inotropicos y vasopresores

INOTROPICOS Y VASOPRESORES

Dr Eric Ortiz Rodriguez

Vasopresores: Fármacos que inducen vasoconstricción elvación TAM

Inotrópicos: Incremento contractilidad cardiaca.

Ambos efectos.

Receptores

Receptores relevantes: Adrenérgicos (α1, β1 y β2)

a1= pared vascular, vasoconstricción; cardiácos, incremento duración contracción sin incremento en cronotropismo.

b1= inotropismo y cronotropismo, mínima vasoconstricción.

b2= vasodilatación. Dopaminérgicos (δ)

Renal, esplacnico (mesentérico), coronario, vasos cerebrales = Vasodilatación

Subtipo: Vasoconstricción (induce liberación norepinefrina)

Hipotensión: Hipovolemia Falla bomba Mal distribución flujo

Indicaciones vasopresores: Disminución > 30mmHg (TAS basal) TAM < 60 mmHg“disfunción orgánica x hipoperfusión”

Principios fundamentales para su uso racional:

1. Un fármaco, muchos receptores2. Curva dosis respuesta3. Acción directa vs acción refleja

Consideraciones prácticas: Reposición volumen Selección y dosificación Taquifilaxis Efectos hemodinámicos Reevaluación frecuente

Agentes adrenérgicos

Fenilefrina Norepinefrina Epinefrina Dopamina Dobutamina Efedrina Isoproterenol

Fenilefrina Agonista alfa adrenérgico Vasoconstricción / mínimo inotropismo o

cronotropismo. RVS ↑ = TAM ↑ Uso: choque RVS disminuida

Ej. Sepsis hiperdinámica, neurogénico, hipotensión inducida por anestesia.

Norepinefrina α1 y β1 Vasoconstricción / Inotropismo TAM ↑ = bradicardia refleja Uso. Choque séptico

Epinefrina β1 > β2, α1 Incremento GC (inotropico y cronotropico) Disminución RVS (estimulación β2> α1) ↓TAM Estimulación β1 : disritmias Vasoconstricción esplácnica:

epinefrina>norepinefrina o dopamina (choque severo).

Dosis altas: ↑ RVS = ↑↑ GC Uso: anafilaxia > choque séptico, CRC

Efedrina β2, α1 (menor potencia que epinefrina) Favorece liberación endógena Norepinefrina Hipotensión inducida postanestesia

Dopamina: dosis dependiente Choque cardiogénico, séptico

1 a 2 mcg/Kg/min: δ1 Renal, mesenterico, cerebral, coronario

5 a 10 mcg/Kg/min: β1 GC: Vol latido > RVS == TAM↑ Menos disrritmias

> 10 mcg/Kg/min: α1 RVS ↑ Norepinefrina > dopamina

Dobutamina β1 Inotrópico:cronotropismo / vasodilatador Reduce presión llenado VI Reducción actividad cardiaca simpática Disminución RVS (TAM baja o normal)

Insuficiencia Cardiaca y Choque cardiogénico Sepsis? Ojo vasodilatación=hipotensión

Isoproterenol β1 Cronotrópico > Inotrópico β2 Vasodilatación: ↓TAM

Indicación bradicardia Hipotensión inducida por bradicardia

Agenetes no adrenérgicos

Vasopresina Inhibidores de fosfodiesterasa Inhibidores de ON sintasa

Vasopresina Análogo ADH Diabetes insípida y sangrado variceal

(terlipresina) Choque séptico refractario (2ª línea)

Complicaciones: isquemia coronaria y mesentérica, hiponatremia, vasoconstricción pulmonar, necrosis cutánea.

Inhibidores fosfodiesterasa Amrinona y milrinona Inotrópico y vasodilatador Similar Dobutamina (menos disrritmias) Insuficiencia cardiaca refractaria (no

hipotensión)

Inhibidores NOS (oxido nítrico sintasa)

N monometil L arginina (L NMMA) Incrementa RVS Disminuye GC y FC Uso limitado

Complicaciones Disrritmias Hipoperfusión Isquemia miocardica Efectos locales Hiperglicemia Interacciones farmacológicas

Hipoperfusión tisular?

Sí = infusión volumen

No Responde =

Qx

Respuesta transitoria

= QxResponde

Hemorrágico

Cardiogénico

Neurogénico Séptico Obstructivo

No = estudio Dx

Hipoperfusión tisular

Presentación retrasada

Choque Séptico

Presentación aguda

Volemia

Hipervolémico ó normal

Función Cardiaca

Hipodinámico

Choque Cardiogénic

o

Hiperdinámico ó Normal

Nivel neurológico

espinal

No = Choque

Obstructivo

Tamponade /

Neumotórax a tensión

Sí = Choque Neurogénico

Hipovolémico

Choque Hemorrágic

o

Tratamiento según tipo Choque

Hipovolémico Volumen (causa: hemorrágia ó deshidratación?) Sol Cristaloides / coloides

• Cardiogénico (disfunción VI) TAS < 70mmHg: Norepinefrina TAS 70 a 90 mmHg: Norepinefrina ó Dopamina TAS > 90 mmHg: Dobutamina

Cardiogénico (disfunción VD) TEP

Dobutamina Norepinefrina

Distributivo Anafiláctico: Epinefrina 1ml (1:10,000)

(100mcg) IV bolo infusión 0.02 mcg/Kg/min (5 a 15mcg/min)

Séptico: Norepinefrina 0.1 a 1 mcg/kg/min, Dobutamina 2.5 a 5mcg/Kg/min

Neurogénico: Dopamina 5 a 15 mcg/Kg/min

Obstructivo Causa