infecciones de transmision sexual en dermatologia

INFECCIONES DE

TRANSMISION SEXUALFranklin Sánchez Calderón.

Medicina – UNAN-Managua.

Deidicada al maestro:

DR. ERASMO DE JESÚS AGUILAR DIAZ Dermatólogo CATEDRATICO DE LA UNAN MANAGUA

Lo más profundo que tiene el hombre es la piel’’

Paul Valéry

El lado dramático del sexo Las Enfermedades de Transmisión Sexual

Sifilis

LGVChancroide DonovanosisHerpe

s

Objetivos

Reconocer las diferentes enfermedades de transmisión sexual.

Valorar la importancia del tratamiento de las ITS

Introducción

Las prevalencias de ITS observadas con frecuencia en las adolescentes sexualmente activas tanto con síntomas del tracto genital bajo como sin ellos incluyen Chlamydia trachomatis (10-25%), gonorreas de Neisseria (3-18%), sífilis (0-3%), Trichomonas vaginalis (8-16%), y el virus del herpes simple (2-12%).

Entre muchachos adolescentes sin síntomas de uretritis, las tasas aisladas incluyen C. trachomatis (9-11%) y gonorreas de N. (2-3%).

EpidemiologiaEn 1996, la OMS estimaba que más de 1 millón

de personas se infectaban diariamente. Cerca del 60 % de estas infecciones ocurren entre menores de 25 años, y el 30 % de éstos tienen menos de 20 años.  

Entre los 14 y los 19 años de edad, las ITS ocurren con más frecuencia en muchachas que muchachos en una proporción casi de 2:1; esto se iguala en ambos sexos hacia los 20 años. Se estima que 340 millones de nuevos casos de sífilis, gonorrea, Chlamydia y de tricomoniasis se dieron en el mundo entero en 1999.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Hongos Candida albicans Candida Spp Toluropsis glabrata

Treponemas Treponema pallidum

Clamidias Chlamydia

trachomatis

Bacterias Neisseria

gonorrhoeae Haemophylus ducrey Donovania

granulomatis Gardnerella vaginalis Mobiluncus spp.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

CLASIFICACION SINDROMICA

1. Secreción uretral▪ Uretritis gonocóccica

y no gonocóccica

2. Flujo vaginal▪ Tricomoniasis▪ Vaginosis▪ Candidiasis▪ Gonorrea▪ Clamidiasis

3. Ulcera Genital Sifilis LGV (linfogranuloma

venereo) Chancro blando Granuloma inguinal Herpes

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALCLASIFICACION SINDROMICA (CONT)

Prurito Condilomatosis Pediculosis Sarna Granuloma inguinal

Lesiones rectales Sífilis LGV Granuloma inguinal

Tumoraciones inguinales Sifilis LGV Granuloma inguinal Condilomatosis Molusco contagioso

SIFILIS

Treponema pallidum.Se adquiere por contacto sexual directo y

puede transmitirse de una mujer embarazada a su feto

La gran simuladora Se elimina con calor, agua y jabón

Evolución natural

T.P. atraviesa mucosa sana o piel erosionada se disemina x corriente sanguínea.

Periodo de incubación de 10 -90 días (21 días ).Chancro sifilítico en el sitio donde penetró el t.p.Adenopatía satélite aflegmasica, dura 1 -5

semana.

Sífilis Primaria

La primera manifestación clínica de la sífilis es el chancro que aparece en el sitio del contacto. Se desarrolla, como promedio, 3 semanas después de la infección.

El chancro clásico es una úlcera solitaria, de fondo limpio, base indurada, no dolorosa. Generalmente es único, pero puede ser múltiple y localizarse en cualquier lugar de la piel o membrana mucosa, generalmente en o cerca de los genitales, acompañado por discretas adenopatías regionales indoloras..

SIFILIS PRIMARIA

No deja cicatriz y cura solo

En el hombre, casi siempre, se localiza en el glande, surco balano-prepucial, prepucio, raíz del pene, escroto y ano. en la mujer es más frecuente en la vulva, la vagina, los labios mayores y el cuello del útero.

Cuando se localiza en la faringe, el recto o el cérvix, puede pasar inadvertido. El chancro extragenital puede acompañarse de dolor y la adenopatía es unilateral

LESION PRIMARIA DE LA SIFILIS

Sifilis secundaria.Las manifestaciones clínicas de la sífilis

secundaria son cutáneas, mucosas y sistémicas.

La erupción cutánea de sífilis secundaria puede ser extensa, con tendencia a la localización en palmas y plantas . Puede tener diferentes tipos de lesiones como maculosas, papulosas, acneiformes o foliculares, y a veces nodulares

Collarete biett

Sifilis secundaria.

Las manifestaciones clínicas de la sífilis secundaria son cutáneas, mucosas y sistémicas.

La erupción cutánea de sífilis secundaria puede ser extensa, con tendencia a la localización en palmas y plantas . Puede tener diferentes tipos de lesiones como maculosas, papulosas, acneiformes o foliculares, y a veces nodulares

Sifilis secundarias

lesiones papulosas se localizan en membranas mucosas, se hacen hipertróficas (condilomas planos), las cuales son altamente contagiosas . En ocasiones son verrugosas o papilomatosas, se localizan en áreas intertriginosas de los genitales y glúteos, aunque pueden ser vistas en áreas extragenitales.

Sifilis secundaria.

Lesiones maculosas: Se caracteriza por máculas discretamente eritematosas, a veces carmelitosas, distribuidas simétricamente, y son las primeras sifílides generalizadas que comienzan, por lo común, en el tronco (roséola sifilítica).

Sifilis secundaria

La alopecia de sífilis secundaria puede presentarse en el cuero cabelludo en placas, en forma de claros como comido de polilla en área temporoparietooccipital o de manera difusa. Se acompaña con frecuencia de pérdida del pelo de la ceja. La barba u otra área pilosa del cuerpo puede, a veces, estar afectada.

Sifilis secundaria

Las adenopatías ocurren en más de la mitad de los pacientes. Puede haber hepatomegalia y ocasionalmente esplenomegalia, así como leucocitosis, anemia, aumento de la eritrosedimentación, ligera elevación de las enzimas hepáticas y aumento de la fosfatasa alcalina.

Sifilis tardía

La sífilis tardía se clasifica en: latente, tardía benigna, cardiovascular y neurosífilis.

En ausencia de tratamiento, 1/3 aproximadamente de los pacientes tiene manifestaciones tardías

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALSIFILIS. DIAGNOSTICO CLINICO (CONT)

Sífilis Latente Tardio Asintmática Diagnóstico serológico Pronóstico bueno con tratamiento

Otros tipos tardíos Gomosa tardia Neurosífilis Paralisis General progresiva Tabes Dorsal Atrofia del Nervio óptico Sífilis cardiovascular

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALSIFILIS CONGENITA

Sifilis congénita 1. Precoz

▪ CIUR▪ Piel arrugada▪ Exantema Ampolloso▪ Rinitis Sanguinolenta▪ Laringitis, adenopatias, esplenomegalia

Precoz No Tratada▪ 25-30% obitos▪ 25-30% Mortinatos▪ 40% Síflis sintomática tardia

Sifilis congénita

Sífilis congénita tardía. Se presenta a partir de los 2 años de edad y comprende las secuelas llamadas estigma sifilítico. Las manifestaciones son: queratitis intersticial, molares de Mulberry y los incisivos de Hutchinson. Los estigmas más frecuentes son: dientes de Hutchinson, atrofia del nervio óptico, tibia en sable, rágades peribucales y articulación de Charcot.

Sifilis congénita

Las lesiones mucocutáneas de sífilis congénita temprana se caracteriza por erupción vesiculoampollar, que puede estar presente al nacer, erupción maculopapulosa o papuloescamosa, lesiones condilomatosas, placas en mucosas o descarga nasal o coriza.

Sifilis congénita

En la sífilis congénita temprana pueden presentarse otras anormalidades como: laringitis, dolor en los huesos, hepatoesplenomegalia, enfermedad renal y alteraciones del sistema nervioso central.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALSIFILIS CONGENITA (CONT)

2. Tardia 60% son asintomaticas Diagnóstico es serológico Queratitis Intersticial, neurosífilis, tabes

Estigma sifilíticos Sordera Nariz en silla de montar Dientes en sierra Tibia en sable Queratitis intersticial

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

SIFILIS - Sensibilidad de las pruebas serológicas en diferentes estadios de sífilis tratada y no tratada

ESTADIOS▪ PRIMARIA SECUNDARIA LATENTE TARDIA

PRUEBA VDRL 76% 100% 73% 70% RPCF 73% 96% 50-60% 50-60% TPHA 20-50% 100% 100% 100% FTA-ABS 86% 100% 96% 100% TPI 53% 100% 97% 93%

Laboratorio

Ultramicroscopio (campo oscuro). Un examen de campo oscuro se debe realizar con muestras de un chancro o de una lesión secundaria. La demostración de espiroquetas es diagnóstico absoluto de sífilis. La prueba es más productiva en sífilis primaria, secundaria, recaídas infecciosas y sífilis congénita temprana. Un campo oscuro negativo no excluye el diagnóstico de sífilis.

Pruebas serológicas. proveen solo evidencia indirecta de infección y pueden dividirse en no treponémicas y treponémicas.

Laboratorio

no treponémicas se indican para muestreo y diagnóstico; dentro de estas tenemos VDRL y RPR. Se hacen positivas después de 5 a 6 semanas de la infección (15 días aproximadamente después de la aparición del chancro).

Laboratorio

Las pruebas con antígenos treponémicos son más específicas que las no treponémicas y deben utilizarse principalmente como pruebas confirmatorias. Tenemos dentro de estas el FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes doble coloración) y la MHA-TP (microhemaglutinación prueba de anticuerpos para treponemas). Hay que tener en cuenta que estas pruebas no diferencian la enfermedad activa de la no activa, ya que pueden mantenerse positivas, a pesar del tratamiento correcto.

Laboratorio

Las reacciones falsopositivas agudas ocurren con pruebas no treponémicas y se asocian con infecciones virales, malaria, vacunación y embarazo; las crónicas, con enfermedades del tejido conectivo, adición a narcóticos, envejecimiento, lepra, malignidad y anormalidades de las inmunoglobulinas.

Laboratorio

falsos negativos 1/8:

1. Embarazo

2. Colagenopatia

3. Tb

4. Senilidad

5. Tumores

6. Autoimune

VIHla otra gran simuladora

Manifestaciones:

1. Altamente asociadas.

2. Medianamente.

3. Pobremente.

Altamente asociada

Síndrome retroviral agudo

Cuadro inespecífico: exantema, maculas La infección es sintomática en la mayoría de los casos. El tiempo transcurrido entre la infección y el síndrome “influenza o mononucleosis-like” es de 1-4 semanas y de hasta 6 semanas para la sintomatología neurológica. La duración de la sintomatología suele se prolongada: 10 a 14 días Una alta proporción de los pacientes consulta al médico En una muy alta proporción de los casos el médico no sospecha el

diagnóstico

Altamente asociada

Herpes simples (PI 2 a 12 días)

Lesiones localizadas en: genitales, lengua, dedo

Síntomas: dolor, ardor,sesacion de fuego.

Cuadro sospechoso:

Ulceras secundarias de mas de un mes de evolucion.

Altamente sospechosas

Onicomicosis(leuconiquia proximal subungueal)

Tiñas con presentación atípicaTrichophyton rubrum

Altamente asociadas

Leucoplasia vellosa oral

Caras laterales de la lengua.

Etiología virus de Epstein-Barr tipo 1y 2.Molusco contagioso.

Poxvirus

Altamente asociada

Foliculitis eosinofilica:

Muy pruriginosa.

Papulas.

Altamente indicativa.

Reacción inmunológica.

Conteo de eosinofilos 250-300 cel X mm³ (CD4)

500-1600

Altamente asociada

Sarcoma de kaposi:

Etapas terminales

Degeneración de los vasos sanguíneos

Mejora con el tratamiento.

Angioma maligno

Medianamente asociadas.

Sífilis asociación simultanea (PI 90dias)Condiloma acuminado (PI 1-3 meses).Candidiosis

psudomembranosa, esófagoy árbol bronquial.

Medianamente asociada

Angiomastosisbasilar

Bartonella quintana o haselia rachelinaed.La angiomatosis bacilar es un proceso

proliferativo neovascular de carácter infeccioso con afectación cutánea y/o visceral que afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recientemente agrupados dentro del género Bartonella (B.), la B. henselae y B. quintana son los microorganismos involucrados en este tipo de lesión

Medianamente asociada

Herpes zoster

Mucho dolor, neuritis postherpetica

Pica, arde, duele, puede haber necrosis.

Medianamente asociada

Dermatitis seborreica

80% de los pacientes con VIH.

Severo en conteo <100 celulas (CD4).

Recidivante al tratamiento, eritrodermia muy oleosa

Pobremente asociadas

Piodermitis Infecciones por : S. aureus, S. epidermidis

P.Auriginiosa Dermatofitos

Tiñas atípicas, mucha actividad en la periferia, lisa blanquecina, lechoso.

Pápulas satélites o vesículas

Limites atróficos

Pobremente asociada

PruritoPsoriasis (atipicas)Escabiasis (chancro escabiotico)Lipodistrofia

Diagnostico

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALLIFOGRANULOMA VENEREO

Chlamydia trachomatis (L1-L2-L3)

Linfogranuloma Venereo Dura 1 – 20 años 1. Hombres

▪ Sindrome Inguinal▪ Signo de la Ranura▪ Edema de pene y escroto

2. Mujeres y Homosexuales▪ Sintomatologia rectal▪ Elefantiasis

3. Ambos sexo▪ Abcesos Retracciones Obstrucciones▪ Fistulas Estenosis

L V G

LVG

DIAGNOSTICO DE LVG

IFI

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALCHANCRO Y GRANULOMA INGUINAL

Chancroide Periodo de incubación: 7 días Destrucción tisular intensa Úlceras con halo eritematoso

Granuloma inguinal 1. Pápula Complicaciones 2.Nódulo Subcútaneo Fibrosis 3.Úlcera Deformidades No afecta ganglios

Chancroide

CHANCROIDE

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALCONDILOMA ACUMINADO Y MOLUSCO CONTAGIOSO

Condiloma Acuminado Sistémico Se asocia a otras ETS Latencia 2 – 8 meses (3 meses) Serotipos 16 y 18 asociado al Cáncer de cuello

uterino Serotipos 5 y 11 asociado a Cáncer de vulva Observarlas en el embarazo

Molusco contagioso Afecta piel y conjuntivas Pápulas color piel umbilicales Transmisión por contacto intimo Localización en cara, brazos y manos de niños

N.P.O

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALHERPES

Herpes Simple Enrojecimiento en vulva,vagina y cervix Edema Placas blanquecinas Vesículas erosionadas en labios Necrosis sangrante del cervix Adenopatias dolorosas

Herpes Neonatal 1. Subclínico 2. Diseminado (mortal) Pulmones, esófago, bazo

Riñones etc 3. Localizada : Encefalitis, Conjuntivitis

Estomatitis

Trichomonas vaginalis

Es un protozoo patógeno flagelado perteneciente al orden Trichomonadida que parasita el tracto urogenital tanto de hombres como de mujeres, pero únicamente en humanos

examen al fresco

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO (CONT)

Biopsia (Tinciones) Granuloma inguinal LGV

PAP VPH

Serologia Sifilis (VDRL,TPHA,FTA-ABS)

PCR Infecciones virales (principalmente)

Clínica Condiloma Molusco contagioso

Tratamiento según el MINSA.

TRATAMIENTO SINDROMICO

Descarga uretral

Opciones de tratamiento para gonorreaOpciones de tratamiento para clamidiasisCiprofloxacina DoxiciclinCeftriaxona AzitromicinaCefiximaEspectinomicinaAlternativasAmoxicillinaEritromicina (en caso de que la tetraciclinaOfloxacinaTetraciclina

Síndrome de úlcera genital

Medicamentos parasífilis chancroide granulomainguinalLinfogranuloma venéreoherpes genitalBenzilpenicilina Ciprofloxacina

Azitromicina Doxiciclina Aciclovir

benzatina Eritromicina Doxiciclina Eritromicina valaciclovir

Azitromicina famciclovirAlternativasBenzilpenicilina Ceftriaxone Eritromicina

Tetraciclinaprocaína TetraciclinaTrimetoprim/sulfametoxazolAlergia a la penicilina y no gestanteDoxiciclinaTetraciclina

Inflamación escrotalOpciones de tratamiento para gonorrea

Opciones de tratamiento para clamidiasisCiprofloxacina DoxiciclinaCeftriaxona AzitromicinaEspectinomicinaCefiximeAlternativasAmoxicilinaOfloxacinaEritromicina (si está contraindicada latetraciclina)Tetraciclina

Infección cervicalOpciones de tratamiento para gonorrea Opciones de

tratamiento para la clamidiasisCiprofloxacina DoxiciclinaCeftriaxona AzitromicinaCefiximaEspectinomicinaAlternativasAmoxicilinaOfloxacinaEritromicina (si está contraindicada la tetraciclina)Tetraciclina

INFECCIÓN VAGINAL

Manejo sindrómico recomendado■ tratamiento para T. vaginalis (para obtener más

información, consulte lasección 3.9)MÁS■ tratamiento para vaginosis bacteriana (para obtener

más información, consulte la sección 3.10)Y, CUANDO CORRESPONDA,■ tratamiento para C. albicans (para obtener más

información, consulte lasección 3.11)

Infección vaginal

Medicamentos para vaginosis bacterianaMedicamentos paraT. vaginalisMedicamentos para la candidaMetronidazol Metronidazol MiconazolTinidazol ClotrimazolFluconazolAlternativas AlternativaClindamicina NistatinaMetronidazol en gelClindamicina, crema vaginal

Linfogranuloma venero

Manejo sindrómico recomendado■ ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos

veces al día durante 3 díasY■ doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos

veces al día durante 14 díasO■ eritromicina, 500 mg por vía oral, cuatro

veces al día durante 14 días

Sifilis

Régimen recomendado ■ bencilpenicilina benzatínica,8 2,4 millones UI por vía intramuscular, en

una dosis única. Debido al volumen, habitualmente esta dosis se administra en dos inyecciones en sitios diferentes. Régimen alternativo ■ bencilpenicilina procaína,9 1,2 millones UI por vía intramuscular,

diariamente durante 10 días consecutivos. Régimen alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la

penicilina ■ doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días O ■ tetraciclina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días. Régimen alternativo para pacientes gestantes alérgicas a la penicilina ■ eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días.

Sífilis

SÍFILIS TARDÍA LATENTE (infección de más de dos años de duración sin signos de

infección treponémica)Régimen recomendado■ bencilpenicilina benzatínica, 2,4 millones UI por vía

intramuscular, una vez porsemana por 3 semanas consecutivas.Régimen alternativo■ bencilpenicilina procaína, 1,2 millones UI por vía

intramuscular, una vez por día

por 20 días consecutivos.

ChancroideRégimen recomendado■ ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos veces

al día durante 3 díasO■ eritromicina base, 500 mg por vía oral, 4

veces al día durante 7 díasO■ azitromicina, 1 g por vía oral, como dosis

únicaRégimen alternativo■ ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular,

como dosis única

Granuloma inguinal Régimen recomendado ■ azitromicina, 1 g por vía oral el primer día, luego 500 mg por vía

oral, una vez al día O ■ doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día Régimen alternativo ■ eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día O ■ tetraciclina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día O ■ trimetoprima 80 mg / sulfametoxazol 400 mg, 2 comprimidos por

vía oral, dos veces al día por un mínimo de 14 días

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA HERPES GENITAL

Régimen recomendado para el primer episodio clínico

■ aciclovir, 200 mg por vía oral, 5 veces al día durante 7 días O

■ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días O

■ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días O

■ famciclovir, 250 mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días

Régimen recomendado para la infección recurrente ■ aciclovir, 200 mg por vía oral, 5 veces al día durante 5 días O ■ aciclovir, 400 mg por vía oral, 3 veces al día durante 5 días O ■ aciclovir, 800 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días O ■ valaciclovir, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días O ■ valaciclovir, 1000 mg por vía oral, una vez al día durante 5 días O ■ famciclovir, 125 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días. Régimen recomendado para el tratamiento supresivo ■ aciclovir, 400 mg por vía oral, dos veces al día, como tratamiento

permanente O ■ valaciclovir, 500 mg por vía oral, una vez al día

Régimen recomendado para verrugas genitales

A. QuímicoAutoaplicado por el paciente■ solución o gel de podofilotoxina al 0,5%,

dos veces al día durante 3 días, seguidode 4 días sin tratamiento, con repetición

del ciclo hasta 4 veces (el volumen totalde podofilotoxina no debe exceder los 0,5

ml diarios)

Régimen recomendado para verrugas genitalesO■ imiquimod al 5% en crema aplicada con el

dedo antes de acostarse, hasta el díasiguiente, 3 veces por semana hasta 16

semanas. La superficie tratada debe lavarsecon jabón y agua entre 6 y 10 horas después de

la aplicación. Las manos se debenlavar con agua y jabón inmediatamente después

de la aplicación.

Régimen recomendado para verrugas genitalesFísico■ crioterapia con nitrógeno líquido,

dióxido de carbono sólido o criosonda. Lasaplicaciones se deben repetir semanal o

quincenalmenteO■ electrocirugíaO■ escisión quirúrgica.

Régimen recomendado para las infecciones vaginales

■ metronidazol, 2 g por vía oral, en dosis única

O■ tinidazol, 2 g por vía oral, en dosis únicaNota■ La tasa de curación que se registra

para las mujeres varía entre el 82% y el 88% pero puede aumentar al 95% si las parejas sexuales reciben tratamiento simultáneo.

Régimen alternativo ■ metronidazol, 400 mg o 500 mg por vía oral, dos veces al día

durante 7 días O ■ tinidazol, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días Nota ■ Otros 5-nitroimidazoles también son efectivos, tanto en

regímenes con dosis única como con dosis múltiples. ■ Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros

imidazoles que eviten el consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y

hasta 24 horas después de la última dosis. ■ El metronidazol se puede obtener en cápsulas de 200 mg o 250

mg. ■ Las mujeres con trichomoniasis asintomáticas deben recibir

tratamiento con el mismo régimen que las mujeres sintomáticas.

Régimen recomendado para las infecciones uretrales

■ metronidazol, 400 mg o 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días

O■ tinidazol, 500 mg por vía oral, dos veces

al día durante 5 díasRégimen recomendado para las

infecciones neonatales■ metronidazol, 5 mg / kg por vía oral, 3

veces al día durante 5 días

Bibliografía GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE

TRANSMISIÓN SEXUAL ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

GUÍA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS CON VIH CDC de ATLANTA. DERMATOLOGIA FIZPATRICK. DERMATOLOGIA ROBERTO ARENA. DERMATOLOGIA DE GATTI CARDAMA MICROBIOLOGIA MURRAY MICROBIOLOGIA LO ESENCIAL Y LO BASICO OPS MEDICIAN INTERNA FARRERAS

GRACIAS POR SU ATENCION