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XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017
Intervencionismo coronario en pacientes mayores de
75 años Ricardo Lluberas
Profesor de Cardiología
Presidente de SOLACI
Intervencionismo (PCI) en el anciano
• PCI en el anciano en el momento actual
• La importancia de la vía de abordaje
• La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes
Intervencionismo (PCI) en el anciano ¿Cómo definimos un anciano?
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation – Web Addenda
• Los pacientes ancianos comprenden un número creciente de la población que sufre un SCAsEST.
• La edad de corte comúnmente usada para definir este grupo ha sido los 65 años.
• Sin embargo se han propuesto edades de corte más altas (por ejemplo 75 años)…
PCI en Uruguay
Estadística del FNR (Fondo Nacional de Recursos)
Año 2015
3905 PCI
1085 PCI/millón de hab.
http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/estadisticas/ia2015/actos_rea_tecnicas_2015.pdf
Uruguay. (2012). Proporción de muertes por causa CV en el total de defunciones
CHSCV Área de Epidemiología y Estadística
Tendencia de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en Uruguay. 2003-2012
CHSCV Área de Epidemiología y Estadística
Uruguay. (2012). Mortalidad por enfermedad isquemica del corazon
segun edad y sexo
CHSCV Área de Epidemiología y Estadística
Cambios del patrón de edades de pacientes intervenidos en forma percutánea en Gran Bretaña de 2000 a 2008
Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6
Uruguay. (2012). Tasa de Mortalidad por enfermedad isquemica del
corazon segun edad y sexo
CHSCV Área de Epidemiología y Estadística
Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población 56-65 años
Mayol et al: 72 ATC primarias/año//100.000 Población > 75 años
Lesiones en pacientes tratados con PCI según edad
< 80 años ≥ 80 años
n 3361 471
Calcificada (%) 20,7 46,2
Bifurcación (%) 18,3 18,8
Tortuosidad (%) 11,8 18,3
Ostial (%) 7,1 12,2
CTO (%) 7,5 7,9
Trombo visible (%) 9,3 7,3
No. vasos ≥ 2(%) 38,5 19,9
Tronco CI (%) 2,1 8,7
Rajani et al, Br J Cardiol 2011;18:73−6
Intervencionismo (PCI) en el anciano
• PCI en el anciano en el momento actual
• La importancia de la vía de abordaje
Mortalidad hospitalaria y sangrado mayor: Registro GRACE
3
5,3 7
5,1
16,1 15,3
22,8
18,6
0
5
10
15
20
25
AI NSTEMI STEMI Todos SCA
No sangrado mayor Sangrado mayor
%
European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823
n:24045
La mayoría de los sangrados mayores en los pacientes con PCI fueron en el sitio de punción!!!!
Factores asociados con sangrado mayor en todos los SCA Registro GRACE
European Heart Journal (2003) 24, 1815–1823 n:24045
Edad (incremento c/10 años) Femenino Insuficiencia renal Historia de sangrado PAM (incremento c/20 mm Hg) Diuréticos Solo HBPM Solo trombolíticos Solo In. GP 2b/3ª Trombolíticos e In. GP 2b/3ª Inotrópicos i/v Otros vasodilatadores Cateterismo derecho PCI
OR ajustado IC95% p
Metanálisis de estudios randomizados de acceso radial vs femoral en ATC Primaria
0
1
2
3
4
5
6
muerte MACE sangradomayor
comp. Vasc
1,92
3,21
1,18
2,11
3,65
5,11
2,29
5,83
radial
femoral
Mamas et al; Heart 2012;98:4 303-311
%
n:2977
Mortalidad a 30 días en PCI y vía radial.
OR IC 95% p
< 60 0.64 0.54-0.74 < 0.0001
60-69 0.65 0.57-0.75 < 0.0001
70-79 0.58 0.52-0.65 < 0.0001
≥ 80 0.65 0.57-0.73 < 0.0001
n: 469983 Catheter Cardiovasc Interv. 2015 Feb 11
La elección de la vía radial fue menos frecuente en los pacientes de edad más avanzada
Intervencionismo (PCI) en el anciano
• PCI en el anciano en el momento actual
• La importancia de la vía de abordaje
• La evidencia actual. Los resultados globales y en algunos grupos específicos de pacientes
Registro GRACE: pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Manejo intrahospitalario
European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282
Registro GRACE: evolución a 6 meses de pacientes ancianos con SCASEST de alto riesgo (n: 35512) Análisis multivariado: Revascularización vs no revascularización
End point primario: Muerte, IM, stroke a 6 meses
OR IC 95%
< 70 años 0.69 0.56-0.86
70-80 años 0.60 0.47-0.76
≥ 80 años 0.72 0.54-0,95
Muerte a 6 meses
OR IC 95%
< 70 años 0.52 0.37-0.72
70-80 años 0.38 0.26-0.54
≥ 80 años 0.68 0.49-0.95
European Heart Journal (2008) 29, 1275–1282 Sin diferencias en stroke hosp. y 6 meses
Registro de Estado de NY. Estrategia invasiva vs conservadora temprana en octogenarios con SCASEST (n: 968542)
4,7
8,6
0
2
4
6
8
10
Estrategia inv Estrategia cons.
Mortalidad hospitalaria (no ajustada) %
Mortalidad ajustada: OR 0,76; IC 95%: 0,74-0,78
Am J Med 2013; 126: 1076–1083.
TACTICS TIMI 18 Evolución en pacientes > 65 años. n: 962
5,7
8,8 9,8
13,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
30 días 6 meses
Invasiva temprana Conservadora temprana
% Muerte o infarto
p: 0.019
p: 0.018
Ann Intern Med 2004; 141: 186
Italian Elderly ACS Trial Endpoint Primario: Muerte, Infarto de miocardio, stroke , re-hospitalización por causa cardiovascular o sangrado severo en 1 año (n: 313)
J Am Coll Cardiol Intv 2012;5: 906–16
Sub-análisis según
tratamiento: evolución al
año Invasivo (n = 182)
Conservador (n = 131) P
Endpoint primarioa 24.7% 40.5% .003
Infarto de miocardio 6.0% 13.0% .034
Mortalidad global/Infarto 14.3% 27.5% .004
Sangrado BARC Tipo 2, 3 o 5 0 2.3% .040
aMortalidad global, IM, stroke y re-hospitalización por causa CV o sangrado severo.
Efecto de una estrategia invasiva en la evolución de pacientes ≥ 75 años con
SCAseST
Conclusión: Una estrategia invasiva durante la hospitalización inicial de pacientes ancianos con SCAseST mejora la evolución a un año.
Subestudio Elderly ACS : 313 pacientes ancianos con SCAseST con estrategia invasiva (n = 182) o conservadora (n = 131) (resultados según tratamiento)
Galasso G, et al. Am J Cardiol.
2015;115(5):576-80
After Eighty Trial (pacientes con NSTEMI ≥ 80 años)
End Point primario: Infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, stroke y muerte
Lancet 2016 Mar 12;387(10023):1057-65
Estudio español de comparación randomizada entre estrategia invasiva vs conservadora en pacientes ancianos con comorbilidades ( enfermedad vascular periférica o cerebral, demencia, EPOC, IRC o anemia) con IAMseST (n:106)
European Journal of Intermal Medicine 2016;35:89
Edad
<60 4.3 8.2
60-70 6.3 12.8
>70 13.3 23.6
Sexo
masculino 5.7 12.2
femenino 11.7 16.4
Diabetes
no 6.5 11.8
si 9.2 19.3
Infarto previo
no 6.6 11.5
si 9.7 22.7
ATC(%) TBL(%) OR(IC95%)
ATC mejor 1 TBL mejor
Muerte o infarto a 30días
Grines, TCT 2002
PCAT(metanálisis de trials de ATC primaria vs trombolíticos)
Análisis de subgrupos
Registro MITRA/MIR Análisis multivariado de mortalidad (n=9906)
OR ajustado (IC95%)
Edad <75 años
Edad >75 años
Masculino Femenino
IAM Anterior
IAM posterior
Resucitación
No Resucitación No shock cardiog Shock cardiog
I. C.
No I. C.
No infarto previo Infarto previo
No ECG diagnóstico
ECG diagnóstico
Todos
ATC Primaria mejor Trombolisis mejor*
*50% STK Zahn et al JACC 2001;37:1827-35
PCI en pacientes ≥ 70 años. Impacto en estado funcional y calidad de vida
51
29
0
10
20
30
40
50
60
Estado físico Estado mental
Estado físico y mental por SF-36 y SAQ %
n: 295 75 hospitales Ann Int Med 2000; 132:955
Intervencionismo (PCI) en pacientes mayores de 75 años Conclusiones
• La intervención percutánea es cada vez más frecuente en el anciano
• Sin embargo se estima que hay una sub-utilización de este recurso terapéutico
• Los pacientes ancianos tienen mayor complejidad clínica y angiográfica
• Las complicaciones son por tanto más frecuentes y se debe ser cauto en la indicación de PCI, el procedimiento y el tratamiento antitrombótico utilizado
• La vía radial debería utilizarse en todo lo posible • Hay evidencia de que PCI en pacientes ancianos de alto
riesgo es eficaz en reducir eventos mayores en los diferentes escenarios clínicos
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