introduccion a las terapias de reemplazo renal

INTRODUCCIÓN A LAS TERAPIAS DE REEMPLAZO RENALUPC Infantil

Complejo Asistencial

Dr. Víctor Ríos Ruiz

Objetivos• Injuria Renal Aguda• Qué son las Terapias de Reemplazo Renal• En quién están indicadas• Cuándo• Cómo se efectúan

Injuria Renal Aguda• Disfunción renal aguda

• Regulación del balance ácido-base y electrolítico• Excreción

• Productos de desecho (urea)• Fluidos

• Disminución de la Velocidad de Filtración Glomerular• Aumento de Creatinina >0,3 mg/dl en 48 horas• Disminución del débito urinario

Injuria Renal Aguda• Incidencia

• Variable según diferentes poblaciones• 1-2% para trabajos de reemplazo renal• 1-20% para trabajos con criterios menos estrictos

• Difícil uniformar criterios • Clasificacion RIFLE

• p-RIFLE

Fórmula de Schwartz

K = 0,413 en ultima revision (2009)

K era variable (1987)0,33 en niños con bajo peso de nacimiento0,45 en recien nacidos a termino0,55 niños y mujeres adolescentes0,7 hombres adolescentes

P-RIFLEClearance de Creatinina Estimado

Débito urinario

Riesgo Disminución de 25% < 0,5 ml/kg/h por 8 horas

Injuria Disminución de 50% < 0,5 ml/kg/h por 16 horas

Falla Disminución del 75% o ClCrea estimado < 35 ml/min

< 0,3 ml/kg/h por 24 horas o anuria

Pérdida Duración mayor a 4 semanas

Etapa Terminal Duración mayor a 3 meses

Clasificación Insuficiencia Renal

Prerrenal

• Bajo Intravascular

• Disminución volumen circulante efectivo

Renal

• Glomerular• Vascular• Intersticial• Tubular

Post Renal

• Obstrucción• Ureteral• Vesical• Uretral

Terapias de Reemplazo Renal Continuo

• Técnica extracorpórea de purificación de la sangre en reemplazo del riñón en falla durante un periodo de tiempo prolongado

• Equilibrio del medio interno• Eliminación de sustancias nitrogenadas• Eliminacion de toxicos endogenos y exogenos

• NO SUPLE LAS FUNCIONES ENDOCRINA, METABOLICA O TUBULAR DEL RIÑON

Terapias de Reemplazo Renal

Hemofiltración

Hemodiálisis

Peritoneodiálisis

Cuadro comparativoPeritoneodialisis Hemodiálisis

intermitente TRRC

Terapia continua Si No Si

Estabilidad hemodinamica Si No Si

Facilidad de uso Si No No

Control de solutos Si Si Si

Control ultrafiltrado Variable Si Si

Anticoagulacion No Si Si

Requerimientos de enfermería Bajo * Alto Alto

Movilidad paciente No Si No

Costos Bajo Alto Alto

Acceso vascular No Si Si

Uso en enfermedades metabolicas

No Si Si

Conceptos Clave• Ultrafiltración

• Extraccion de agua plasmática y solutos a través de la membrana semipermeable del filtro

• Hemofiltración• Ultrafiltración mas solución de sustitución• Clearance de solutos por conveccion

• Hemodiálisis• Solutos que pasan a través de membrana semipermeable a un

líquido de diálisis que fluye a contracorriente

• Hemodiafiltración• Hemofiltración más hemodiálisis• Convección + difusión

Difusión

• Paso de un soluto desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración

• Movimiento al azar• Hasta que se equilibran las concentraciones

• Favorece moleculas más pequeñas

Convección

• Paso de un soluto a través de una membrana gracias a un gradiente de presión

• Flujo que empuja a través de la membrana

• Favorece el paso de moléculas pequeñas y grandes (según la capacidad de la membrana)

Difusión versus Convección

Adsorción• Unión de ciertas proteínas plasmáticas de mayor tamaño

a una membrana semipermeable

• Mecanismo por el cual se podrían remover citoquinas en TRRC

Indicaciones de TRRC• Sobrecarga de volumen• Alteraciones electrolíticas• Uremia sangramiento y/o encefalopatía• Algunas intoxicaciones• Errores innatos del metabolismo

• Hiperamonemias

• Soporte nutricional

Indicaciones

Depuración

• Síndrome de lisis tumoral• Hiperkalemia• Hiperamonemia• Toxinas dializables

Ultrafiltración

• Edema pulmonar• Insuficiencia cardiaca

congestiva• Crisis hipertensiva• Necesidad de “espacio”

intravascular

Cuando iniciar la terapia• No existe un consenso absoluto

• Paciente• Equipo• Organización

• Recomendaciones• sobrecarga de volumen >= 15%• Oliguria que no responde a diuréticos• Aumento de requerimientos ventilatorios secundarios a aumento de

volemia• Necesidad de mejorar nutrición• Necesidad de espacio para administrar grandes volumenes de drogas

o hemoderivados• BUN 80-100 mg/dl• Alteraciones metabolicas de riesgo vital sin posibilidad de manejo

médico

COMO SE REALIZAN LAS TRRC

SCUFSlow Continous Ultra Filtration

Paciente

Hemofiltro

Ultrafiltrado

heparina

HFVVCHemofiltración venovenosa continua

Paciente

Hemofiltro

Ultrafiltrado

heparina

Reposición

Prefiltro

Reposición

Posfiltro

HDFVVCHemodiafiltración venovenosa continua

Paciente

Hemofiltro

Ultrafiltrado

heparina

Reposición

Prefiltro

Reposición

Posfiltro

Diálisis

Acceso vascular

• Fundamental!!!• Vaso de buen calibre

• Depende de la edad

• Catéter corto y grueso• A mayor catéter mejor

flujo• 4-5 ml/kg/min

• A mayor flujo, mejor terapia• Duración filtro• Interrupciones

PATIENT SIZE CATHETER SIZE & SOURCE

SITE OF INSERTION

NEONATE Single-lumen 5 Fr (COOK)

Femoral artery or vein

  Dual-Lumen 7.0 French(COOK/MEDCOMP)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

3-6 KG Dual-Lumen 7.0 French(COOK/MEDCOMP)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

6-30 KG Dual-Lumen 8.0 French(KENDALL, ARROW)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

>15-KG Dual-Lumen 9.0 French(MEDCOMP)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

>30 KG Dual-Lumen 10.0 French(ARROW, KENDALL)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

>30 KG Triple-Lumen 12.5 French(ARROW, KENDALL)

Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein

Bomba

• Fundamental para garantizar flujo continuo de sangre

• Ademas se debe considerar bombas para los diferentes liquidos• Anticoagulacion• Reposición• Dialisis• Efluente

Filtros

• Tamaño• Superficie de

intercambio

• Tipo de membrana• AN• PAS

• Volumen de cebado• > 8 ml/kg o

paciente inestable, considerar cebado con sangre

• Tamaño adecuado• 0,8 x Superficie corporal

• En general vida util cercana a 48 horas

Filtros

Soluciones de sustitución

• Soluciones isotónicas • Lactato/bicarbonato• Potasio• Sodio• Calcio

• Diferentes concentraciones según necesidad del paciente

• Pueden ser utilizadas como solución de dialisis

• Flujo• 35-40 ml/kg/h

Flujos

• Sangre• Minimo

• 30-50 ml/min• Riesgo de coagulación de

circuito

• Máximo• 400 ml/1,73 m2/min• 10-12 ml/kg/min neonatos• 4-6 ml/kg/min niños• 2-4 ml/kg/min adolescentes

• Sustitución• Variable• 35-40 ml/kg/h• Alto flujo

• 50-100 ml/kg/h

• Ultrafiltración• Variable• 2-3% peso diario• 1-2 ml/kg/h (diuresis)

Monitorización de presiones

• Entrada• -50 a -150 mmHg• Calidad de acceso

• Filtro• +100 a +250 mmHg• Aumento relacionado

con flujo sanguineo, flujo de sustitucion y tamaño del filtro

• Presión transmembrana• Aumento señala fin de

vida util del filtro

• Efluente• +50 a -150

• Retorno • +50 a +150 mmHg• Calidad de acceso

Anticoagulación

• Heparina• Cebado del circuito

• 5000 U/L

• Bolo inicial• Mantención para TTPA

entre 60 y 80 segundos

• Más comun

• Puede revertirse con protamina

• Citrato• Anticoagulacion regional• Dirigida al circuito, no al

paciente• Requiere soluciones de

reposicion sin calcio• No disponible en nuestro

país• Infusion de calcio en el

retorno• Control de citrato y de

calcio ionico

MUCHAS GRACIASA practicar, y a estudiar…