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República de El Salvador Ministerio de Salud
Instructivo para el llenado del Formulario de Ingreso y Egreso (FIE)
Mayo 2014
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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE INGRESO Y EGRESO (FIE) CODIGO 80509018
INTRODUCCIÓN
El Formulario de Ingreso y Egreso es el documento del Expediente Clínico que identifica al
episodio asistencial de la atención hospitalaria según la modalidad de atención. Su
cumplimentación es transversal a lo largo del episodio hospitalario que se inicia en la
tarea administrativa del ingreso y finaliza en la tarea administrativa del alta. Es un
documento de responsabilidad compartida de personal administrativo (admisión y
estadística) de ESDOMED, personal de servicios y médico responsable del alta, de acuerdo
al flujograma que se adjunta. Es la fuente de información de la morbilidad hospitalaria
generando el registro informático del Sistema de Morbi mortalidad en línea (SIMMOW).
Para el llenado de FIE se debe realizar una revisión del expediente Clinico para garantizar
que todas atenciones, procedimientos o intervenciones que se le brindaron a cada
paciente sean consolidados en el formulario.
Este instrumento permite recopilar información brindada por establecimientos de salud,
ya sea en pacientes que ameritaron hospitalización o solo llegaron al hospital para
realizarle un procedimiento terapéutico, médico o quirúrgico (cirugía ambulatoria
hospitalaria) que no amerito hospitalización pero implica un costo para la institución por
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lo que debe documentarse. El personal médico, enfermería, ESDOMED, epidemiólogo y
estadístico, registraran en este formulario las atenciones brindadas a cada paciente
acorde a las funciones y responsabilidades normadas para cada disciplina.
Este registro permite llevar un record individual por cada paciente, caracterizando dicha
atención por sexo, edad, lugar de residencia, diagnóstico principal, diagnósticos
complementarios, diagnóstico de causa externa, discapacidad ocasionada por el incidente
que consulto, los procedimientos médicos, terapéuticos y quirúrgicos; así mismo permite
monitorear el sistema de referencia recibido del primer nivel a la red de hospitales y los
retornos emitidos por los hospitales a su lugar de residencia.
En cada mujer embarazada que verifico parto permitirá llevar un record nominal de cada
una de ellas, el tipo de parto, los nacimientos que tuvo ya sea nacidos vivos o nacidos
muertos, permitirá documentar también la presencia de malformaciones congénitas
observables, si un recién nacido permanece ingreso así mismo una mayor documentación
de las morbilidades obstétricas y muertes maternas. Este dato debe estar acorde con lo
notificado con el número de Formularios de Nacido Vivo, Nacido Muerto así como los
datos registrados en el Sistema Informático Perinatal.
Se permite llevar un record nominal de los nuevos casos con discapacidad ocasionados
por el incidente que está consultando al momento de la hospitalización ya sea que fueran
atendidas por ser víctimas de un accidente de tránsito, un accidente laboral violencia en
la red de hospitales de segundo o tercer nivel.
Este registro (FIE) es una de las fuentes para la generación del perfil epidemiológico
hospitalario del país, el Reporte Epidemiológico de las Enfermedades de objeto de
notificación obligatoria y la construcción de indicadores nacionales e internacionales
hospitalarios que permiten evidenciar las tendencias de la salud de las atenciones
hospitalarias.
Con la información recolectada en el FIE se podrá estimar costos por las atenciones
brindadas en los diferentes servicios y según la modalidad de atención que se preste en la
red de hospitalaria.
HOSPITAL DE DIA
A partir del 2013 se incluye el Formulario de ingreso y egreso la modalidad: hospital de
día.
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Se entenderá como atención por hospital de día toda atención por el cual el paciente
recibe las técnicas terapéuticas, quirúrgicas que requiere sin necesidad de abandonar su
entorno familiar. El paciente es internado por un plazo de horas determinado (< 24 horas)
durante las cuales recibe todos los tratamientos especializados (terapias con aparatos,
análisis, control post-operatorio, etc.) por parte de personal especializados que requieren
seguimiento o aparatos médicos que deben ser manipulados dentro de instalaciones
médicas. Al finalizar la atención el paciente vuelve a su hogar.
Dentro de las patologías que se tabularan en la modalidad de hospital de día incluyen
trastornos alimenticios (anorexia y bulimia, por ejemplo), ciertas enfermedades
psiquiátricas, enfermedades de la vejez, procedimientos quirúrgicos (Cirugía Mayor
ambulatoria), tratar trastornos infantiles o recibir tratamientos oncológicos entre otros
sin necesidad de hospitalizar a los pacientes. Recordar que esta modalidad tiene
diferentes horarios y participan diferentes recursos de personal del hospital, e incluso
pueden abarcar áreas de tratamiento diferentes.
Las atenciones de cirugía mayor ambulatoria se reportaran en el FIE bajo la modalidad de
Hospital de día. Si un paciente que se sometió a una Cirugía Mayor Ambulatoria que
posterior a control para su egreso y la valoración de indicación de egreso descrito en
lineamientos Técnicos para Cirugía Mayor Ambulatoria se considera su hospitalización, el
paciente será tabulado como egreso por hospitalización.
Otras definiciones y objetivos de la modalidad Hospital de día:
Al igual que ocurre con otros conceptos, podemos encontrar distintas definiciones
de lo que es un Hospital de Día. Sin embargo, en todas ellas se contempla un
mismo objetivo, que es proporcionar una asistencia especializada de calidad en
régimen ambulatorio, sin necesidad de hospitalizar al paciente:
"Unidad asistencial dedicada a la administración de tratamientos complejos y
cuidados especiales con los mismos medios que si el paciente estuviera
hospitalizado, pero sin producir ingreso."
"Es uno de los primeros eslabones dentro del sistema de cuidados progresivos del
paciente, una nueva modalidad de atención que no supera las doce horas de
internación."
"Evita estancias innecesarias y reducir el tiempo que permanecen los pacientes
internados, y de esta manera, disminuir costos sin afectar a la calidad de la
atención."
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"Es un servicio de asistencia interdisciplinar donde el paciente afecto de
enfermedades incapacitantes físicas o psíquicas acude únicamente por la mañana
para recibir tratamiento integral y volver después a su domicilio."
"El Hospital de Día disminuye los requerimientos de ingreso convencional, al
permitir la administración de tratamientos y la realización de pruebas diagnósticas
en régimen ambulatorio."
Generalidades del FIE
1. Es responsabilidad del médico director del establecimiento de salud garantizar que
todo el personal de salud de su hospital utilice este registro y lo llene
adecuadamente.
2. La fuente primaria para el llenado del formulario de Ingreso y Egreso es el
expediente clínico del paciente.
3. El formulario de ingreso y egreso es el documento oficial que consolida toda la
atención brindada a cada paciente que consulta la red de hospitales.
4. Todo personal de salud que brindo atención al paciente debe registrarlo en el
expediente clínico ya que este es la fuente de información que utilizara el medico
que dio el alta al paciente independientemente de la condición de egreso del
paciente.
5. El formulario de ingreso y egreso deberá ser llenado por las disciplinas de
ESDOMED, Médicos, enfermera que atendieron al paciente, datos que serán
verificados por el epidemiólogo y personal de estadística que trabaja en el
hospital.
6. Todas las jefaturas de los diferentes servicios que cuenta el hospital, debe
garantizar que el personal que brinda atención médica utilice el Formulario de
ingreso y egreso (FIE) en las hospitalizaciones o atenciones brindadas en hospital
de día, así mismo de entregar dicho formulario completamente llena y en forma
oportuna (en las primeras 24 horas después de haber sido dado de alta el
paciente) al personal de ESDOMED para su digitación en el SIMMOW.
7. El médico que da el alta es el responsable del llenado del FIE, para lo cual debe
revisar las diferentes anotaciones que se documentaron en el expediente clínico de
paciente.
8. Para documentar el funcionamiento del sistema de referencia el médico debe
verificar si existen datos o anotaciones de referencia del paciente, información que
también debe verificar la jefatura del servicio y posteriormente el personal de
ESDOMED.
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9. El personal de enfermería que realizar los traslados de paciente debe documentar
no solo en las notas de enfermería sino también la FIE dicho traslado, información
que debe ser registrada al momento de realizarse y NO hasta el final de haber
egresado el paciente.
10. El profesional con funciones de epidemiologia del hospital debe verificar las causas
de defunción o atenciones registradas en el FIE como parte de la búsqueda activa
de las principales enfermedades o eventos objetos de vigilancia epidemiológica.
11. Es responsabilidad del personal médico y enfermería garantizar la calidad del
llenado de los registros, los cuales deberá ser entregados completamente llenos y
en forma oportuna al personal de ESDOMED.
12. El personal encargado de estadística y documentos debe llevar un record diario de
la recepción de los expedientes y FIE (contenidos en el expediente) por cada uno
de las atenciones brindadas ya sea en hospitalización u hospital de día.
13. Será el médico Director o delegado designado por director que junto con el área
de estadística o documentos médicos revisarán la calidad del llenado del
expediente y FIE y de encontrarse irregularidades harán del conocimiento del
médico tratante para que sean corregidos a la mayor brevedad posible.
14. El Formulario de ingreso y egreso deberá ser codificado por el personal de
estadística y digitado en el Sistema de Morbi Mortalidad en línea (SIMMOW) en los
tiempos establecidos.
15. Los registros deben ser ingresado en el Sistema de morbi mortalidad vía Web
(SIMMOW) en las primeras 24 horas de haberse dado un egreso a nivel
hospitalario, esto incluye en periodo de emergencias y vacaciones por lo que es
responsabilidad del director garantizar personal de turno para la sistematización
oportuna de estos registros.
16. Es responsabilidad del personal de ESDOMED documentar si los pacientes que son
cotizantes o beneficiarios de alguna institución como son: Instituto Salvadoreño
del Seguro Social, Fuerza Armada, Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial,
de ser afirmativo debe anotarlo en el FIE.
17. El número de fichas de nacidos vivos y muertos deberá ser igual al número de
nacimientos reportados en el formulario de ingreso y egreso recolectados a través
del apartado verifico parto.
18. En todo paciente que se reporte como Infección asociada a la atención sanitaria
deberá llenarse el formulario de notificación VIGEPES-07
19. En todo paciente que se registre accidente de tránsito deberá llenarse en la
emergencia el formulario de Lesiones de Causa Externa, con excepción de los
pacientes referidos de otro hospital, en estos casos no deberá llenarse el
formulario de Lesiones de Causa Externa.
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20. Con el fin de dar seguimiento a todo paciente egresado el formulario debe
contener información clara para identificar al paciente, el diagnóstico, la atención
brindada y recomendaciones, de tal forma que permita dar seguimiento por el
personal operativo en caso de ser necesario.
21. El FIE deberá ser llenado a cada paciente cada vez que se le brinde una atención a
un paciente en el trascurso del año por el mismo hospital y por cualquiera de las
modalidades de atención hospitalaria.
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CONTENIDO DEL FIE
GENERALIDADES
(Este apartado debe ser llenado por el personal de ESDOMED en su primer contacto con
paciente y adjuntarlo al expediente clínico)
Nombre del Establecimiento: anotar el nombre completo del hospital que brinda la
atención.
No de Expediente: Anotar el número de expediente clínico asignado al paciente por parte
del hospital.
Modalidad de atención: Marcar según sea la modalidad de atención que se brindó al
paciente, pudiendo ser: Hospitalización si amerito ingreso al hospital el paciente o hospital
de día si el paciente es internado por un plazo menor de 24 horas durante las cuales
recibe todos los tratamientos especializados se marcara como hospital de día. Esta
indicación debe ser proporcionada por el medico tratante quien define la modalidad de
atención al usuario.
A. DATOS DEL PACIENTE
Numero de DUI o Pasaporte: Anotar el número del Documento Único de Identidad del
paciente y en caso de ser extranjero anotara el número de pasaporte. Si es menor de
edad debe quedar vacío este campo.
Tipo de Afiliación: Anotar si la persona es cotizante o beneficiara de una institución: ISSS,
Sanidad Militar, Bienestar Magisterial o Veterano de Guerra deberá marcar una de estas
opciones. Especificando el número de Afiliación. En caso de no estar afiliado a ninguna de
estas tres instituciones o Veterano de Guerra se dejara vacío este campo.
Primer apellido: Anotar el primer apellido del paciente (como aparece registrado en el
documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).
Segundo Apellido: Anotar el segundo apellido del paciente (como aparece registrado en
el documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).
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Nombres: Anotar los dos nombres del paciente (como aparece registrado en el
documento de identidad o partida de nacimiento en el caso de menores de edad).
Si es menor de edad nombre del responsable: Anotar el nombre de la madre o la persona
que lo tiene bajo su responsabilidad (abuelo(a), tío(a), hermano (a), etc. De preferencia
colocar nombre de la madre.
Numero de DUI del responsable: anotar el número del Documento Único de Identidad o
Pasaporte que responde por el (la) paciente.
Fecha de nacimiento: Registrar día, mes y año de nacimiento de la persona que consulta.
Edad: Se anotará de la manera siguiente si es menor de un mes anotar días, si es menor
de un año anotar meses, a los pacientes mayores de un año, anotar la edad en años
cumplidos al momento de la consulta.
Sexo: Marcar masculino, femenino o indeterminado según corresponda.
En el caso de indeterminado solo aplica para recién nacidos que el médico no pudo
determinar el sexo, como el proceso para determinar el sexo tarda cerca de un año
solo aplicara para este grupo de edad.
Dirección de residencia: Anotar el nombre completo del domicilio de residencia ACTUAL
del paciente, incluyendo puntos de referencias cuando sea en áreas semiurbanas o
rurales. En el caso de residir en dos lugares debe anotar la segunda dirección a pie de
página dejándose en la parte superior la dirección donde pasa mayor tiempo.
Departamento: Se anotara el nombre del departamento al cual corresponde el municipio
de residencia ACTUAL del paciente.
Municipio: Se anotará el nombre del municipio, al cual corresponde el domicilio de
residencia ACTUAL del paciente.
Cantón: se anotara el nombre del cantón donde reside el paciente, esto solo aplica para
personas que viven en el área rural.
Área: marcar urbano o rural según corresponda.
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Nacionalidad: Anotar la nacionalidad del paciente según corresponda. Por ejemplo:
salvadoreña, guatemalteca, entre otros. Independientemente donde resida el paciente.
Teléfono: Anotar el teléfono del domicilio donde reside el paciente o el número del
teléfono móvil del paciente que permita darle seguimiento en caso de ameritar.
Nombre del establecimiento (Referido de): anotar el nombre del establecimiento de
salud que refiero a paciente.
Código de UCSF: anotar el número del código de la UCSF del establecimiento de salud el
cual está documentado en la referencia que envío la Unidad Comunitaria. El medico debe
anotar el numero del código de la UCSF de la referencia que lleva paciente.
Motivo de Referencia: Anotar cual fue el motivo de la referencia el cual está
documentado en la referencia.
B. DATOS DE INGRESO
(Esta parte debe ser llenada por el médico que índico ingreso hospitalario)
Procedencia de ingreso: Anotar según lugar de donde se generó la atención al paciente en
cualquiera de las dos modalidades. Deberá marcar una opción emergencia, consulta
externa o Servicio.
En el caso de pacientes ambulatorios que son vistos por médico tratante ya sea en la
consulta externa o en algún servicio de hospitalización y después de evaluarlo considera
que paciente debe recibir atención hospitalaria en cualquiera de las dos modalidades
deberá especificar el lugar de donde se generó la atención del paciente.
Circunstancia de ingreso: Deberá marcar cual fue la circunstancia que ocasiono el ingreso
pudiendo ser solo una de las siguientes opciones:
Demanda espontanea: en caso que el paciente llegue por sus propios medios sin
ninguna referencia se marcara como demanda espontanea;
Programado: si un paciente llega producto de una cita ya definida por el hospital
se marcara como programado.
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Riesgo Social: si el paciente al ser evaluado por profesional de la salud el cuadro
clínico puede ser manejado ambulatoriamente pero se corre el riesgo por acceso u otra
situacion se incremente el riesgo de complicaciones marcara riesgo social,
Traslado: en el caso que el paciente sea remitido de otro hospital se marcara como
traslado.
Fecha de ingreso: anotar fecha en que ingresa el paciente detallando día, mes y año.
Hora de ingreso: anotar hora de ingreso de paciente utilizando la modalidad de 24 horas
Servicio donde ingresa: anotar el servicio donde está siendo referido el paciente al
momento de su ingreso.
Variables a explorar en mujeres en edad reproductiva
Embarazada: En toda mujer en edad reproductiva se deberá explorar si está o no
embarazada, marcara SI o NO según corresponda.
Semanas de amenorrea: si la respuesta fue positiva a embarazo deberá especificar las
semanas de amenorrea de la paciente.
Fecha probable de parto: anotar la fecha estimada en la cual se verificaría el parto de
la embarazada, registrar día, mes y año del parto.
Diagnóstico de ingreso: anotar cual fue el diagnostico principal por el cual ingreso
paciente o atención que se brinda en la modalidad de hospital de día.
En el caso de que paciente tenga más de un diagnóstico de ingreso en expediente clínico
deberá anotar el que se colocó como problema principal de dolencia de paciente.
Código CIE-10: El personal de estadística anotara el código según morbilidad registrada
por médico tratante utilizando para ello la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10).
Accidente de tránsito: Indagar en toda persona que consulte por lesiones de causa
externa si dicho incidente es producto de un accidente de tránsito. Deberá marcar SI o NO
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según proceda. De ser afirmativo deberá completar también el formulario de lesiones de
causa externa para completar estudio sobre el incidente.
Accidente laboral: Marcar SI o NO según corresponda (Esto solo aplica a personas que
trabajan en una institución pública o privada). No aplica para niños por lo que no deberá
dejar vacío este campo.
Nombre de médico que indico ingreso: Anotar nombres y apellidos completos del
profesional que indico el ingreso del paciente.
Cargo: Anotar el cargo del profesional que indico el ingreso, pudiendo ser: Medico
Residente1, 2 o 3, jefe de residente, médico de staff entre otro
(Este apartado es llenado por personal de ESDOMED a la hora de ingreso de paciente)
Responsable de elaborar ingreso en ESDOMED: anotar los nombres y apellidos del
profesional de documentos médicos que realizo el proceso administrativo para el
ingreso de paciente.
Fecha de elaboración: anotar la fecha en que se elabora el ingreso del paciente,
detallando día, mes y año.
Hora: anotar hora de elaboración del ingreso de paciente, utilizando la modalidad de
24 horas.
A. RUTA DE MOVIMIENTO DE PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION
(Este apartado debe ser completado por el personal de enfermería cada vez que realice el
movimiento del paciente)
En este apartado se registrara todos los movimientos que tuvo el paciente desde su
ingreso hasta su egreso en el hospital, en algunas ocasiones puede haber ingresado y
egresado de un mismo servicio pero en otras se realizan traslados del paciente por
diferentes servicios del hospital como pueden ser de UCI, observación, servicio de
medicina, servicio de cirugía entre otros.
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En el cuadro deberá llenar cada una de las filas por cada movimiento que realice,
detallando:
Fecha: anotar la fecha en que se realiza dicho movimiento de paciente de un
servicio a otro detallando día, mes y año.
Hora: anotar la hora en que realiza el traslado de paciente, detallando la hora en
modalidad de 24 horas.
Servicio: deberá completar la información en ambas columnas
a) Traslado de: anotara el nombre del servicio de donde es egresado el
paciente para ser incorporado en otro. Deberá especificar el servicio del cual es
trasladado el paciente. Ej. Observación Medicina Hombres
b) Traslado a: Se refiere al nombre del servicio a donde es trasladado el
paciente. Deberá anotar el nombre del servicio a donde paciente es trasladado.
Ej. Primero Medicina Hombres.
Nombre de enfermera que realizo movimiento: Anotar los nombres y apellidos de
profesional de enfermería que realiza el traslado de un servicio a otro.
B. DATOS DEL EGRESO
(Este apartado es llenado por médico que dio alta a paciente)
El llenado de este apartado es fundamental para poder definir los diferentes diagnósticos
y procedimientos que se le brindaron al paciente durante su estadía en el hospital
independientemente la modalidad que se haya realizado.
Para el llenado del mismo el médico debe revisar el expediente clínico como insumo para
poder completar los datos de egreso del paciente.
Diagnostico principal (d): deberá anotar de todos los diagnósticos que se le clasificaron a
paciente durante su estadía en el hospital, cual fue la causa básica o principal que origina
dicho incidente. En el caso de defunción se colocara según el literal d
Código CIE-10: El personal de estadística en base al diagnóstico que escriba médico
tratante lo clasificara según el CIE-10.
Diagnósticos complementarios: anotar según orden de prioridad los otros diagnósticos
que se le anotaron a paciente según la morbilidad por la que consulto y antecedentes de
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padecimiento de enfermedades crónicas pre existentes a consulta actual. Este dato es
fundamental para la clasificación de mortalidad.
(c)
(b)
(a)
(II)
(II)
En el caso de defunción el orden a colocar los diagnósticos complementarios seguirán el
orden detallado en paréntesis.
Diagnóstico de causa externa: Anotar el diagnostico de causa externa según corresponda,
siendo lo más específico posible para poder clasificar al paciente según CIE-10. En caso de
no presentar dejara vacío este campo.
Discapacidad principal: anotar solamente si se originó algún tipo de discapacidad
producto de la atención actual, caso contrario dejara campo vacío.
NO se escribirá ninguna discapacidad que paciente tenga previo al motivo de consulta
actual.
Procedimiento o intervenciones quirúrgicas: Se debe listar cada una de los
procedimientos o intervenciones quirúrgicas que se le realizaron al paciente durante su
atención hospitalaria. Independientemente de la modalidad de atención hospitalaria
realizada. Este dato puede ser tomado del formulario de operación.
Para efecto de costos es importante que se documente el 100% de procedimientos o
intervenciones quirúrgicas realizadas.
Por cada una de los procedimientos e intervenciones quirúrgicas se debe especificar el
nombre de forma completa para posteriormente poder ser clasificado según la CIE-9.
Fecha de cirugía: Anotar la fecha en la cual se le realizo la cirugía, detallando día, mes y
año.
Nombre de cirujano: anotar el nombre completo del profesional médico cirujano que
realizo la intervención quirúrgica.
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Tipo de cirugía: anotar segun listado descrita en la columna intervenciones quirúrgicas,
pudiendo ser
Cirugía mayor de emergencia para hospitalización y cirugía mayor electiva para
hospitalización, esto aplica para Hospitalización. La cirugía pudo haber sido por
una emergencia o por estar programada su realización. Po la complejidad de
cirugía y/o algunos pacientes pueda tener una comorbilidad que amerite ser
manejado hospitalariamente. Durante su ingreso pudieron habérsele realizado
algún tipo de cirugía menor la cual deber detallar también en el FIE.
Cirugía menor: anotar todas las cirugías menores que se le hayan practicado a
paciente durante su hospitalización.
Un mismo paciente puede tener un solo tipo de cirugía, pero otros pueden
habérsele realizo tres intervenciones quirúrgicas durante su ingreso los cuales
deben ser detallados.
Cirugía mayor de emergencia ambulatoria y Cirugía mayor electiva ambulatoria:
anotar todos los procedimientos comunes en cirugía mayor ambulatoria. Esto
aplica para atenciones brindadas en hospital de día.
Se suspendió cirugía programada: Marcar según corresponda, marcar SI, en caso de
haberse suspendido la cirugía, caso contrario debe marcar No.
Motivo: En caso de haber marcado Si el haber suspendido alguna cirugía de paciente. Se
debe registrar la causa de dicha suspensión tales como: Las ocasionadas por el paciente,
médicos o institución. Debe listar el motivo por el cual no se le realizo como por ejemplo:
falta de sala quirúrgica, enfermedad de paciente, falta de anestesista, falta de anestesia,
entre otros. Para lo cual es importante especificar bien el motivo y poder seleccionar un
código de la categoría Z53 especificando su respectiva sub categoría.
Procedimientos médicos y terapéuticos: Se debe listar cada una de los procedimientos
médicos y terapéuticos que se le realizaron al paciente durante su atención hospitalaria.
Independientemente de la modalidad brindada.
Para efecto de costos es importante que se documente el 100% de procedimientos
médicos y terapéuticos realizados al paciente.
Por cada una de los procedimientos médicos y terapéuticos se debe especificar el nombre
de forma completa para posteriormente poder ser clasificado según la CIE-9.
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Presento reacción adversa a algún medicamento durante su estadía: marcar según
corresponda, marcara “SI” en caso de haberse reportado alguna reacción adversa algún
medicamento que se le suministro al paciente durante su atención hospitalaria, caso
contrario marcara “NO.
Se le realizo trasfusión sanguínea: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de
habérsele realizado algún tipo de trasfusión sanguínea (cualquier componente de la
sangre) a paciente durante su atención hospitalaria, caso contrario marcara “NO”.
Antecedentes de etnopráctica: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de
haberse documentado en todo niño menor de cinco años algún tipo de etnopractica, caso
contrario marcar “NO”. Este campo solo aplica para menores de cinco años de edad.
Presento infección asociada a la Atención Sanitaria (Nosocomial). Marcar según
corresponda, marcar “SI” en caso que paciente haya desarrollado una o más de una
infección intrahospitalaria durante su ingreso, caso contrario marcar “NO”. Este campo
solo aplica para paciente con modalidad de atención Hospitalización.
En mujeres en Edad Reproductiva que se verifico parto durante su hospitalización.
Verifico parto: Marcar según corresponda, marcar “SI” en caso de haber
verificado el parto durante su ingreso hospitalario, independientemente el
número de recién nacidos y la condición de egreso de los mismos, caso
contrario marcar “NO” y se saltara hasta campo “condición de egreso”.
Fecha de parto: anotar fecha en la cual verifico parto, detallando día, mes y
año. Este dato es único independiente el número de hijos que tuvo ya sea
único o múltiple.
Semana de gestación: anotar las semanas de gestación de la madre al
momento de verificar el parto. Dato puede ser estimada por fecha de última
menstruación o por USG.
Tipo de parto: marcar según corresponda, marcara cesárea en caso de
habérsele realizado procedimiento quirúrgico para evacuar producto. Caso
contrario anotar vaginal.
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Si fue cesárea: marcar según corresponda, marcara de primera vez en caso
de ser la primera cesárea en su vida, caso contrario marcara como
subsecuente. Esto solo aplica para personas que reportaron tipo de parto
por cesárea.
Numero de recién nacido(s): anotar el número TOTAL de recién nacidos que
se verificaron especificando cuantos nacieron vivos y cuántos muertos.
En casos no haberse reportado ningún nacido muerto o ningún nacido vivo
deberá colocar CERO pero no debe dejar ninguna casilla sin dato.
Este dato se cotejara con las fichas de nacidos vivos y nacidos muertos
ingresados en los módulos respectivos del SIMMOW
Numero de RN con malformación congénita: Anotar del TOTAL de recién
nacidos (ya sea vivo o muerto) el número en el que se observó algún tipo de
malformación congénita.
Numero de RN que amerito quedarse hospitalizado: Anotar del TOTAL de
recién nacidos (nacidos vivos) el número que amerito quedarse aun
ingresado al darle alta a madre.
No de Expediente del Recién Nacido: Anotar el número de expediente de
cada recién nacido que quedó ingresado al ser dada de alta la mamá. Por
norma a todo recién nacido con morbilidad o que permanecerá ingresado en
el hospital debe aperturarsele expediente clínico.
Momento de muerte materna: A toda muerte materna registrada durante
su atención hospitalaria debe marcar el momento donde ocurrió la muerte
materna, marcar una opción según corresponda.
Condición de egreso: marcar cual fue la condición de egreso de paciente, marcara “Vivo”
en casos de que paciente haya egresado con vida, caso contrario marcara “muerto”.
En el caso de egreso muerto debe tener el formulario de defunción para poder ser
ingresado en el SIMMOW a la hora de digitar el FIE
Fecha de egreso: Anotar la fecha que paciente fue dado de alta, detallando día, mes y
año.
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Hora de egreso: anotar hora de egreso de paciente utilizando la modalidad de 24 horas.
En el caso de fallecidos esta hora debe ser concordante con la hora que aparece en el
registro de defunción.
Muerte: marcar según corresponda, marcara antes de 48 horas si la muerte se dio antes
de 48 horas de haber ingresado caso contrario marcara después de 48 horas.
Circunstancias de alta: marcar según corresponda el motivo de su egreso hospitalario
Destino al domicilio: paciente que después de su atención hospitalaria está en
condición de poder continuar su recuperación en su casa;
Traslado a otro hospital, paciente que es llevado a otro hospital para el manejo de
paciente o continuar su tratamiento antes de ser enviado a su casa.
Traslado a residencia social, paciente que después de su atención hospitalaria está
en condición de poder continuar su recuperación donde esté viviendo el cual
puede ser un orfanato, ancianato, centro de adaptación o cárcel.
Alta voluntaria, paciente que aún no ha completado su atención hospitalaria pero
solicita irse del hospital, asumiendo las responsabilidades de las repercusiones de
esta solicitud
Fuga, paciente que se escapa del hospital sin haberse completado su atención
hospitalaria
In extremis (morir en su casa a solicitud de familiar o paciente), paciente el cual
está en la fase final de una enfermedad y decide por familiares llevarlo a su casa
para que fallezca con ellos.
Motivo de alta voluntaria: Anotar en caso de haber marcado alta voluntaria el motivo
específico que condiciono al paciente su retiro del hospital.
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C. SEGUIMIENTO DE PACIENTE A SU EGRESO
Con el fin de valorar el sistema de referencia y retorno se han incorporado estos campos
que permitirán que los niveles locales den seguimiento a los casos que han retornado a su
casa
Referencia A: aplica para cuando paciente es llevado a otro hospital para su manejo
Retorno A, aplica cuando paciente es dado de alta a su domicilio, alta voluntaria o In
extremis
Nombre de Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento de salud que le queda
más cerca a su lugar de vivienda para ser visitado por personal de salud.
Recomendaciones: anotar cuales son las recomendaciones que se le dejan al paciente
para que nivel local donde reside paciente garantice el cumplimiento de los mismos y le
dé seguimiento a paciente.
Servicio de egreso: anotar el servicio final de donde egreso paciente.
Nombre del médico responsable de alta: anotar nombre completo del profesional médico
que indico el alta, es importante no confundir que se debe llenar el nombre del médico
que dio el alta y no de quien lleno el FIE porque puede o no ser la misma persona.
En el caso de alta exigida, fuga se dejara este campo vacío porque ningún médico dio tal
indicación.
Numero de JVP: Anotar el número de junta de vigilancia de profesión médica que índico el
alta.
Sello: plasmar en la FIE el sello del profesional médico que índico el alta.
Nombre de ESDOMED de digitar información: Anotar el nombre del profesional de
ESDOMED que ingreso la FIE en el SIMMOW.
Fecha de digitación: anotar fecha en que se digito la FIE en el SIMMOW, detallando día,
mes y año.
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PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR ANALISIS CUANTITATIVO A EXPEDIENTE DE
PACIENTES EGRESADOS DE HOSPITALIZACION
1. Verificar que el número de expediente coincida con el numero registrado en el
fólder, que todos los formularios tengan la identificación del paciente (nombre,
número de identificación, edad, sexo), fechas en que se hacen las anotaciones,
hora (cuando se requiera), firma y nombre del médico u otro personal
responsable.
2. Verificar que los expedientes contengan todos los formularios básicos y especiales
que documenten su atención hospitalaria. Si falta algún formulario anótelo en la
hoja de análisis cuantitativo.
3. Para mejor comprensión de lo anterior se presentan dos ejemplos: si es un egreso
de cirugía, debe aparecer en ese expediente, además de otros formularios el
informe de operación y el informe de anestesia, si es un egreso de obstetricia por
parto normal, el expediente debe contener entre otros, el informe de trabajo de
parto y formulario de nacido vivo o nacido muerto según corresponda.
4. Además de revisar lo particular en cada caso, el expediente debe contener los
formularios de las atenciones que se generen de las órdenes médicas, tales como
radiografía, análisis de laboratorio, etc. Si falta algún formulario, anótelo en la hoja
de análisis cuantitativo.
5. Revisar que los formularios hayan sido llenados correctamente. Por ejemplo, en el
formulario de ingreso y egreso, deben estar registrados todos los datos de
identificación personal del paciente, diagnósticos médicos anotados por orden de
importancia, especificados con todos los calificativos necesarios, congruentes con
el servicio de donde egresa el paciente, etc.
6. Para detectar diagnósticos ocultos no registrados en el formulario de Ingreso y
egreso, revisar todos los formularios, especialmente el de evolución, operación,
anestesia y otros afines. De encontrar diagnósticos ocultos, registrar la omisión de
datos en la hoja de análisis cuantitativo, para ser revisado por el médico tratante.
7. Revisar los procedimientos quirúrgicos registrados en el formulario de ingreso y
egreso, estén de acuerdo, con los procedimientos registrados en el informe de
operaciones. Así también verificar la fecha de operaciones anotadas en el informe
coincidan con la de las notas de evolución donde se describe el procedimiento.
8. Revisar que la fecha de ingreso coincida con la registrada en las notas de
enfermería. En caso que el paciente ingresara directamente a la sala de
operaciones o de partos, la fecha correcta será cuando el paciente entre al servicio
de hospitalización.
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9. Revisar el número de días de estancia en la FIE, debiendo coincidir con el resultado
de restar a la fecha de ingreso la del egreso; salvo que el paciente haya ingresado y
egresado el mismo día bajo la modalidad de hospital de día.
El alcance de este análisis cuantitativo puede ser mayor para sustentar las auditorias
médicas; cada establecimiento puede incluir otros elementos adicionales a revisar además
de los antes anotados.
CONTROL Y CORRECCION DE FIE
Cada comité local definirá los mecanismos para que el personal médico,
paramédico complete las omisiones o inconsistencias de datos detectados en el
análisis cuantitativo del expediente y del FIE.
El personal de la sección de estadística del departamento de ESDOMED, es el
responsable de verificar que los mecanismos de control implementadas para
corregir los FIE incompletos, sean eficaces y tendientes a agilizar la obtención de
datos completos.
La jefatura del departamento de ESDOMED, notificara por escrito y cada vez que
sea necesario a los jefes de los servicios de hospitalización los FIE y expedientes
incompletos de su servicio que hayan detectado al realizar el análisis cuantitativo
para buscar corrección de los mismos. Cuando persistan los expedientes y FIE
incompletos lo hará del conocimiento del Comité de Expedientes para buscar
soluciones al respecto.
GLOSARIO
Atención Ambulatoria
Es la atención de salud impartida por personal calificado a una persona no hospitalizada,
que no pernocta en el establecimiento de salud.
Internamiento u hospitalización
Es la atención de salud impartida por personal calificado a una persona hospitalizada, que
utiliza una cama de dotación normal para pernoctar en el establecimiento de salud.
Atención de Emergencia
Se define como "emergencia" toda atención inmediata, no programada, brindada a un
paciente no hospitalizado ni con cita previa (ambulatorio), en cualquier instante de las
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veinticuatro horas del día de cualquier día, por justificarlo así su aparente grave estado de
salud, ya que de acuerdo con el sentir del paciente o de sus acompañantes o del médico
que lo refiere, está en serio peligro su vida o integridad física.
Camas de Observación en Emergencia
Camas ubicadas en el área de Emergencia para la observación de los pacientes de cierta
gravedad, antes de decidir si se hospitalizan o no. Estas NO son camas hospitalarias de
dotación normal y en ellas los pacientes no deben permanecer más de 24 horas. Si su
estado de salud requiriera atención continua por más de 24 horas, debe recibir orden de
internamiento y ubicársele en una cama de dotación normal de un servicio de
hospitalización.
Consulta Externa
Es la atención regular de salud impartida por personal calificado a una persona no
hospitalizada ni en el Servicio de Emergencias. El cliente tiene que pedir cita con el médico
general y esperar a que este lo refiera al especialista o por demanda espontanea.
Cama hospitalaria
Aquélla dispuesta para el alojamiento de un paciente internado durante las 24 horas del
día. Se considera como cama hospitalaria la dedicada a la atención regular de los
pacientes internados, las de aislamiento, las cunas e incubadoras de Pediatría
(Neonatología).
Dotación normal de camas
Es el número FIJO de camas hospitalarias regularmente mantenido durante un período de
operación normal en áreas destinadas para el alojamiento y cuidado permanente de
pacientes internados. En el concepto moderno de hospital, su importancia no está dada
por el número de camas de dotación normal, sino por la estructura interna de los casos
que está en capacidad de resolver eficientemente.
Días cama
Períodos de 24 horas durante los cuales una cama hospitalaria, ocupada o no, se
mantiene dispuesta para los pacientes internados o ingresados.
Días paciente
Períodos de 24 horas durante los cuales una cama hospitalaria se encuentra ocupada, sea
por el mismo o por diferentes pacientes.
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Porcentaje de ocupación
Indicador hospitalario tradicional por excelencia, que ha perdido importancia si no se le
acompaña de la estancia promedio. Es la relación entre los días paciente y los días cama
durante cualquier período, expresada como porcentaje. Se calcula para todo el hospital o
por servicio; por un día, una semana, un mes, o un año. Mide la utilización de las camas.
Cirugía mayor ambulatoria
La cirugía ambulatoria se define como:
“El conjunto de aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre pacientes sin
necesidad de permanecer ingresados en un hospital”, y dentro de esta cirugía se han
distinguido 2 categorías distintas la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y la cirugía menor
ambulatoria.
Se define la CMA como: “La realización de procesos quirúrgicos con anestesia general,
regional o local con sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de
corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta en
el mismo día de la cirugía”.
La cirugía menor ambulatoria comprende aquellas intervenciones que se realizan con
anestesia local y en las que se produce el alta inmediata.
La CMA es un modelo organizativo óptimo y multidisciplinar que permite tratar a
pacientes bien seleccionados de una forma segura y eficiente sin contar con una cama de
hospitalización convencional.
Algunas ventajas descritas de la cirugía mayor ambulatoria son: se estrecha la relación
médico-paciente, altera poco el grado de vida de los paciente ya que es evidente que la
hospitalización supone una ruptura con la vida familiar y social del individuo, la ansiedad
se reduce, se disminuye el riego de infección nosocomial, la recuperación es más rápida,
ya que los pacientes asocian su vuelta a casa en el mismo día con el hecho de no haber
sufrido una operación importante, hay un claro impacto en la reducción de la lista de
espera quirúrgica, aumento de la calidad percibida y la reducción de estancias y de costos.
Algunos procedimientos comunes en cirugía mayor ambulatoria son:
Cirugía General.
Hernias inguinales, umbilicales y de la línea media.
Patología mamaria no neoplásica.
Fisuras de ano.
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Hemorroides no complicadas.
Fístulas perianales bajas.
Quistes sacro coxígeos.
Exéresis de tumoraciones grandes de partes blandas.
Colecistectomía laparoscópica.
Cirugía plástica.
Cirugía plástica de la mama,
de la cara.
Cirugía vascular.
Varices.
Ginecología.
Legrados.
Polipectomía.
Liberación de adherencias intrauterinas.
Cerclaje de cuello uterino.
Drenaje y desbridamiento de abscesos.
Biopsia de vulva, mama.
Laparoscopia diagnóstica.
Oftalmología.
Cataratas.
Patología de retina.
Otorrinolaringología.
Microcirugía laríngea.
Drenajes timpánicos.
Perforación timpánica.
Desviación del tabique nasal.
Hipertrofia de adenoides-vegetaciones.
Traumatología.
Artroscopia de rodilla.
Síndrome del túnel carpiano.
Enfermedad de Dupuytren.
Retirada de material de osteosíntesis.
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Hallus valgus.
Urología.
Hidrocele.
Varicocele.
Quistes del epidídimo.
Criptorquidia.
Cistocele, ureterocele.
Tumoraciones vesicales.
Enfermedad de Peyronie.
Hipospadias.
Estenosis uretrales.
Biopsia prostática ecodirigida.
Listado tomado de los lineamientos técnicos para cirugía mayor ambulatoria, dic. 2012.
© Ministerio de Salud/DVS
JAAG/abril 2014
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