indicaciones antipsicóticos en...

IndicacionesAntipsicóticos en esquizofrenia

Dr. Flavio Guzmán

Esquema

• Aspectos clínicos de la esquizofrenia relevantes al tto.

• Fase aguda– Evaluación previa al tto.

– Elección del antipsicótico

• Síntomas refractarios: evaluación y manejo

• Objetivos para la fase de mantenimiento

Psicosis y esquizofrenia

Los antipsicóticos no son específicos para esquizofrenia (“antiesquizofrenia”)

• Esquizofrenia

• Trastorno esquizoafectivo

• T. del estado de ánimo

• Demencia

• T. de la personalidad

• Enfermedades médicas

Síntomaspsicóticos

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Esquizofrenia: múltiples dimensiones psicopatológicas

Síntomaspositivos

• Delirios

• Alucinaciones

Síntomas negativos

• Apatía

• Retracción social

• Anhedonia

Déficitscognitivos

• Atención

• Memoria

• Función ejecutiva

Síntomasanímicos

• Disforia

• Depresión

Otros

• Excitaciónpsicomotriz

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

El antipsicótico “ideal”

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

Los APG mejoran los síntomas positivos

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

AntipsicóticosEfectividad

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

ASG: efectivos en síntomas positivos, menos SEP

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

ASGEfectividad

Eficacia variable

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

ASG y cognición: el debate

Janicak, P G., S R. Marder, and M N. Pavuluri. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Algunos estudios sugieren que los ASG son más efectivos en cognición que los APG

- El efecto esrelativamente débilcomparado con la gravedad del compromiso.

- De acuerdo al estudioCATIE (NIMH) no hay evidencia de beneficio de los ASG sobre los APG.

Efec

tivo

s No

son

efectivos

Bilder RM, et al: Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or

schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 159:1018–1028, 2002

Síntomas negativos secundarios

Síntomas negativos

Primarios Secundarios

Depresión Síntomas extrapiramidales

• Reducción de dosis• Rotar antipsicótico• Anticolinérgicos

Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Puntos clave

• Los ASG y APG son efectivos para los síntomas positivos de la esquizofrenia

• Los AP se utilizan en el tratamiento de episodios agudos y prevención de recaídas

• Hacen falta tratamientos más efectivos para los síntomas negativos y cognitivos

Fases del tratamiento

•Primer episodio

•RecaídaFase aguda

Fase de mantenimiento

Evaluación

Examen físico

• Índice de masa corporal (IMC)

• Perímetro abdominal

• Frecuencia cardíaca

• Tensión arterial

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Evaluación – Examen neurológico

• Trastornos del movimiento:

– Síntomasextrapiramidales (SEP): akatisia, parkinsonismo, distonías

– Disquinesia tardíaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Evaluación - Laboratorio

• Hemograma completo

• Electrolitos

• Glucemia en ayunas

• Perfil lipídico

• Funciones hepática, renal y tiroidea

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Evaluación- ECG

• Antecedentes de enfermedad cardíaca

• Antipsicóticos:– Clozapina

– Tioridazina

– Iloperidona

– ZiprasidonaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Manejo de fase aguda

Manejo del episodio agudoComprimidos

• Puede que el pte no trague el comp.

• Hepatopatías o absorción GI lenta pueden aumentar el tiempo en llegar a conc. terapéuticas

Formulaciones líquidas

Formulaciones de disolución oral

Preparaciones parenterales de acción corta

Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008

Formulaciones parenterales

Ventajas

• Útiles en la excitaciónpsicomotriz

• Saltea el efecto de primera pasada hepática

Desventajas

• Riesgo de accidentespunzocortantes

• Altas dosis de AP de alta potencia puedenproducir distonía o acatisia

Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008

Curso del tratamiento

Mejoría clínica de síntomas

psicóticos

2 semanas 4 semanas Meses

Basado en:Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. Archives of general psychiatry 2003;60:1228-35

Elección del antipsicótico

Respuesta previa

• SEP: APG de alta potencia (haloperidol)

• Aumento de peso y efectos metabólicos: olanzapina y clozapina

• Hiperprolactinemia: APG, risperidona, paliperidona

Perfil de efectos adversos

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Puntos clave

• Si bien se recomienda una evaluación previa al tto, en ocasiones puede ser difícil de realizar

• La mayor parte de la mejoría se ve en las primeras 4 a 6 semanas

• La elección de AP se guía por respuesta previa y perfil de efectos adversos

Síntomas refractarios

• Evaluación

• Manejo

Verificar adherencia al tratamiento

Verificar dosis y tiempo adecuado

Reevaluar diagnóstico

• Abuso de sustancias

• Enfermedad médica

Considerar otras causas de falta de respuesta:

Evaluando los síntomas refractarios en esquizofrenia

National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82].

Manejo de los síntomas refractarios

Aumento de dosis

Rotar antipsicótico

Agregar un segundo antipsicótico

Rotar a clozapina

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Rotación de antipsicótico

• Debido a:– Falta de efectividad

– Efectos adversos

• Útil cuando la mala respuesta está asociada a efectos adversos.

• Menos útil cuando la primer medicación no fue efectiva

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/

Rotación de antipsicóticos

Titulación cruzada estándar

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Dosis

Droga A Droga B

Tiempo

Medication changes

Mayor riesgo de recaída

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Dosis

Tiempo

Droga A Droga B

Agregando un segundo antipsicótico

• Práctica común• Poca evidencia que sustente el uso

de dos AP• Algunos ensayos aleatorizados

sugieren que la potenciación de clozapina con otro antipsicótico sería beneficiosa

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Rotando a clozapina

• Para pacientes que padecen síntomas persistentes luego de dos intentos con dos antipsicóticos

• Clozapina redujo intentos de suicidio en pacientes de alto riesgo

• Puede causar un efecto adverso severo: agranulocitosis

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/

Puntos clave

• Al evaluar síntomas refractarios valorar adherencia, reevaluar diagnóstico y considerar otras causas de no respuesta.

• Hay poca evidencia acerca de la combinación de dos antipsicóticos

• Clozapina puede usarse tras dos intentos con otros antipsicóticos

Fase de mantenimiento

Mantenerremisión

sintomática

Prevenir recaídas

Implementar un plan para

rehabilitación

Optimizar funcionamiento

Mejorar la calidad de vida

American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184

Referencias• American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of

patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184

• Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82]. • Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of

Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. • Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and

maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/• Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008