insuficiencia aórtica pura en pacientes de alto riesgo
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Insuficiencia Aórtica Pura en Pacientes de Alto Riesgo
Dr. Víctor M. Moles
Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares
Santa Fe, Argentina
Objetivo
• Discutir factores alto riesgo en insuficiencia aortica.
• Discutir la evaluación de riesgo peri operatorio.
• Es posible realizar TAVI en IAo pura?
• Se puede mejorar el perfil de riesgo?
Evolución Natural de la Enfermedad Según Síntomas
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
Pronóstico Postoperatorio: Fracción de Eyección y Síntomas
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
• 20% pacientes con IAo severa y FE 30-50% son sometidos a CRV.
• 5% pacientes con IAo severa y FE < 30% son sometidos a CRV.
Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
Pronóstico Según Grado de Severidad en Asintomáticos
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
QASE Scoring
IAo severa: Vol Reg > 60 ml/latido
o ORE > 30 mm
Cuando Intervenir?
Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. Guías ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de valvulopatías. Rev esp Cardiol. 2017.
Cuando Intervenir?
Nishimura R. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease .Circ. 2014. Nishimura R. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC. 2017.
Guías americanas y europeas concuerdan con indicaciones.
Guías ACC/AHA 2014; actualización 2017 sin cambios.
Cómo Evaluar el Riesgo Operatorio en IAo?
STS EuroSCORE ArgenSCORE
Paises EEUU Europa (8 países) Argentina
No Pacientes > 900.000 > 140.000 CRV
> 22.000 1.000 - 3.000
Centros > 1.100 (90%) 128 1-4 (Buenos Aires)
Mortalidad: STS 6.4% EuroSCORE II 22% ArgenScore 30%
Paciente masculino 80 años, enfermedad vascular periférica, DM insulinodependiente, FE < 30%, IRC, NYHA clase funcional III, enfermedad pulmonar crónica.
ArgenSCORE, STS, EuroSCORE II en Argentina.
• Buenas correlación entre distintas herramientas
• Único centro en Buenos Aires
• 190 pacientes
Mamberto A. Comparación del ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS Score en la predicción de mortalidad intrahospitalaria en Cirugía cardiaca . Revista CONAREC. 2017.
Mortaliad observada 4.2%
Etiología
Aumento paulatino incidencia del no de aortopatía concomitante
Calcio vs no calcio
Endocarditis
VAo Bicúspide
TAVI en IAo
Problemas Técnicos TAVI en IAo Pura
1. Ausencia de calcificación valvular.
2. Hypercontractilidad del VI con VS excesivo y jet dinámico.
3. Dilatación del anillo valvular.
4. Aortopatía.
5. Visualización subóptima de la válvula nativa (posicionamiento).
TAVI en IAo Pura
• Registro internacional observacional iniciado 2016
• 40 centros en EEUU, Europa, Asia.
Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.
STS 6.7% ± 6.7 EuroSCORE II 9.4% ± 10.7
TAVI en IAo Pura
Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.
TAVI en IAo Pura
• Registro internacional en IAo pura nativa o VAo bioprostética
Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
STS: Nativa 6.7% ± 4.8; Biop7.7% ± 6.2
Log EuroSCORE: Nativa 20.4% ± 11.8; Biop 26.3% ± 18.5
TAVI en IAo Pura
Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
Mejora Continua de Calidad
Michigan Society of Thoracic and Cardiovascular
Surgeons Quality Collaborative (MSTCVS) www.mstcvs.org
• Establecida en 2005
• 33 Hospitales en el estado de Michigan (todos con
capacidad de realizar cirugía CCV)
• Objetivos: • Analizar estructura, procesos y resultados relacionados a cirugía
cardiovascular. • Identificar variaciones inter-institucionales e implementar medidas de
mejoramiento. • Identificar buenas practicas y diseminarla entre los distintos centros • Facilitar el análisis de datos y resultados de cada institución.
Mejora Continua de Calidad
Resultados
• 55% reducción en insuficiencia renal post operativa (media Michigan 1.4% vs. media nacional 2.1%)
• 38 % reducción en neumonías post operativas
• 33 % reducción en ventilación mecánica prolongada
• 45 % reducción en el uso de transfusiones sanguíneas post cirugía
Tratamiento quirúrgico y percutáneo; co-existencia?
D’Agostino RS et al. The society of thoracic surgeons adult cardiac surgery database: 2018 update on outcomes and quality. Ann Thorac Surg. 2018.
Conclusiones • El paciente con IAo pura y riesgo peri operatorio elevado
representa un dilema en la practica clínica.
• La CRV aortica continua siendo el tratamiento de elección en IAo pura.
• TAVI en IAo pura es técnicamente posible, pero debe considerarse solo en un ambiente multidisciplinario en casos de alto riesgo quirúrgico.
• Nuevas modalidades de estimación de riesgo como también un mejoramiento continuo de la calidad del manejo peri operatorio podrían impactar positivamente en los pacientes con patología valvular en nuestro país.
Muchas Gracias
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