inestabilidad del hombro y lesiones de labrum

Inestabilidad del Hombro y lesiones

del Labrum

Hospital Regional – Ramón Carrillo

Santiago del Estero

Servicio de Traumatología y OrtopediaAño 2015

Dr. Targa, Juan José

Definición

La inestabilidad glenohumeral es una causa frecuente de dolor y de limitación funcional en el hombro.

Implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea

Luxación, Subluxación y laxitud patológica

Son las traslaciones de la Art. GH experimentadas por el paciente.

La capacidad de realizar más de 1cm de traslación de humero o sobre la cavidad glenoidea no implica existencia de inestabilidad.

Si esta maniobra produce: Deslizamiento. Aflojamiento. Dolor.

Inestabilidad de Hombro

Subluxación de Hombro. Se define como la

completa desaparición de la articulación entre la cabeza del humero y la cavidad glenoidea

Desaparición parcial de la articulación GH hasta el grado de aparición de síntomas.

Luxación de Hombro.

La estabilidad de la articulación glenohumeral es la mantención del alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento

Elementos de contención estáticos

Labrum glenoideo Estructuras cápsulo ligamentosas

-Intervalo rotador

-LGHM

-LGHI

-Cápsula posterior

-Presión Negativa

es un anillo de cartílago hialino en forma de repliegue de tipo fibroso de la capsula articular.

La función del labrum glenoideo es aumentar la profundidad de la cavidad del hombro para dar una mayor estabilidad a la articulación.  

Labrum:

Ligamentos LGHS es el principal

estabilizador en traslación superior

LGHM estabilizador anterior en posiciones menores de 90º

LGHI estabilizador del brazo en ABD de 90°, estabilizador antero inferior en posiciones rotación externa y ABD

Elementos de contención dinámicos Compresión articular -Manguito rotador -TLB

Clasificaciones

Cronología (Aguda, recidivante, permanente) Etiologia (Traumática, atraumática,

microtraumática, congénita, neurológica) Dirección (Anterior, posterior, inferior,

multidireccional) Grado (Luxación o subluxación) TUBS/AMBRI

MATSEN (TUBS / AMBRI)

Tipos de inestabilidad glenohumeral

Traumaticas – Anteroinferior – 95%

- Posterior Atraumatica multidireccional 5%

Inestabilidad anterior de Hombro

Tipo más frecuente de inestabilidad de la Art. GH. Puede estar causada por una luxación traumática o por

microtraumatismos repetitivos que provocan subluxaciones sintomáticas.

Por regla general se produce por ADB. y Rotación externa

Jóvenes (deportes) Adultos (RMR)

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión

Prueba de Aprehensión-recolocación

Prueba de Cajón anterior 

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión

Prueba de Aprehensión-recolocación

Prueba de Cajón anterior 

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión

Prueba de Aprehensión-recolocación

Prueba de Cajón anterior 

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión (S:72% E:96%)

Prueba de Aprehensión-recolocación

Prueba de Cajón anterior 

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión

Prueba de Aprehensión-recolocación (S:81% E:92%)

Prueba de Cajón anterior 

Examen físico para inestabilidad Prueba de Sulcus

Prueba de Rowe

Prueba de Aprehensión

Prueba de Aprehensión-recolocación

Prueba de Cajón anterior (S:53 E:85%)

Inspección

Lesión del circunflejo

Tratamiento conservador. En pacientes de menos de 30 años, este tratamiento se

ha asociado a los mejores resultados. Para mejorar los resultados, los pacientes jóvenes

requieren de un mayor tiempo de inmovilización. El objetivo del tratamiento es optimizar la estabilidad

del hombro.

Tratamiento no quirúrgico inestabilidad anterior de

hombro Fase inicial. Restricciones.

Evitar posiciones que aumenten el riesgo de inestabilidad.○ Rotex.○ ABD.○ Distracción.

Inmovilización. Inmovilización en cabestrillo. Duración de la inmovilización.

○ < 20 años 3-4 semanas.○ 20-30 años 2-3 semanas.○ >30 años 10 días-2 semanas.○ >40 años 3-5 días.

Control del Dolor. Fármacos: Opiáceos y AINE. Hielo, US, Estimulación mediante pulsos galvánicos de alto

voltaje.

Recuperar ROM Ejercicios pendulares de Codman. Mov. Pasivos (Evitar Ext.). Movilidad del codo

○ Pasiva progresando a activa. (o-130º flexión).○ Pronación y Supinación según tolerancia.

Reforzamiento muscular. Manguito de los rotadores Estabilizadores de la escápula.

Fase final. Objetivos.

Mejorar la Fuerza, potencia y resistencia. Mejorar la propiocepción. Reestablecer movilidad completa de hombro.

Restricciones. Evitar posiciones que empeoren la inestabilidad.

Reforzamiento muscular. Continuar con reforzamiento del manguito rotadores, estabilizadores de

la escápula y deltoides. Recuperación del 70-80% de la fuerza.

Trabajo de propiocepción. Programa sistemático del retorno a la Actividad.

Inestabilidad posterior de hombro.

Menos frecuente que la inestabilidad anterior. Están causadas a menudo por la contracción muscular

generalizada de las convulsiones (epilepsia, abuso de alcohol y shock eléctrico grave).

Los pacientes que sufren luxación posterior sostienen el brazo en aducción y rotación interna.

En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con frecuencia subluxación, a causa de microtraumatismos repetitivos.

Inestabilidad Glenohumeral Posterior

Que puede generar inestabilidad?

Lesiones Hill Sacks Fracturas o defectos glenoideos. Alteración de la versión humeral o glenoidea Lesiones de Bankart Hiperlaxitud.

Lesiones asociadasLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.

lesionesLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.

Lesión de Hill-Sachs fractura por compresión con impactación del margen

pósterolateral de la cabeza humeral.

Bankart óseo Es una fractura del margen ánteroinferior de la glenoides

lesionesLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.

Labrum

“la resección del labrum anterior-inferior reduce la

altura de la cavidad glenoidea en un 80% y diminuye la estabilidad

en un 65%”

Tipos de Lesiones del Labrum

SLAP

BANKART

Lesión de BANKART

Rotura o desinserción del labrum ánteroinferior, con desgarro asociado del periostio Lesión principal. 97% No es la única Reparación anatómica para

recuperar estabilidad Prevenir la recidiva Retomar actividad deportiva

Mecanismo de producción

Se produce como consecuencia de un traumatismo muy fuerte que produce una luxación de hombro. Durante la luxación, la cabeza del húmero "arranca" el rodete glenoideo o labrum antero inferior, dejando como consecuencia un hombro inestable.

PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN BANKART

De forma A traumática:

Por juegos donde se requiera de un gran esfuerzo, como:

Fútbol Tenis Natación béisbol

De forma Traumática:

Por luxaciones recurrentes

Laxitud Caídas Traumatismos a

nivel de hombro, etc

diagnostico

Rx TAC RM Artro RM

Bigliani hizo una clasificación : Tipo I: fragmento sin

desplazar. Tipo 2: fragmento

desplazado con labrum desinsertado.

Tipo 3A: deficiencia ósea < 25%.

Tipo 3B: deficiencia ósea > 25%.

CLASIFICACIÓN

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

Lesión de Bankart.

Desgarro del rodete anteroinferior de la glenoides con desgarro del periostio escapular anterior.

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

Lesión de Perthes (7).

(7) Perthes G. Uber operationen bei habitaller schulterluxationen. Deutsch Z Chir 1906; 85: 199-277

Avulsión del labrum anteroinferior con periostio escapular intacto pero despegado medialmente, creando un espacio potencial entre la escápula y el periostio despegado.

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

ALPSA (anteriorlabroligamentous periosteal sleeve avulsión)

Rotura del labrum anteroinferior asociada a despegamiento cápsulo-perióstico. Variación de la lesión de bankart pero sin desgarro del periostio anterior de la escapula

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

GLAD (Glenolabral articular disruption)

Desgarro del rodete anteroinferior con un defecto condral de la glenoides.

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament)

Avulsión del ligamento glenohumeral inferior de su inserción humeral sin fragmento óseo.

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

BHAGL (Bone humeral avulsión glenohumeral ligament)

Avulsión del ligamento glenohumeral inferior de su inserción humeral con fragmento óseo.

Clasificación de las lesiones Del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.

Dolor Sensación de inestabilidad Sensación de dislocación

SÍNTOMAS

Tratamiento

CRUENTO: Operación de

bankart(reinserción del ligamento capsular al reborde anterior de la cavidad glenoidea)

Operación de putti- patt( se acorta el tendón del

subscapular para limitar la Rotación Externa).

INCRUENTO: Fortalecer los músculos

del brazo y del hombro. Masaje (primeras SS) Movimientos activos a las 3 a 4 ss.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINCISIONES PORTALES

VISUALIZACIÓN DESBRIDAMIENTO

REPARACIÓN FINALIZACIÓN

Introducir la guía y obturador a la margen le la glenoides

Liberar el labrum y establecer superficie ósea cruenta

Establecer Portales

Reparación de Bankart

Insertar el ancla por la guía. Percutir el mango hasta que la línea laser este a ras de la superficie ósea

Recuperar una extremidad de sutura (la que se piensa pasar por el tejido) a través del portal antero superior

Taladrar hasta la broca choca con la guía. Sacar la broca

Dejando la guía posicionada sobre el orificio

Reparación de Bankart con Bio-SutureTak

Utiliza el SutureLasso SD to para pasar el lazo nitinol a traves del labrum.

Recuperar el lazo por el portal antero superior

Cargar la sutura por el lazo y sacar los dos por el portal antero inferior

Atar el nudo (el nudo debe de quedarse en la parte externa del labrum).

Cortar las extremedades de sutura.

Reparación de Bankart con Bio-SutureTak

Lesión de SLAPSuperior Labrum Anterior and Posterior

La lesiones superiores del labrum no fueron tomadas en cuenta hasta el advenimiento de la artroscopia

El labrum superior tiene una inserción meniscoide comparada con el resto del labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumáticas .

Sirve de origen de la cabeza larga del bíceps

Incidencia

Prevalencia en la artroscopias de hombro del 3.9-6%.

Edad promedio 38 años 91% masculino.

Tipo II es lamas común.

Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

Slap 1 Slap 2 Slap 3 Slap 4desgaste desinserción desgarro en forma desgarro en

forma con Anclaje patológica de caldero con de mango dentro Indemne. del anclaje del el bíceps indemne del bíceps Envejecimiento bíceps.

CLASIFICACIÓN

Dolor del hombro Click Ruidos secos Debilidad y dificultad para mover

el brazo Sensación de que el hombro se

sale

SÍNTOMAS

Diagnostico

Resonancia Magnética Nuclear Imágenes Artroscópicas

Test de tensión del bíceps

Test de compresión-rotación

Pruebas Funcionales Espaciales en la Lesión Slap

Test de compresión activa

Activa En Rotación Interna Compresión Activa En Supinación

Test de provocación de nuevo dolor Test de tensión del bíceps

Tratamiento para las tipo I y tipo III se trata con desbridamiento debido

a que el ancla del bíceps se encuentra intacta.

En las lesiones tipo II el ancla se reinserta abajo del labrum superior con anclas

En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendón del bíceps se encuentra involucrado y se considera integra el ancla se puede resecar el tendón. Si se afecta mas del 30% en un paciente anciano se realiza una tenodesis del bíceps si es joven se realiza sutura del tendón a través de el ancla que fija el labrum

Debridación

Colocación del ancla

Nudo

Final

Lesiones Labrales

SLAP BANKART

Movimientos repetidos Labrum Glenoideo

Antero Superior L.G.H (superior, medio) Porción Larga del

Bíceps Evitar Movimientos

Mayores de 90°

Luxación Residivante Labrum Glenoideo Antero

Inferior Ligamento glenohumeral

inferior Subescapular (R. E) Evitar Rotaciones Externas. 30-45 días, uso de

cabestrillo.

lesionesLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.

lesionesLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.

Cuerpo condral intraarticular

lesionesLos pacientes pueden presentarse clínicamente con: lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs),

lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales,

quistes paralabrales,

cuerpos intraarticulares

roturas del manguito rotador.