigio del autor de la investigación; forma en que presenta los resultados) así como a los
esfuerzos del decisor para adquirir los resultados de la investigación (por ejemplo, tiempo
que destina el decisor en la búsqueda y/o participación en investigaciones).
Existencia de barreras para el URI: se refiere a factores de la investigación o del contexto
que limitarían el URI, como la falta de disponibilidad de la investigación; recomendaciones
impracticables; baja comprensibilidad; falta de consenso grupo; falta de tiempo; sobre-oferta
de investigaciones; barreras lingüísticas y disponibilidad de recursos económicos y
humanos.
Características del decisor: esto incluye factores como por ejemplo, experiencia en
actividades de investigación, auto-percepción del rol como decisor, autonomía individual y
nivel de decisión.
Capital relacional: se refiere a los mecanismos de articulación entre decisores e
investigadores. A mayor interacción, mayor probabilidad de que más alto sea el URI en la
toma de decisiones. Se describe a partir del grado de contacto del decisor con
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investigadores provenientes de distintos tipos de instituciones y a la importancia que
atribuye a los encuentros. El capital relacional se traduce en el entramado social que
sustenta el proceso de toma de decisiones de los referentes del programa.
Recolección de datos
Método cuantitativo: para el relevamiento de la información se empleó un instrumento
adaptado a partir de los resultados de una revisión sistemática sobre métodos cuantitativos
para medición del URI por decisores de los niveles macro y meso del sistema de salud. El
instrumento fue de tipo auto-administrado y enviado a través de un cuestionario disponible
en la Web. Contiene 7 secciones: 1. Datos personales del encuestado; 2. Características de
la organización en la que se desempeña; 3. Uso de los resultados de investigación; 4.
Búsqueda, accesibilidad y utilidad de distintos tipos de investigación; 5. Facilitadores y
barreras de uso de resultados de investigación; 6. Contacto con investigadores que se
desempeñan en el mismo campo del decisor; 7. Características del programa. La encuesta
se realizó entre el 10/11/2008 al 31/12/2008.
Método cualitativo: El periodo de relevamiento fue entre el 26 de noviembre y 5 de diciembre
de 2008. El instrumento de recolección de datos utilizado fue la entrevista semi-
estructurada, para la cual se diseñaron dos tipos de cuestionarios: uno destinado a los
responsables y referentes del programa (personas encargadas del programa a nivel regional
o local), y el segundo cuestionario, destinado a otros actores que no estaban vinculados
directamente al programa pero que de alguna manera colaboraban con su desarrollo y/o
implementación (como por ejemplo, Organizaciones No Gubernamentales -ONGs-, obras
sociales, asociaciones de diabetes, laboratorios). La guía de preguntas destinadas a los
referentes del programa estuvo estructurada en tres dimensiones: a) Utilización de
resultados de investigación a la toma de decisiones vinculadas a la planificación,
implementación y evaluación de las actividades del programa y descripción de las barreras
individuales y de contexto que influencian en el URI; b) Proceso decisorio: tipo de proceso
decisorio (lineal, no lineal) que prevalece en la toma de decisiones por parte de los
referentes provinciales y c) Contexto del Programa: características estructurales del
programa y de su funcionamiento.
Plan de análisis de los datos
Método cuantitativo: para la medición del URI genérico se describieron las frecuencias
relativas en cada uno de los niveles de URI establecidos en la escala ordinal. Para la
descripción del análisis de URI específico al programa de diabetes, se realizó un análisis de
contenido de las situaciones descritas por cada encuestado, agrupándolas en 9 categorías
posibles. Con relación a las variables secundarias (factores determinantes del URI), se
calculó la distribución de frecuencias en todos aquellos casos en que la medición se realizó
a través de una escala de tipo ordinal o de Likert.
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Método cualitativo: una vez concluida la etapa de relevamiento, se realizó la desgrabación
de las entrevistas de forma literal. Se realizó un análisis de contenido del material
desgrabado, tomando como eje cada una de las dimensiones del cuestionario. En este
reporte se presentan los resultados sobre URI y factores que lo condicionan.
Para la triangulación de los resultados, se consideraron como ejes de análisis al URI y los
tipos de factores que lo condicionan, comparándose los resultados observados a partir de
los resultados de la encuesta y de las entrevistas.
Principales resultados y/o conclusiones
Descripción de la poblaciónLas autoridades del Programa Nacional de Diabetes identificaron 38 profesionales para
participar en la encuesta. A partir del contacto telefónico con estos profesionales, fue posible
identificar 41 nuevos contactos. De las 79 personas contactadas por el equipo de
investigación, 58 (el 73%) ingresaron a la Web para responder la encuesta, aunque
finalmente se incluyeron 57 encuestas dado que una de ellas estaba incompleta (tasa de
respuesta = 75% -57/79-). La cantidad de encuestados por provincia varió en un rango de 1
y 8. Corrientes y Buenos Aires fueron las provincias que presentaron un mayor número de
encuestados (7 y 8, respectivamente), seguramente por el contacto más estrecho que se
hizo con los referentes de estas provincias a través del abordaje cualitativo. En todas las
provincias, logró encuestarse por lo menos a una persona. El 67% los profesionales
encuestados fueron de sexo femenino (38/57). El promedio de edad fue de 47 ± 8,9 años.
La mayoría (82% - 47/57) poseía cargos de mayor responsabilidad en la toma de
decisiones a nivel del programa provincial (referente, coordinador). La media (DS) de
antigüedad en el cargo fue de 53± 43 meses, con un rango 2 a 180 meses. Nueve de cada
10 encuestados eran médicos. A excepción de 3 personas, el resto manifestó tener un título
de posgrado: 47% (27/57) refirieron ser especialistas; 35% (20/57) haber completado una
residencia médica y 12% (7/57) estar cursando o haber finalizado una Maestría o Doctorado.
Para complementar la información obtenida a partir de la encuesta, se entrevistó al director
nacional del programa y a 18 profesionales distribuidos en 3 jurisdicciones (10 de la
provincia de Corrientes; 5 en la provincia de Buenos Aires y 2 de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires). La mayoría de los decisores entrevistados fueron mujeres.
Uso de resultados de la investigaciónPrácticamente la totalidad de los encuestados manifestó recibir y buscar resultados de
investigaciones que podrían contribuir a mejorar sus decisiones (97%); un porcentaje similar
(95%) refirió leer y analizar estos resultados; un porcentaje algo menor pero también muy
alto (89%) refirió usarlos en sus decisiones y un 87% refirió hacer esfuerzos para promover
su adopción por parte de otros profesionales de su área. Estos elevados porcentajes
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denotarían un URI muy elevado, aunque contrastarían con los resultados observados en
otras preguntas también referidas a URI. Por ejemplo, cuando se les solicitó dieran ejemplos
concretos de URI en su práctica, 18 (31%) de los 57 encuestados no respondieron (n = 9) o
lo hicieron, pero con ejemplos incorrectos (7 casos citan las fuentes de investigación a las
que recurren, pero no ejemplifican con su uso específico en situaciones concretas; 1 caso
cita un ejemplo pero no relacionado con diabetes y 1 caso refiere no estar en condiciones de
dar un ejemplo concreto, aludiendo que “me baso en las normas que provienen del poder
político y salvo ocasionalmente, nunca hay capacitación y menos aún, algún programa de
investigación”). Los restantes 39 encuestados describieron por lo menos una situación
concreta de URI de manera apropiada, de las cuales, el uso de la investigación para la
definición de la cobertura, compra y provisión de insumos y fármacos, fue por lejos, la más
frecuentemente citada (22/39). A través del método cualitativo, fue posible observar un
patrón de respuesta similar: los entrevistados referían usar los resultados de investigación
en las decisiones del programa; sin embargo, no todos pudieron dar ejemplos concretos de
URI. Si bien algunos de los entrevistados describieron situaciones concretas en las que se
usaron los resultados de la investigación en la toma de decisiones, no fue posible inferir a
partir de estos ejemplos que el URI constituyera una práctica regular ni tampoco una
situación de excepcionalidad; simplemente sus respuestas permitían visualizar que ante la
disponibilidad de evidencia científica que resultara pertinente a los contextos y necesidades
locales, su uso era valorado para la toma de decisiones.
Los resultados de la encuesta evidenciaron una frecuencia elevada de los tres tipos de URI:
simbólico, conceptual e instrumental, con un muy discreto predominio de este último. De
manera similar, en el abordaje cualitativo, pudieron identificarse ejemplos de los tres tipos de
URI, observándose algunas diferencias según el nivel de decisión.
Ejemplo de URI simbólico
“… a mí la carga de esa ficha epidemiológica me permitiría tomar decisiones… […] si yo pudiera tener eso, yo puedo organizar el tema de esa forma, el tema del registro a mí me permitiría saber dónde están los niños diabéticos. Y como vos no tenés diabetólogo pediatra en todas las localidades, a mi me podría permitir organizar cada 3 o 4 meses que una combi de la localidad venga recogiendo a los chicos, los traiga al hospital de niños que sabe que en un día tiene que atender esos 10 niños que traen, hacerles todo (el análisis) completo y devolverles a la localidad para que el pediatra de la zona lo siga; porque yo no puedo tener un diabetólogo en cada pueblo por un niño, pero si hay 70, 80 niños en la provincia, pero puedo hacer ese sistema por zonas sanitarias…” (referente CORR Nivel 1)
Ejemplo de URI conceptual
…en el caso de los estudios epidemiológicos, por ejemplo, este… yo me acuerdo que se había hecho unos estudios […] de peso y talla; y fíjate que yo en ese entonces estaba
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trabajando en San Cosme y en San Cosme era un lugar donde había demasiados diabéticos. Por el estudio epidemiológico te digo era como una epidemia de diabéticos en San Cosme y bueno, así que esos estudios sirven. Después tuvimos otro caso así que se hacía a la población, más que nada a los docentes, a todos los docentes, y bueno se sacó ahí una serie de docentes que eran diabéticos, que ni sabían que eran diabéticos con exceso de peso y todas esas cosas: O sea, que el estudio epidemiológico por ahí te ayuda; o para hacer seguimiento; o para hacer estudios de investigación, como decíamos hoy, o para tomar conducta ¿no es cierto? (referente CORR Nivel 2)
Ejemplo de URI instrumental
“Por ejemplo, hay un caso tipo, acá en la provincia de Buenos Aires, que es el caso H, el cual es un paciente cuyos padres requieren para su tratamiento una bomba de insulina. Entonces, uno en el momento de expedirse técnicamente acá en la dirección lo que hizo fue revisar la bibliografía al respecto, y bueno, ver que no había una evidencia científica que avalara el uso de la bomba por encima de lo que se llama insulinoterapia intensificada…” (referente PBA Nivel 1)
El tipo de uso impresionaría ser diferente según el nivel de decisión. Los decisores de los
niveles provinciales asociaron al URI con el concepto de URI instrumental propuesto por el
modelo racional; en un sentido genérico, jerarquizaron el uso del conocimiento obtenido de
estudios epidemiológicos, clínicos, farmacológicos, a los cuales consideraban un insumo
valioso para el proceso de toma de decisiones y el diseño de acciones del programa. En
contraste, los referentes regionales y locales de las tres jurisdicciones denotaron
ambigüedad al explicitar como concebían el URI en el proceso decisorio. Los resultados de
investigación eran datos que aportan a un aprendizaje genérico o bien, eran útiles como
parámetro de evaluación de las acciones realizadas por el programa. No hay indicaciones
de que constituyeran un insumo concreto para la toma de decisiones. Esto podría estar
vinculado, en primera instancia, al tipo de decisiones a cargo de estos referentes, y en
segunda instancia, a las dificultades de acceso efectivo a las distintas fuentes de
investigación y a la mayor distancia existente entre este nivel de decisión y el ámbito
académico-científico.
Factores que inciden en el URI
Las características del contexto y el URILa dimensión “contextual” hace referencia a aquellas características que describen aspectos
estructurales del programa. De los factores contextuales analizados, cuatro merecen
especial atención: la manera en que se origina la organización (en este caso, el programa);
la cultura de la organización con relación al URI; la disponibilidad de recursos económicos y
financieros y el rol del Estado como facilitador de las actividades que favorecen o
promueven el URI por parte del programa.
El origen. La forma en que se origina el programa en cada uno de los escenarios abordados
por medio del método cualitativo, parecería darles una impronta particular en relación con la
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forma en que éste se desarrolló posteriormente: más o menos institucionalizado, más o
menos participativo, más o menos burocratizado.
El programa de diabetes funciona en la mayoría de las provincias del país, y depende del
ámbito provincial (del Ministerio de Salud provincial). Si bien el surgimiento del programa a
nivel nacional (Programa Nacional de Diabetes, PRONADIA) en el año 1998, a través de la
ley N° 23.753, funcionó como motivador y generó un marco institucional para el surgimiento
de los programas provinciales, en general, no hubo un origen común, ni en el tiempo, ni
tampoco en la manera en que se originaron y posteriormente desarrollaron. La primera
experiencia como programa instituido formalmente fue en la Provincia de Buenos Aires en el
año 1997, encuadrándose bajo la Dirección de “Patologías Prevalentes”, dependiente del
Ministerio de Salud de esta provincia. Esta situación difiere de la observada en la provincia
de Corrientes, donde, desde mediados de los años noventa, un grupo de especialistas y
pacientes de cinco localidades comenzaron a vincularse de manera informal y voluntaria con
el propósito de trabajar en temas relacionados a la diabetes, fundamentalmente con
objetivos de difusión y sensibilización. Se constituyeron como un grupo de trabajo de
carácter informal de la sociedad civil bajo el nombre de “Red de Diabetes”. 2 Fueron ellos
quienes impulsaron la creación formal (institucional) del programa en el año 2005. El mismo
depende de la Dirección General Asistencial, de Auditoria Hospitalaria y Fiscalización
Sanitaria, dependiente de la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud de la
Provincia de Corrientes. Desde su origen, el programa fue gestionado por los mismos
actores que participaban de la Red, que con la creación del Programa lograron formalizar el
trabajo que ya venían realizando en toda la provincia. Esta vinculación con el pasado y la
continuidad de los actores y de su trabajo, permitió que el Programa haya conseguido
establecer una dinámica, una fuerza y una articulación muy importante entre todos los
actores y niveles (provincial, regional y local), logrando un mejor funcionamiento en términos
de cobertura de la población, conocimiento público y llegada a la población en general. Por
su parte, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), el programa nace formalmente
con la reglamentación de la Ley de Diabetes N° 337 de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires en el año 2000 y actualmente depende de la Dirección General Adjunta de Programas
Centrales del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Anteriormente, desde el
año 1998, un grupo de profesionales que trabajaban en los servicios de diabetes de los
hospitales, venían realizando algunas acciones de manera “informal”. De esta manera, al
momento de implementarse la ley, estos profesionales fueron convocados para conformar
una “Red Hospitalaria” en la que se incluyeron a todos los hospitales donde existe un
2 Actualmente están realizando los trámites para convertirse en una ONG, hasta ahora venían funcionando como grupo de trabajo de carácter informal.
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servicio de atención a la diabetes, del ámbito de la Ciudad. En la actualidad, esta red está
conformada por veinte hospitales.
La importancia de la cultura organizacional. Los aspectos que caracterizan a una cultura
organizacional dan cuenta de la “singularidad/particularidad” de cada organización con
relación al URI en la toma de decisiones vinculadas al programa. La percepción de los
decisores del comportamiento de su organización fue menos favorable en comparación que
la referida para describir su propio comportamiento. En otras palabras, si bien en la
encuesta un elevado porcentaje manifestó usar los resultados de la investigación de manera
habitual, un porcentaje menor refirió que esta práctica era habitual en la organización a la
que pertenecía: 33% de los encuestados consideró que su organización considera los
resultados de la investigación en las decisiones referidas al programa de manera frecuente
(casi siempre o siempre). Esta percepción fue corroborada con los resultados de las
entrevistas. En uno de los escenarios, los decisores refirieron una modalidad de trabajo
autónoma, vinculándose entre sí desde una situación de paridad por su doble pertenencia al
ámbito de la gestión y su inclinación a la investigación clínica. El uso de resultados de
investigación era valorado por estos referentes, quienes también destacaban la ausencia de
dispositivos programáticos que promovieran su uso en la toma de decisiones: el URI
dependía exclusivamente del interés individual. En otro de los escenarios, se ha instalado
una lógica organizacional “vertical”, promovida desde la coordinación provincial. Pareciera
que hubiera una distinción entre referentes de un nivel central, con acceso a resultados de
investigación, de los referentes que están en localidades pequeñas, sosteniendo
cotidianamente el funcionamiento del programa a partir de las actividades asistenciales. No
existían actividades programadas que pautaran o sistematizaran, de alguna manera, el URI.
Existía una valoración general de los distintos decisores acerca de este uso, aunque en los
hechos, éste quedaría restringido a los decisores del nivel provincial. El tercer escenario
aporta otra particularidad a esta variada gama: se trata de una organización nucleada en
torno a una figura central y carismática, que impulsa a sus integrantes para que desarrollen
niveles crecientes de autonomía, accedan a instancias de formación, participen de proyectos
de investigación, y produzcan información para la toma de decisiones, pero todo esto se
realizaría de forma asistemática. Las disposiciones del programa fueron construidas por el
conjunto que hoy lo integra, en sus distintos niveles de decisión, y constituyen un grupo
motivado que le da una impronta muy particular al programa.
En otras palabras, se observan tres estilos de liderazgo diferentes en los tres escenarios: un
estilo “laissez faire” de conducción que no propicia una práctica basada en el “URI”, pero
que tampoco la limita; un estilo “burocrático” que distingue roles y funciones según su
estructura organizacional y cuyo acceso a la producción de conocimiento para la gestión
está puesto en los niveles “superiores”; y un estilo “democrático”, propiciado por una líder
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carismática, que actúa promoviendo el crecimiento de los integrantes del equipo que
conduce, estimulando la participación en instancias de producción de conocimiento y
promoviendo el URI para la toma de decisiones. En este último caso, vale decir que la
impronta que confiere el carisma de esta líder, obtura por momentos el pleno desarrollo de
las capacidades de cada uno/a de los/las referentes regionales/locales, por cuánto éstos/as
para actuar, buscan y requieren de la aprobación del líder.
La disponibilidad e inversión en recursos humanos y materiales que faciliten el URI. Sólo un
8% de los encuestados consideró que su organización invierte en recursos humanos y
materiales de manera habitual con el fin de facilitar el uso de los resultados de las
investigaciones en las decisiones del programa. Asimismo, más del 80% manifestó que esta
falta de inversión era una barrera importante para promover y facilitar el URI en su
organización. Los resultados de las entrevistas permitieron explorar este aspecto en mayor
profundidad, encontrándose situaciones que ejemplifican la importancia que posee este
factor al momento de valorar el URI en una organización. La mayoría de los entrevistados
refirió que uno de las debilidades más importantes del programa se relaciona con la falta de
personal, tanto médico como administrativo. La escasa disponibilidad de este último recurso,
limita tareas que los decisores consideran relevantes para la generación de evidencia sobre
la efectividad del programa, como por ejemplo, el registro sistemático de los datos
vinculados al seguimiento y monitoreo de los resultados de los pacientes enrolados al
programa.
Otro aspecto que contribuye a ejemplificar las dificultades de los decisores para usar los
resultados de la investigación se relaciona con la accesibilidad a las distintas fuentes de
información científica, y en particular, aquellas altamente valoradas por los decisores. A
partir de los datos aportados por la encuesta, pudo observarse que la accesibilidad a las
distintas fuentes fue variable: las situaciones más problemáticas se observan en el caso de
las revistas científicas internacionales, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios
epidemiológicos, informes del gobierno e investigación cualitativa. En todos estos casos, la
valoración respecto a la utilidad de estas fuentes fue la más alta posible (en una escala del 1
al 5, la mediana del puntaje otorgado por los decisores fue 5), pero la valoración de la
accesibilidad fue menor en comparación con las otras fuentes (mediana ≤ 3 en todos los
casos). La situación más favorable se observó con las guías de práctica clínica, altamente
valoradas y muy accesibles en opinión de los decisores (la mediana de los puntajes de
utilidad y accesibilidad fueron de 5 y 4.5, respectivamente). En el otro extremo, algunas
fuentes presentaron una accesibilidad alta, pero la valoración de su utilidad fue la más baja
(trabajos en Internet e información brindada por visitadores médicos), lo que revelaría el
mayor acceso a fuentes escasamente valoradas por los decisores.
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Con relación a los recursos económicos y financieros, en ninguno de los tres escenarios
abordados a través del método cualitativo, el programa puede gestionar de manera
autónoma los recursos que tiene asignados para su funcionamiento. De manera similar a lo
que sucede en otros programas, no se disponen de recursos económicos para los
profesionales que trabajan para el programa. Los referentes regionales y/o locales, son
profesionales que, además de desarrollar su trabajo en otro puesto - para el cual están
asignados con honorarios formales- también cumplen con las tareas específicas del
programa de diabetes. Este es un aspecto muy relevante, y en buena medida, condiciona el
tiempo de dedicación a las actividades del programa. A esta situación sobre los recursos,
falta agregar que tampoco existen recursos para la realización de actividades que se
planifiquen dentro del programa, como cursos, materiales, jornadas. Todas estas actividades
deben encontrar un financiamiento “alternativo”. En algunos casos, estas alternativas están
dentro de la estructura institucional del Estado (otras direcciones dentro o fuera del
Ministerio), y otras veces, los recursos vienen de fuera: ONGs, laboratorios, fundaciones,
etc.
Es importante destacar que esta inexistencia de recursos no es siempre y en todos los
casos una limitación: la capacidad para conseguir distintos recursos depende de las alianzas
y compromisos que tengan con los otros actores, sean o no parte del programa. Como se
mencionó recientemente, la provincia de Corrientes, debido a la manera en que surgió el
programa, cuenta con una red de actores sociales que le permiten desarrollar una serie de
actividades abiertas a toda la comunidad (jornadas, talleres) que se repiten anualmente. En
este sentido, se podría considerar que estas alianzas constituyen un recurso esencial al
momento de planificar sus acciones.
El Estado: ¿facilitador o barrera? Es interesante detenerse en el caso de Corrientes y
destacar lo que está sucediendo en la actualidad, a partir de las dificultades que encuentran
los referentes del Programa por las limitaciones de recursos o por cuestiones burocráticas.
Los referentes provinciales y regionales que vienen trabajando históricamente en el
Programa en esta provincia están llevando a cabo un proceso de reflexión sobre el lugar
estratégico que podría ocupar la Red de Diabetes para acceder, por otros medios (menos
formales, menos burocráticos, más ágiles), a aquellos recursos, estrategias y formas de
trabajo que no pueden lograr desde la estructura institucional del programa. Si bien por un
lado, consideran que es importante la existencia de un programa dentro del marco
institucional gubernamental y valoran lo realizado, luego de estos años de experiencia en la
propia gestión del programa, están buscando superar las limitaciones que perciben que les
ha causado actuar en el marco del Estado. De esta manera han revalorizado el rol de la
Red, y su potencial, y han convenido en la necesidad de darle constitución legal. Por ello
están tramitando la personería jurídica para conformarse como asociación civil, creyendo
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que de esta manera recuperarán la mística que les dio origen como equipo de trabajo y que
podrán acceder a recursos mediante la obtención de financiamiento para los proyectos que
emprendan. La reflexión se complejiza por la tensión que se les presenta en esta “oposición”
entre actuar como Estado y/o como actores de la sociedad civil.
Capital relacional y su traducción en el “entramado social” que subyace al proceso decisorio A partir de los resultados de la encuesta, pudo observarse que, si bien los decisores valoran
fuertemente su participación en trabajos de investigación y en actividades en las que
participan investigadores, su contacto con ellos es, en general, bajo. El mayor contacto se
observa con investigadores de sociedades científicas: 63% de los encuestados manifestó
tener contacto con ellos casi siempre o siempre. A pesar de que el contacto con
universidades y centros de investigación fue muy valorado por una proporción alta de
encuestados, la frecuencia de contacto con estas instituciones fue baja. Sin embargo estas
instituciones junto con las sociedades científicas fueron las más frecuentemente
seleccionadas al momento de valorar el contacto con instituciones que contribuirían a
mejorar el desempeño del programa a nivel local.
Este escaso contacto con instituciones de la “otra comunidad” (la comunidad científica) fue
corroborado en las entrevistas: no se identificó la participación de actores externos a los
Programas en el circuito de toma de decisiones vinculada a la planificación de actividades.
Sí existe una participación variable en la fase de implementación de alguna de las acciones
de los Programas. De los tres escenarios, el entramado social que subyace al proceso
decisorio en la provincia de Corrientes impresionaría ser el más sólido: algunos actores
participan como “socios” de los programas y llevan adelante actividades conjuntas
aportando recursos y estructura física (como por ejemplo, Plan BETA y PRODIACOR y
Cátedra de Nutrición de la Universidad, en la Provincia de Corrientes). También municipios,
laboratorios, nucleamientos de pacientes colaboran para la realización de actividades de
promoción. Este entramado social habría actuado como catalizador de las múltiples
actividades del programa realizadas en la provincia, aún cuando la disponibilidad de
recursos humanos y económicos fuera, al igual que los otros escenarios, muy baja: en
ausencia de este entramado social que surgió incluso antes del origen “institucional” del
programa, probablemente su alcance sería actualmente mucho menor al observado.
Factores asociados a la brecha entre tomadores de decisión e investigadores (2 comunidades). En líneas generales, los decisores refieren valorar en gran medida todo esfuerzo que el
investigador realice para que su investigación responda a las necesidades del decisor así
como para hacer más simple y comprensible el reporte de sus resultados. En la encuesta,
los factores que más fuertemente valorados por los decisores fueron la credibilidad y
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legitimidad de quien produce la investigación; su pertinencia a los objetivos del decisor y la
factibilidad de implementar las recomendaciones. Al indagar sobre este aspecto en las
entrevistas, es llamativo que en todos los casos fue necesario proporcionar opciones
ejemplificadoras de factores que podrían facilitar el uso de los resultados de la investigación.
El aspecto más valorado fue la aplicabilidad de los resultados de la investigación con las
realidades locales así como también, el grado de accesibilidad. Esto incluye tanto la
disponibilidad efectiva, la claridad en la redacción de sus contenidos y su traducción al
español, en los casos de estudios publicados en otro idioma. En segundo lugar, la
posibilidad de tomar contacto directo con los resultados de investigación presentados en
encuentros, en congresos científicos, es valorada positivamente. Asimismo, la existencia de
información proveniente de estudios nacionales es mencionada también como un factor
facilitador para su uso. Por ejemplo los datos obtenidos a través de la Encuesta Nacional de
Nutrición3 o de la Encuesta de Factores de Riesgo.
Al interrogar a los decisores sobre sus propios esfuerzos para adquirir los resultados de la
investigación, estos manifestaron dedicar, en promedio, un tercio de su tiempo laboral a la
búsqueda de resultados de investigación (en una escala del 0 al 100%, la media ± DS fue,
29% ± 18%).
Barreras que inciden en el URILas barreras que más estarían afectando la utilización de la investigación sanitaria por parte
de los decisores encuestados, fueron aquellas asociadas a las características de las
investigaciones. En particular, su bajo grado de comprensibilidad, la falta de aplicabilidad y
posibilidad de implementar las recomendaciones que surgen a partir de sus resultados
fueron señaladas por un porcentaje muy elevado de decisores. En el abordaje cualitativo, se
destacaron además de estos aspectos, otros como la falta de accesibilidad a las fuentes de
información y de recursos económicos y humanos para poder realizar acciones orientadas
por la evidencia científica. Los referentes de Corrientes señalan además que la
desorganización del sistema sanitario y la falta de políticas sanitarias actúan muchas veces
como barrera, ante la falta de políticas macro que promuevan la realización de aquello que
se sabe. Por su parte, los referentes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires mencionan
con énfasis que la falta de datos de elaboración propia constituye una barrera relevante ante
la disponibilidad de evidencia que se ajuste a las particularidades del contexto local. Los
referentes de los tres escenarios hacen referencia a las dificultades de URI dada la escasa
aplicabilidad de los estudios realizados en otros países. A diferencia de los obstáculos
relacionados con la accesibilidad (física, lenguaje), la falta de correspondencia de la
evidencia disponible con la “realidad local”, tendría un carácter más estructural.
3. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. [Sitio en Internet]. Disponible en http://www.msal.gov.ar/htm/site/ennys/site/default.asp.
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Características del decisorLos decisores, ¿se perciben como tales? ¿Consideran que tienen autonomía para tomar
decisiones? Un total de 11 entrevistados fueron consultados sobre su visión de sí mismos
como “decisores”, definidos en las entrevistas como personas que toman decisiones dentro
del programa. Aún bajo esta definición amplia de “decisor”, más de la mitad de los
consultados (7/11) no se identificó como tal. La distribución de las respuestas según nivel de
decisión muestra un cuadro difuso, donde el auto-reconocimiento no se corresponde
ajustadamente con la jerarquía decisoria. Si bien en los niveles provincial y municipal puede
verse una “identificación jerárquica” (vinculada a su grado de autonomía para tomar
decisiones), en el nivel regional las respuestas se distribuyen de manera equilibrada y no
exhiben un patrón particular. La percepción del grado de autonomía individual para decidir,
con frecuencia aparece en el testimonio de los entrevistados al momento de definir su
identificación de rol. La autonomía aparece entre varios entrevistados como la capacidad de
tomar una decisión sin remitirse a una autoridad superior. La referencia a la autoridad
superior también está presente entre los entrevistados que no se identifican a sí mismos en
el rol de decisores.
Autonomía y jerarquía. La auto-identificación como decisor es acompañada con una
referencia a la jerarquía decisoria. En estos argumentos, se reconoce una cierta capacidad
autónoma de decisión, pero siempre enmarcada en una estructura jerárquica que distribuye,
aunque imprecisamente, las capacidades decisorias según un criterio de escalonamiento
piramidal. Son aquellos que se reconocen decisores dentro de los límites de cargo y
jerarquía, estableciendo además distinción entre resoluciones “técnicas” y políticas.
No es posible usar lo que no se valora: ¿Valoran los decisores la investigación sanitaria?
Hay consenso mayoritario entre los entrevistados sobre la “utilidad” de acceder a la
evidencia. Es decir, la importancia de consultar resultados de investigación es una idea que
parecería estar instalada entre los decisores. Asimismo, aproximadamente un tercio de los
encuestados refirió tener experiencia en investigación (31% de los encuestados manifestó
tener bastante o mucha experiencia en investigación) y un 12% refirió estar cursando o
contar con una Maestría o Doctorado.
La formación profesional y el contacto con centros académicos parecería diferir según el
nivel de decisión: mayor en los niveles provinciales y menor en los niveles locales de
decisión. En los tres escenarios explorados por medio del abordaje cualitativo, los referentes
del nivel provincial tienen un perfil similar en cuanto a la formación (universitarios con
postgrado) y con alguna vinculación constante con la academia y/o investigación (participan
de centros de investigación, “sociedades” como la Sociedad Argentina de Diabetes, Comités
Científicos, antecedentes de participación en estudios multicéntricos, etc.). Cuando se
analiza el perfil de los referentes regionales y locales ya no es tan frecuente que tengan
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estudios de postgrado, y menos frecuente aún que tengan una relación habitual con ámbitos
académicos y/o de investigación. Son trabajadores que están muy “pegados” al campo, y
según sus relatos, no tienen tiempo ni recursos para dedicarle a la investigación. Esto podría
relacionarse con las diferencias de URI de acuerdo a los distintos niveles de decisión
mencionadas con anterioridad.
DiscusiónEl estudio permitió caracterizar la magnitud y los factores que inciden en la brecha del
conocimiento a la acción en la toma de decisiones vinculadas a la planificación,
implementación y evaluación de las actividades del programa de diabetes, desde la
perspectiva de los propios decisores del programa.
El uso de los resultados de la investigación sanitaria referido por los decisores fue elevado,
e incluso más alto que el observado en otros estudios que emplearon métodos cuantitativos
similares al del presente estudio (cfr. Jbilou, Ouimet, Landry). Estas diferencias podrían
explicarse por diferencias metodológicas y de contexto, pero también por una tendencia de
los decisores del programa a reportar un URI más elevado del real. Esta situación se
pondría en evidencia por los niveles bajos de URI percibidos a nivel de la organización así
como por las dificultades para ejemplificar situaciones concretas de uso de la investigación
sanitaria en las decisiones del programa. Los resultados del estudio cualitativo refuerzan
esta presunción. Puede afirmarse que el uso de la investigación sanitaria no sería una
práctica regular en las actividades diarias de los programas, aunque, tampoco constituiría un
evento excepcional. Esta circunstancia, podría introducir la sospecha de cierta aleatoriedad
en su uso, estrechamente ligada no sólo a las características y rol del decisor en la
estructura del programa, sino también a la cultura organizacional y contexto propio en el que
se desempeña cada decisor.
La magnitud de la brecha depende también de la forma en que se mida y defina el “URI”.
Uno de los enfoques tradicionalmente utilizados es aquel que se sustenta en un modelo
racional de uso de la investigación sanitaria. Este enfoque considera que la producción y el
uso de la evidencia en la formulación de políticas constituirían procesos lineales, en el que
prevalece la interpretación, análisis y búsqueda de soluciones para la disociación existente
entre la investigación y las políticas de salud. De acuerdo a esta visión tradicional, la
evidencia científica es percibida como un “producto acumulable” al cual los TD recurren en
respuesta a sus necesidades: el problema se limita a dar solución a las dificultades que
encuentran para acceder a la evidencia necesaria en el momento de tomar la decisión.
Varios autores sostienen que ésta no es una posición realista o adecuada y consideran que,
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precisamente, el buscar soluciones enmarcadas en este enfoque tradicional podría ser una
de las razones por las que la brecha entre la investigación y la formulación de políticas de
salud permanece abierta, e incluso tiende a acrecentarse en ciertos contextos. (Almeida et
al, 2006; Weiss, 1977; Sutton, 1999; Stone et al. 2001)
Este estudio permitió evidenciar, precisamente, que los decisores emplean los resultados de
la investigación sanitaria de muy diferentes maneras, que incluyen no sólo el uso
instrumental, sino también el conceptual y simbólico. Los enfoques basados exclusivamente
en los modelos racionales permitirían caracterizar la magnitud de la brecha sólo
parcialmente. Por el contrario, los enfoques que van más allá del uso instrumental del
conocimiento, destacan la complejidad del proceso de incorporación de la evidencia en la
toma de decisiones y reconocen a los investigadores como una de las partes constitutivas
de un entramado social que incluye otros actores relevantes (como otros grupos de interés,
miembros de la estructura del Estado, la sociedad civil y los propios decisores) y que, a su
vez, se enmarca en un contexto institucional y político particular.
La gravitación de los factores contextuales en el URI por parte de los decisores constituye
uno de los hallazgos más relevantes de este estudio: la historia de los distintos programas
provinciales y su presente, dado por las condiciones institucionales en las que estos se
desenvuelven, la cultura organizacional relacionada con el URI y el capital relacional de los
decisores con actores de la comunidad científica son factores clave a considerar en toda
estrategia de mejora de la transferencia de conocimiento en el marco del programa.
Las condiciones institucionales en que los decisores desarrollan su tarea, la cultura
organizacional, así como a la inversión de recursos humanos y económicos en los
programas provinciales no propiciarían un uso deliberado y sistemático de evidencia
científica en la formulación de políticas de salud. Sin embargo, si bien estas condiciones
fueron comunes a los tres escenarios, su impacto en el proceso decisorio de cada uno de
estos contextos habría sido muy diferente. En Corrientes, el efecto negativo de estas
limitaciones pareció contrarrestarse por la presencia de otros factores facilitadores que
contribuirían a fortalecer los procesos de transferencia de conocimiento, como por ejemplo,
el entramado social sobre el cual se originó y funciona el programa en la provincia. La
organización de estos actores en “redes sociales” es vista como otra de las variables
fundamentales que facilitaría tal interacción y garantizaría el uso del conocimiento en la
toma de decisiones. La constitución de tales redes sociales no ocurriría de un momento a
otro, sino que pasaría por distintas etapas, en el que inicialmente, los actores deben
reconocer la existencia del otro, valorarla y construir, en última instancia, lazos de
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reciprocidad. En el caso de Corrientes, este entramado social habría pasado también por
distintas etapas: fuerte en sus comienzos, y más débil en los últimos años, a partir de la
institucionalización del programa: la formalización y “burocratización” de las actividades del
programa sobrecargaron a sus integrantes, limitando las posibilidades de realización de las
actividades a partir de las cuales crecía la mística y sentido de pertenencia y reciprocidad
entre los miembros del programa.
Otro de los factores que podría haber contribuido a minimizar el impacto de las condiciones
adversas imperantes para el uso de la investigación sanitaria en esta provincia, esta dado
por la activa participación de los miembros del programa en distintas actividades de
investigación, lo que permitió consolidar su relación con profesionales principalmente
abocados a esta última actividad. El vínculo entre decisores e investigadores constituye el
eje central a través del cual transcurre el proceso de transferencia de conocimiento: sin este
vínculo, es poco probable que sea posible fortalecer el URI por parte de los decisores.
Trostle, Bronfman y Langer caracterizan esta dinámica relación entre los procesos de
investigación y de formulación de políticas (Trostle et al, 1999) y señalan que, aunque los
procesos transcurren habitualmente en forma independiente, pueden tener conexiones.
Llaman a estos contactos “momentos de oportunidad”, para que los actores de uno de los
procesos puedan aprender de o contribuir a los del otro. También señalan que el principal
desafío de aplicar la investigación a las políticas consiste en aprender a crear o reconocer
estos momentos de oportunidad, y luego actuar eficientemente para tomar ventajas de ellos.
En el caso del programa de diabetes de Corrientes, este fortalecimiento de la interfaz entre
decisores e investigadores seguramente contribuyó a sostener y valorar los procesos de
transferencia en esta provincia y constituiría una “lección aprendida” pasible de ser
transferida a otros programas u organizaciones.
Sin duda, otro de los factores que tendría un fuerte impacto en el URI por parte de los
decisores se relaciona con las características de la investigación sanitaria y la medida en
que ésta resulta accesible, pertinente, creíble y aplicable para el decisor. En particular, la
baja aplicabilidad de la investigación es una de las barreras más frecuentemente referidas
por los decisores de los programas provinciales. Existiría una convicción extendida en el
sentido de que la evidencia contextualizada y orientada localmente, es de fundamental
importancia para responder a las demandas de la gestión.
Por último, las características propias del decisor, la manera en que se perciben como
decisores y la percepción que poseen sobre la autonomía de sus decisiones constituyen
factores que inciden fuertemente en el URI: aquellos decisores que no se perciben como
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tales, o que consideran que sus decisiones están fuertemente limitadas por la verticalidad
con la que funciona el programa al que pertenecen, tendrían una percepción menor
favorable respecto al URI en la toma de decisiones. Este débil auto-reconocimiento es
también destacado en otros estudios sobre la naturaleza de los procesos decisorios (Trostle
et al, 1999). Esta situación denotaría, nuevamente, la importancia del contexto como factor
determinante del comportamiento del decisor y de la necesidad de considerar las relaciones
de poder para comprender no sólo el URI, sino la naturaleza misma del proceso decisorio en
las organizaciones de salud (Midgley, 2000; Navarro, 1998; Lavis, 2004; Baker et al, 2004)
En síntesis, podría afirmarse que el uso de la investigación sanitaria por parte de los
decisores no constituiría una práctica regular o sistematizada en el contexto del programa de
diabetes y estaría estrechamente ligado a características propias de los decisores así como
de la investigación sanitaria, pero especialmente, a factores contextuales, entre los que se
destacan la cultura organizacional, la influencia del entramado social sobre el que discurre el
proceso de toma de decisiones y la existencia de “momentos de oportunidad” para el
encuentro entre investigadores y decisores.
Referencias bibliográficas- Almeida C; Báscolo E. Use of research results in policy-making, formulation and
implementation: a review of the literature. Cad. Saude Pública, Río de Janeiro 2006; (22 Supl): S7-S33.
- Baker R, Ginsburg G, Langley AL. An organizational science perspective on information, knowledge, evidence, and organizational decision-making. In: Lemieux-Charles L, Champagne F, editors. Using knowledge and evidence in health care. Toronto: University of Toronto Press; 2004. p. 86-114.
- Black R, Morris S, Bryce J. where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34.; Jones G, Steketee R, Black R, Bhutta Z, Morris S, Belaggio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
- Davies P. Is Evidence- based Governement Posible? Jerry Lee Lectura, presented at hte 4th Annual Cmapbell Collaboration Colloquium, Washington DC (2004)
- Ford L, Kaluzny AD, Sondik E. Diffusion and adoption of state-of-the art therapy. Semin Oncol 1990; 4:485–494.
- Graham I y col. Lost in knowledge Translation: time for a map? The Journal of Continuiing Education in the Health Professions 2006; 26: 13-24
- Invaer S; Vist G; Trommald M; Oxman A. Health Policy-makers´perceptions of their use of evidence: a systematic review. J Health Serv Rs Policy 2002; 7 (4) 239-44.
- Jbilou J; Amara N; Landry R. Research-based-Decision-Making in Canadian Health Organizations: A behavioural Approach. J Med Syst 2007; 31:185-196.
- Lavis JN. A political science perspective on evidence-based decision making. In: Lemieux-Charles L, Champagne F, editors. Using knowledge and evidence in health care. Toronto: University of Toronto Press; 2004. p. 70-85
- Lindblom CE, Cohen DK. Usable Knowledge: social science and social problem solving. New Haven, CT: Yale University Press, 1979.
19
- Llovet I; Ramos S; Ortiz Z; Segura E. Exploración de la Demanda de Investigación en Salud por Tomadores de Decisión Política: El Caso Argentino. Foro de Investigación de Salud en Argentina (2008).
- McGlynn E, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348:-2635-2645.
- Midgley G. Systemic intervention: philosophy, methodology and practice. London: Kluwer Academic-Plenum Publishers; 2000.
- Navarro VL. Concepto actual de la salud pública. In: Martínez-Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro VL, editors. Salud pública. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 49-54.
- Schuster M, McGlynn E, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 1998; 76:517–563
- Stone et al. 2001- Sutton, Rebecca, The policy process: an overview, August 1999, Overseas Development
Institute, Portland House, Stag Place, London SW1E 5DP.- Trostle J, Bronfman M, Langer A. 1999. How do researchers influence decision-makers?
Case studies of mexican policies. Health Policy Plan 14(2):103–114- Weiss C Introduction. In: Using Social Research in Public Policy Making (Edited by:
Weiss C) Lexington, Lexington Books 1977, 1-22.
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