insuficiencia aórtica pura en pacientes de alto riesgo
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Insuficiencia Aórtica Pura en Pacientes de Alto Riesgo
Dr. Víctor M. Moles
Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares
Santa Fe, Argentina
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Objetivo
• Discutir factores alto riesgo en insuficiencia aortica.
• Discutir la evaluación de riesgo peri operatorio.
• Es posible realizar TAVI en IAo pura?
• Se puede mejorar el perfil de riesgo?
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Evolución Natural de la Enfermedad Según Síntomas
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
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Pronóstico Postoperatorio: Fracción de Eyección y Síntomas
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
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• 20% pacientes con IAo severa y FE 30-50% son sometidos a CRV.
• 5% pacientes con IAo severa y FE < 30% son sometidos a CRV.
Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
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Pronóstico Según Grado de Severidad en Asintomáticos
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli F. Braunwald’s Heart Disease. 11th Ed. 2019.
QASE Scoring
IAo severa: Vol Reg > 60 ml/latido
o ORE > 30 mm
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Cuando Intervenir?
Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ et al. Guías ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de valvulopatías. Rev esp Cardiol. 2017.
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Cuando Intervenir?
Nishimura R. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease .Circ. 2014. Nishimura R. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC. 2017.
Guías americanas y europeas concuerdan con indicaciones.
Guías ACC/AHA 2014; actualización 2017 sin cambios.
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Cómo Evaluar el Riesgo Operatorio en IAo?
STS EuroSCORE ArgenSCORE
Paises EEUU Europa (8 países) Argentina
No Pacientes > 900.000 > 140.000 CRV
> 22.000 1.000 - 3.000
Centros > 1.100 (90%) 128 1-4 (Buenos Aires)
Mortalidad: STS 6.4% EuroSCORE II 22% ArgenScore 30%
Paciente masculino 80 años, enfermedad vascular periférica, DM insulinodependiente, FE < 30%, IRC, NYHA clase funcional III, enfermedad pulmonar crónica.
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ArgenSCORE, STS, EuroSCORE II en Argentina.
• Buenas correlación entre distintas herramientas
• Único centro en Buenos Aires
• 190 pacientes
Mamberto A. Comparación del ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS Score en la predicción de mortalidad intrahospitalaria en Cirugía cardiaca . Revista CONAREC. 2017.
Mortaliad observada 4.2%
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Etiología
Aumento paulatino incidencia del no de aortopatía concomitante
Calcio vs no calcio
Endocarditis
VAo Bicúspide
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TAVI en IAo
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Problemas Técnicos TAVI en IAo Pura
1. Ausencia de calcificación valvular.
2. Hypercontractilidad del VI con VS excesivo y jet dinámico.
3. Dilatación del anillo valvular.
4. Aortopatía.
5. Visualización subóptima de la válvula nativa (posicionamiento).
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TAVI en IAo Pura
• Registro internacional observacional iniciado 2016
• 40 centros en EEUU, Europa, Asia.
Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.
STS 6.7% ± 6.7 EuroSCORE II 9.4% ± 10.7
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TAVI en IAo Pura
Yoon SH et al. Transcatheter aortic valve replacement in pure native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017.
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TAVI en IAo Pura
• Registro internacional en IAo pura nativa o VAo bioprostética
Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
STS: Nativa 6.7% ± 4.8; Biop7.7% ± 6.2
Log EuroSCORE: Nativa 20.4% ± 11.8; Biop 26.3% ± 18.5
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TAVI en IAo Pura
Sawaya FJ et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native Valve and failing surgical bioprostheses. J Am Coll Cardiol Intv. 2017.
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Mejora Continua de Calidad
Michigan Society of Thoracic and Cardiovascular
Surgeons Quality Collaborative (MSTCVS) www.mstcvs.org
• Establecida en 2005
• 33 Hospitales en el estado de Michigan (todos con
capacidad de realizar cirugía CCV)
• Objetivos: • Analizar estructura, procesos y resultados relacionados a cirugía
cardiovascular. • Identificar variaciones inter-institucionales e implementar medidas de
mejoramiento. • Identificar buenas practicas y diseminarla entre los distintos centros • Facilitar el análisis de datos y resultados de cada institución.
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Mejora Continua de Calidad
Resultados
• 55% reducción en insuficiencia renal post operativa (media Michigan 1.4% vs. media nacional 2.1%)
• 38 % reducción en neumonías post operativas
• 33 % reducción en ventilación mecánica prolongada
• 45 % reducción en el uso de transfusiones sanguíneas post cirugía
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Tratamiento quirúrgico y percutáneo; co-existencia?
D’Agostino RS et al. The society of thoracic surgeons adult cardiac surgery database: 2018 update on outcomes and quality. Ann Thorac Surg. 2018.
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Conclusiones • El paciente con IAo pura y riesgo peri operatorio elevado
representa un dilema en la practica clínica.
• La CRV aortica continua siendo el tratamiento de elección en IAo pura.
• TAVI en IAo pura es técnicamente posible, pero debe considerarse solo en un ambiente multidisciplinario en casos de alto riesgo quirúrgico.
• Nuevas modalidades de estimación de riesgo como también un mejoramiento continuo de la calidad del manejo peri operatorio podrían impactar positivamente en los pacientes con patología valvular en nuestro país.
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Muchas Gracias