introduccion a las terapias de reemplazo renal
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INTRODUCCIÓN A LAS TERAPIAS DE REEMPLAZO RENALUPC Infantil
Complejo Asistencial
Dr. Víctor Ríos Ruiz
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Objetivos• Injuria Renal Aguda• Qué son las Terapias de Reemplazo Renal• En quién están indicadas• Cuándo• Cómo se efectúan
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Injuria Renal Aguda• Disfunción renal aguda
• Regulación del balance ácido-base y electrolítico• Excreción
• Productos de desecho (urea)• Fluidos
• Disminución de la Velocidad de Filtración Glomerular• Aumento de Creatinina >0,3 mg/dl en 48 horas• Disminución del débito urinario
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Injuria Renal Aguda• Incidencia
• Variable según diferentes poblaciones• 1-2% para trabajos de reemplazo renal• 1-20% para trabajos con criterios menos estrictos
• Difícil uniformar criterios • Clasificacion RIFLE
• p-RIFLE
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Fórmula de Schwartz
K = 0,413 en ultima revision (2009)
K era variable (1987)0,33 en niños con bajo peso de nacimiento0,45 en recien nacidos a termino0,55 niños y mujeres adolescentes0,7 hombres adolescentes
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P-RIFLEClearance de Creatinina Estimado
Débito urinario
Riesgo Disminución de 25% < 0,5 ml/kg/h por 8 horas
Injuria Disminución de 50% < 0,5 ml/kg/h por 16 horas
Falla Disminución del 75% o ClCrea estimado < 35 ml/min
< 0,3 ml/kg/h por 24 horas o anuria
Pérdida Duración mayor a 4 semanas
Etapa Terminal Duración mayor a 3 meses
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Clasificación Insuficiencia Renal
Prerrenal
• Bajo Intravascular
• Disminución volumen circulante efectivo
Renal
• Glomerular• Vascular• Intersticial• Tubular
Post Renal
• Obstrucción• Ureteral• Vesical• Uretral
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Terapias de Reemplazo Renal Continuo
• Técnica extracorpórea de purificación de la sangre en reemplazo del riñón en falla durante un periodo de tiempo prolongado
• Equilibrio del medio interno• Eliminación de sustancias nitrogenadas• Eliminacion de toxicos endogenos y exogenos
• NO SUPLE LAS FUNCIONES ENDOCRINA, METABOLICA O TUBULAR DEL RIÑON
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Terapias de Reemplazo Renal
Hemofiltración
Hemodiálisis
Peritoneodiálisis
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Cuadro comparativoPeritoneodialisis Hemodiálisis
intermitente TRRC
Terapia continua Si No Si
Estabilidad hemodinamica Si No Si
Facilidad de uso Si No No
Control de solutos Si Si Si
Control ultrafiltrado Variable Si Si
Anticoagulacion No Si Si
Requerimientos de enfermería Bajo * Alto Alto
Movilidad paciente No Si No
Costos Bajo Alto Alto
Acceso vascular No Si Si
Uso en enfermedades metabolicas
No Si Si
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Conceptos Clave• Ultrafiltración
• Extraccion de agua plasmática y solutos a través de la membrana semipermeable del filtro
• Hemofiltración• Ultrafiltración mas solución de sustitución• Clearance de solutos por conveccion
• Hemodiálisis• Solutos que pasan a través de membrana semipermeable a un
líquido de diálisis que fluye a contracorriente
• Hemodiafiltración• Hemofiltración más hemodiálisis• Convección + difusión
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Difusión
• Paso de un soluto desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración
• Movimiento al azar• Hasta que se equilibran las concentraciones
• Favorece moleculas más pequeñas
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Convección
• Paso de un soluto a través de una membrana gracias a un gradiente de presión
• Flujo que empuja a través de la membrana
• Favorece el paso de moléculas pequeñas y grandes (según la capacidad de la membrana)
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Difusión versus Convección
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Adsorción• Unión de ciertas proteínas plasmáticas de mayor tamaño
a una membrana semipermeable
• Mecanismo por el cual se podrían remover citoquinas en TRRC
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Indicaciones de TRRC• Sobrecarga de volumen• Alteraciones electrolíticas• Uremia sangramiento y/o encefalopatía• Algunas intoxicaciones• Errores innatos del metabolismo
• Hiperamonemias
• Soporte nutricional
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Indicaciones
Depuración
• Síndrome de lisis tumoral• Hiperkalemia• Hiperamonemia• Toxinas dializables
Ultrafiltración
• Edema pulmonar• Insuficiencia cardiaca
congestiva• Crisis hipertensiva• Necesidad de “espacio”
intravascular
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Cuando iniciar la terapia• No existe un consenso absoluto
• Paciente• Equipo• Organización
• Recomendaciones• sobrecarga de volumen >= 15%• Oliguria que no responde a diuréticos• Aumento de requerimientos ventilatorios secundarios a aumento de
volemia• Necesidad de mejorar nutrición• Necesidad de espacio para administrar grandes volumenes de drogas
o hemoderivados• BUN 80-100 mg/dl• Alteraciones metabolicas de riesgo vital sin posibilidad de manejo
médico
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COMO SE REALIZAN LAS TRRC
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SCUFSlow Continous Ultra Filtration
Paciente
Hemofiltro
Ultrafiltrado
heparina
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HFVVCHemofiltración venovenosa continua
Paciente
Hemofiltro
Ultrafiltrado
heparina
Reposición
Prefiltro
Reposición
Posfiltro
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HDFVVCHemodiafiltración venovenosa continua
Paciente
Hemofiltro
Ultrafiltrado
heparina
Reposición
Prefiltro
Reposición
Posfiltro
Diálisis
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Acceso vascular
• Fundamental!!!• Vaso de buen calibre
• Depende de la edad
• Catéter corto y grueso• A mayor catéter mejor
flujo• 4-5 ml/kg/min
• A mayor flujo, mejor terapia• Duración filtro• Interrupciones
PATIENT SIZE CATHETER SIZE & SOURCE
SITE OF INSERTION
NEONATE Single-lumen 5 Fr (COOK)
Femoral artery or vein
Dual-Lumen 7.0 French(COOK/MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
3-6 KG Dual-Lumen 7.0 French(COOK/MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
6-30 KG Dual-Lumen 8.0 French(KENDALL, ARROW)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
>15-KG Dual-Lumen 9.0 French(MEDCOMP)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
>30 KG Dual-Lumen 10.0 French(ARROW, KENDALL)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
>30 KG Triple-Lumen 12.5 French(ARROW, KENDALL)
Internal/External-Jugular,Subclavian or Femoral vein
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Bomba
• Fundamental para garantizar flujo continuo de sangre
• Ademas se debe considerar bombas para los diferentes liquidos• Anticoagulacion• Reposición• Dialisis• Efluente
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Filtros
• Tamaño• Superficie de
intercambio
• Tipo de membrana• AN• PAS
• Volumen de cebado• > 8 ml/kg o
paciente inestable, considerar cebado con sangre
• Tamaño adecuado• 0,8 x Superficie corporal
• En general vida util cercana a 48 horas
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Filtros
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Soluciones de sustitución
• Soluciones isotónicas • Lactato/bicarbonato• Potasio• Sodio• Calcio
• Diferentes concentraciones según necesidad del paciente
• Pueden ser utilizadas como solución de dialisis
• Flujo• 35-40 ml/kg/h
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Flujos
• Sangre• Minimo
• 30-50 ml/min• Riesgo de coagulación de
circuito
• Máximo• 400 ml/1,73 m2/min• 10-12 ml/kg/min neonatos• 4-6 ml/kg/min niños• 2-4 ml/kg/min adolescentes
• Sustitución• Variable• 35-40 ml/kg/h• Alto flujo
• 50-100 ml/kg/h
• Ultrafiltración• Variable• 2-3% peso diario• 1-2 ml/kg/h (diuresis)
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Monitorización de presiones
• Entrada• -50 a -150 mmHg• Calidad de acceso
• Filtro• +100 a +250 mmHg• Aumento relacionado
con flujo sanguineo, flujo de sustitucion y tamaño del filtro
• Presión transmembrana• Aumento señala fin de
vida util del filtro
• Efluente• +50 a -150
• Retorno • +50 a +150 mmHg• Calidad de acceso
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Anticoagulación
• Heparina• Cebado del circuito
• 5000 U/L
• Bolo inicial• Mantención para TTPA
entre 60 y 80 segundos
• Más comun
• Puede revertirse con protamina
• Citrato• Anticoagulacion regional• Dirigida al circuito, no al
paciente• Requiere soluciones de
reposicion sin calcio• No disponible en nuestro
país• Infusion de calcio en el
retorno• Control de citrato y de
calcio ionico
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MUCHAS GRACIASA practicar, y a estudiar…