insuficiencia cardiaca aguda - smiba · co director uba-sac jefe uco htal b. rivadavia ... ica...

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR

Insuficiencia Cardiaca AgudaEvidencias en el Diagnostico

A. HIRSCHSON PRADOCo Director UBA-SACJefe Uco Htal B. RivadaviaProf. Adj.USALS.Cientifico Consejo IC-SAC

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR

La insuficiencia cardiaca aguda, es un problema de magnitudcreciente.

Puede ocurrir en personas con o sin antecedentes demiocardiopatías. Ya que entre 15 – 20% tiene ICA sin historiaprevia.

Es la causa más común de admisión hospitalaria en mayores de65 años.

Presentando mas de un millón de internaciones por año en losEEUU

Tiene una mortalidad en aumento que llega entre 35-40% por año en casos avanzados, con alta tasa de reinternaciones, de alrededor del 30% a los 60 días.

Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Enf. Coronaria SCA

Enf. Valvulares

MiocardiopatiasCongenitas

HTA

Arritmias

Insuficiencia cardíaca

ETIOLOGIAS

ETIOLOGIAS

Enf. CoronariaValvulopatiasMiocardiopatiasPericardiopatias Hta- Diabetes

FACTORES PRECIPITANTES(Mortalidad)

No adherencia al tto (2%)

Crisis Hta (1.7%)

FA -Taquiarritmias (3,9)

SCA (7%)

Neumonia (5,8%)

Insuf. Renal (8%)

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR

Alto riesgo de IC, sin enfermedad estructural o síntomas de IC

Enf. cardíaca estructural o funcional sin signos o sintomas de IC

Enf. Cardíaca estructural con síntomas previos o actuales de IC

I.C refractaria que requiere intervenciones especiales

Ej.: Pacientes con

*HTA*Enf. aterosclerótica*DBT*Obesidad*Sme. metabólico*Utilización de

cardiotóxicos*Historia fliar. de

miocardiopatía

Ej.: Pacientes con

*IAM previo*Remodelado ventricular izquierdoque incluye HVI y deterioro de Fey*Enf. Valvular asintomática

Ej.: Pacientes con

*Enf. Cardíaca estructural conocida

y*disnea, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio

Ej.: Pacientes con

*síntomas en reposo a pesar de tratamiento médico máximo (ej. Hospitaliza-ciones frecuentes o que no pueden ser dados de alta sin intervenciones especiales)

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

Riesgo de insuficiencia cardíaca

Enf. Cardíacaestructural

Síntomas de IC

Síntomas refractarios en reposo

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Clasificación forma de presentación Sociedad Europea 2013

� IC aguda: A. IC novoB.IC cr. descompensada

� ICA Hipertensiva

� Edema agudo de pulmón

� Shock cardiogénico

� Falla Ventricular derecha

IC con

descompensación

aguda

ICA HTA

IC alto

VMShock

cardiogenico

EAP

IC derecha

The EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): Cuantifi co la proporción de pacientes hospitalizados con SICA ajustados a diferentes esce narios clinicos.

Nieminen y col. Eur Heart J. 2006;27:2725–2736.

Zannad f. y col. Eur J Heart Fail. 2006;8:697-705.

EFICA study: “ principales escenarios clínicos de I CA”.

Mebazaa

RalesR3 IY- RHYEdemas Hepatomegalia

Disnea - RalesHipotensiónPiel fríaLividecesSudoraciónObnubilaciónOliguria

Hipotensión Piel fríaLividecesObnubilaciónOliguriaSecos

DISNEA

Húmedos

Fríos -Secos Fríos - Húmedos

W=18

W < 18IC > 2.2

W > 18IC > 2.2

Edema agudode pulmón – 70%

W < 18IC < 2.2

ShockHipovolémico - 5% Shock

Cardiogénico -10%

W > 18IC < 2.2

Estado “normal”

Caliente Seco

Norhia, A y col. JAMA 1989; 261: 884-888

Fallo VascularAgudo

Cuadro rápidamente progresivo

RVS y Impedancia Ao Falla Ventricular Diastólica

PFDVI

Congestión Pulmonar

(To Diureticos)

Redistribución del volumen

Sistémico-PulmonarVasoconstriccion

(To Vasodilatadores)

Gad Cotter

CONGESTION

1- EAP

3- Shock Cardiogénico

4- Sindr.bajo gasto

2- ICA Descompensada

PE

RF

US

ION

JACC 2003:41;1797-804

SHOCK Registry

“Espectro de presentaciones clínicas”

JACC sept 2000, Supl. A

Disnea aguda en sala Emergencia Causas

ICA 50% -Epoc reagudizado 15% - Neumopatia 15%(Resp 30%)ICA y neumonia 10%TEP 10%

Diagnosticos Diferenciales

Interrogatorio y Examen Fisico

Sintomas y Signos

Sensibles y Especificos de ICA

Utilidad de la Clínica en el diagnóstico de IC en quienes consultan por disneaUtilidad de la Clínica en el diagnóstico de IC en quienes consultan por disnea

Circulation 2002,106:416-22.

0

20

40

60

80

100

Sensibilidad Especificidad

Ortopnea DPN Fatiga PVC Rales R3 Edemas

European Journal of Heart Failure (2011) 13, 1340–1348Thibaud , y col.

1881pac con sospecha de IC derivados a centro de IC. Comparado contra ECO

JAMA. 2005;293:2238-2244

Examen Fisico (Signos)

EPICA. The European Journal of Heart Failure 6 (2004) 795– 800

Relación entre semiología y Hemodinamia

N=50

Stevenson. JAMA Febrero 1989-vol 261. N 6

Catéter de swan-Ganz (Estudio Escape)Catéter de swan-Ganz (Estudio Escape)

JAMA, Octubre 5, 2005—Vol 294, No. 13

ECG EN ICA

HERRAMIENTA BASICA DIAGNOSTICO

-SCA-Supra ST--Reperfusion oAntitromboticos ATC

-FA o Taqui o bradi - arritmias

-Miocardiopatias -- HVI

ECG Normal alto valor predictivo negativo

Guias indicacion I C

Recommendations Class Levelc

Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide

level (BNP, NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all

patients with acute dyspnoea and suspected AHF to help in the

differentiation of AHF from non-cardiac causes of acute dyspnoea.

I A

5

3

1

–

5

3

4

At admission in all patients presenting with suspected AHF, the

following diagnostic tests are recommended:

a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C

b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect

other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or

contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)

I C

c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac

troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,

potassium), glucose, complete blood count, liver function tests

and TSH.

I C

Echocardiography is recommended immediately in

haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours

when cardiac structure and function are either not known or may

have changed since previous studies.

I C

GUIAS EUROPEAS 2016 RECOMENDACIONES EN EL DX

Office1

Diapositiva 25

Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016

Knudsen C y col. Am J Med. 2004;116:363–368.

Valor de una Rx de Tórax en el diagnóstico de IC

N=880 pacientes con disnea que concurren a guardia hospitales US y Europa

Evaluación clínica, Rx tórax(20% IC Normal) y BNP

Multivariado

Utilidad pronóstica de una Rx de tórax

Grigorios Giamouzis, y col. Am J Cardiol 2008;101:343–347

Recommendations Class Levelc

Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide

level (BNP, NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all

patients with acute dyspnoea and suspected AHF to help in the

differentiation of AHF from non-cardiac causes of acute dyspnoea.

I A

5

3

1

–

5

3

4

At admission in all patients presenting with suspected AHF, the

following diagnostic tests are recommended:

a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C

b. chest X-ray to assess signs of pulmonary

congestion and detect other cardiac or non-

cardiac diseases that may cause or contribute to

the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)

I C

c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac

troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,

potassium), glucose, complete blood count, liver function tests

and TSH.

I C

Echocardiography is recommended immediately in

haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours

when cardiac structure and function are either not known or may

have changed since previous studies.

I C

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Diapositiva 30

Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016

BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA CARDIACA

PEPTIDOS NATRIURETICOS

Hormonas peptidicas(Anp,Bnp,Pro Bnp )sintetizadas en el miocardio en directa

respuesta a los cambios de volumen y presion (estiramiento- fibras Au-ventricular)

Normales Bnp sint. Au y Ventr. (Vasodilat.- Natriuresis)efectos cardioprotector.

Pac. ICA sintetiza en Ventriculos -Alteran (Obesidad,IRC,EPOC,Edad).Zona gris.

Bnp vida x 20 min,Pro Bnp 70 min.Correlacionan con NYHA,Pcp ,inverso a Fey.

Dx – Varios estudios sala Emergencia Nt Pro Bnp – 300 o Bnp -100 (VPN 95-99%)

Pronostico - Valor predictivo indep. Morbimortalidad (EHF, IMPROVE ,CHF)

Estratificacion riesgo y respuesta al tto (Bnp seco - Humedo) en ICA

Estrés aumentado de la

pared ventricular

IC probable

Estrés normal de la pared

ventricular

Revaluar el diagnóstico

BNP > 400 pg/ml

NT-proNBP > 1800 pg/ml

BNP < 100 pg/ml

NT-proNBP < 300 pg/ml IC??????

Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126 –30.

Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white count” for congestive heart failure. J Card Fail. 2001;7:183–93.

Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647–54.

Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594–600.

Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590 –5.

Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll

Cardiol. 2003;42:1793– 800.

Recommendations Class Levelc

Upon presentation a measurement of plasma

natriuretic peptide level (BNP, NT-proBNP or

MR-proANP) is recommended in all patients with

acute dyspnoea and suspected AHF to help in the

differentiation of AHF from non-cardiac causes of

acute dyspnoea.

I A

5

3

1

–

5

3

4

At admission in all patients presenting with suspected AHF, the

following diagnostic tests are recommended:

a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C

b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect

other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or

contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)

I C

c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac

troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,

potassium), glucose, complete blood count, liver function tests

and TSH.

I C

Echocardiography is recommended immediately in

haemodynamically unstable AHF patients and within 48 hours

when cardiac structure and function are either not known or may

have changed since previous studies.

I C

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Diapositiva 34

Office1 Usuario de Microsoft Office, 31/07/2016

Disfunción Sistólica Disfunción diastólica

ECODOPPLER === FEY

Rev Clin Esp. 2011;211(7):329—337

ECOCARDIODPLEREN IC

Indicacion I C

Realizar Inmediato en pacientes inestables

Evaluar fey,valv. Compl. Mecanicas

Diseccion AoTaponamiento

GUIA ACC/AHA, 2013, INSUFICENCIA CARDIACA

CLASIFICACION Fr.EY

European Journal of Heart Failure (2011) 13, 1340–1348Thibaud , y col.

Pronóstico

Mortalidad 1 año %Sin IC 2,4

IC con FSVI preservada 8,3

IC Deterioro FSVI 11,8

Disf. VI sin signos clinicos 5,1

Signos congestionbiventricular

23

Recommendations Class Levelc

Upon presentation a measurement of plasma natriuretic peptide level (BNP,

NT-proBNP or MR-proANP) is recommended in all patients with acute

dyspnoea and suspected AHF to help in the differentiation of AHF from

non-cardiac causes of acute dyspnoea.

I A

5

3

1

–

5

3

4

At admission in all patients presenting with suspected AHF, the

following diagnostic tests are recommended:

a. 12-lead ECG;(Normal high NPV ) I C

b. chest X-ray to assess signs of pulmonary congestion and detect

other cardiac or non-cardiac diseases that may cause or

contribute to the patient’s symptoms;(20% de IC NORMAL)

I C

c. the following laboratory assessments in the blood: cardiac

troponins, BUN (or urea), creatinine, electrolytes (sodium,

potassium), glucose, complete blood count, liver function tests

and TSH.

I C

Echocardiography is recommended immediately

in haemodynamically unstable AHF patients and

within 48 hours when cardiac structure and

function are either not known or may have

changed since previous studies.

I C

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Diapositiva 39

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Disfunción Sistólica Disfunción diastólica

SCORES DIAGNOSTICOS

Criterios Boston

No IC 0-4

IC probable 5-7

IC definida 8-12

Criterios Framingham

2 Criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

Baggish y col. PRIDE Acute Heart Failure Score . Am Heart J 2006

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Hemodinamia

ECG

Rx tórax

ClínicaECO-DOPPLER

BNPNT pro BNP

NIVELES DE EVIDENCIA

LA PRESENTACION CLINICA

INFORMACION QUE OBTENEMOS A LA

CABECERA DEL PACIENTE

IMPACTO EN LA TERAPEUTICA

CRISIS HTA --------VASODILATORES

EAP= VASODILATADORES-DIURETICOS

SHOCK=VASOACTIVOS=INOTROPICOS

Fu

nció

n v

en

tric

ula

r

Tiempo

Descompensación

Descompensación = Progresión

Adamson P et Al. JACC 2003; 41

Cuore

Riñon

Relación riñón-

corazón en el

crónico

Relación riñón-

corazón en el

agudo

Daño1°. Estructural

Daño 2°. Tratamiento

CONCLUSIONES

� Diagnostico de ICA

(Clinica -Ecg –lab- Rx- Eco)

Sindrome potencialmente mortal que requiere

DX.de certeza inmediato e intervencion

terapeutica de acuerdo a las Evidencias

Objetivos mejorar pronostico y sobrevida.

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA E HIPERTENSIÓN

PULMONAR

Muchas Gracias