indicaciones antipsicóticos en...

33
Indicaciones Antipsicóticos en esquizofrenia Dr. Flavio Guzmán

Upload: others

Post on 18-Mar-2020

15 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

IndicacionesAntipsicóticos en esquizofrenia

Dr. Flavio Guzmán

Page 2: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Esquema

• Aspectos clínicos de la esquizofrenia relevantes al tto.

• Fase aguda– Evaluación previa al tto.

– Elección del antipsicótico

• Síntomas refractarios: evaluación y manejo

• Objetivos para la fase de mantenimiento

Page 3: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Psicosis y esquizofrenia

Los antipsicóticos no son específicos para esquizofrenia (“antiesquizofrenia”)

• Esquizofrenia

• Trastorno esquizoafectivo

• T. del estado de ánimo

• Demencia

• T. de la personalidad

• Enfermedades médicas

Síntomaspsicóticos

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Page 4: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Esquizofrenia: múltiples dimensiones psicopatológicas

Síntomaspositivos

• Delirios

• Alucinaciones

Síntomas negativos

• Apatía

• Retracción social

• Anhedonia

Déficitscognitivos

• Atención

• Memoria

• Función ejecutiva

Síntomasanímicos

• Disforia

• Depresión

Otros

• Excitaciónpsicomotriz

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Page 5: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

El antipsicótico “ideal”

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

Page 6: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Los APG mejoran los síntomas positivos

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

AntipsicóticosEfectividad

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

Page 7: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

ASG: efectivos en síntomas positivos, menos SEP

Síntomasnegativos

Déficitscognitivos

Síntomaspositivos

ASGEfectividad

Eficacia variable

Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009

Page 8: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

ASG y cognición: el debate

Janicak, P G., S R. Marder, and M N. Pavuluri. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Algunos estudios sugieren que los ASG son más efectivos en cognición que los APG

- El efecto esrelativamente débilcomparado con la gravedad del compromiso.

- De acuerdo al estudioCATIE (NIMH) no hay evidencia de beneficio de los ASG sobre los APG.

Efec

tivo

s No

son

efectivos

Bilder RM, et al: Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or

schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 159:1018–1028, 2002

Page 9: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Síntomas negativos secundarios

Síntomas negativos

Primarios Secundarios

Depresión Síntomas extrapiramidales

• Reducción de dosis• Rotar antipsicótico• Anticolinérgicos

Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Page 10: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Puntos clave

• Los ASG y APG son efectivos para los síntomas positivos de la esquizofrenia

• Los AP se utilizan en el tratamiento de episodios agudos y prevención de recaídas

• Hacen falta tratamientos más efectivos para los síntomas negativos y cognitivos

Page 11: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Fases del tratamiento

•Primer episodio

•RecaídaFase aguda

Fase de mantenimiento

Page 12: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Evaluación

Page 13: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Examen físico

• Índice de masa corporal (IMC)

• Perímetro abdominal

• Frecuencia cardíaca

• Tensión arterial

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 14: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Evaluación – Examen neurológico

• Trastornos del movimiento:

– Síntomasextrapiramidales (SEP): akatisia, parkinsonismo, distonías

– Disquinesia tardíaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 15: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Evaluación - Laboratorio

• Hemograma completo

• Electrolitos

• Glucemia en ayunas

• Perfil lipídico

• Funciones hepática, renal y tiroidea

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 16: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Evaluación- ECG

• Antecedentes de enfermedad cardíaca

• Antipsicóticos:– Clozapina

– Tioridazina

– Iloperidona

– ZiprasidonaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 17: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Manejo de fase aguda

Page 18: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Manejo del episodio agudoComprimidos

• Puede que el pte no trague el comp.

• Hepatopatías o absorción GI lenta pueden aumentar el tiempo en llegar a conc. terapéuticas

Formulaciones líquidas

Formulaciones de disolución oral

Preparaciones parenterales de acción corta

Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008

Page 19: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Formulaciones parenterales

Ventajas

• Útiles en la excitaciónpsicomotriz

• Saltea el efecto de primera pasada hepática

Desventajas

• Riesgo de accidentespunzocortantes

• Altas dosis de AP de alta potencia puedenproducir distonía o acatisia

Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008

Page 20: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Curso del tratamiento

Mejoría clínica de síntomas

psicóticos

2 semanas 4 semanas Meses

Basado en:Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. Archives of general psychiatry 2003;60:1228-35

Page 21: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Elección del antipsicótico

Respuesta previa

• SEP: APG de alta potencia (haloperidol)

• Aumento de peso y efectos metabólicos: olanzapina y clozapina

• Hiperprolactinemia: APG, risperidona, paliperidona

Perfil de efectos adversos

Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Page 22: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Puntos clave

• Si bien se recomienda una evaluación previa al tto, en ocasiones puede ser difícil de realizar

• La mayor parte de la mejoría se ve en las primeras 4 a 6 semanas

• La elección de AP se guía por respuesta previa y perfil de efectos adversos

Page 23: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Síntomas refractarios

• Evaluación

• Manejo

Page 24: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Verificar adherencia al tratamiento

Verificar dosis y tiempo adecuado

Reevaluar diagnóstico

• Abuso de sustancias

• Enfermedad médica

Considerar otras causas de falta de respuesta:

Evaluando los síntomas refractarios en esquizofrenia

National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82].

Page 25: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Manejo de los síntomas refractarios

Aumento de dosis

Rotar antipsicótico

Agregar un segundo antipsicótico

Rotar a clozapina

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 26: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Rotación de antipsicótico

• Debido a:– Falta de efectividad

– Efectos adversos

• Útil cuando la mala respuesta está asociada a efectos adversos.

• Menos útil cuando la primer medicación no fue efectiva

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/

Page 27: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Rotación de antipsicóticos

Titulación cruzada estándar

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Dosis

Droga A Droga B

Tiempo

Page 28: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Medication changes

Mayor riesgo de recaída

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Dosis

Tiempo

Droga A Droga B

Page 29: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Agregando un segundo antipsicótico

• Práctica común• Poca evidencia que sustente el uso

de dos AP• Algunos ensayos aleatorizados

sugieren que la potenciación de clozapina con otro antipsicótico sería beneficiosa

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/

Page 30: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Rotando a clozapina

• Para pacientes que padecen síntomas persistentes luego de dos intentos con dos antipsicóticos

• Clozapina redujo intentos de suicidio en pacientes de alto riesgo

• Puede causar un efecto adverso severo: agranulocitosis

Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/

Page 31: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Puntos clave

• Al evaluar síntomas refractarios valorar adherencia, reevaluar diagnóstico y considerar otras causas de no respuesta.

• Hay poca evidencia acerca de la combinación de dos antipsicóticos

• Clozapina puede usarse tras dos intentos con otros antipsicóticos

Page 32: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Fase de mantenimiento

Mantenerremisión

sintomática

Prevenir recaídas

Implementar un plan para

rehabilitación

Optimizar funcionamiento

Mejorar la calidad de vida

American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184

Page 33: Indicaciones Antipsicóticos en esquizofreniapsicofarmacologia.com/educacion/wp-content/uploads/... · Síntomas negativos secundarios Síntomas negativos Primarios Secundarios Depresión

Referencias• American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of

patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184

• Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82]. • Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of

Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. • Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and

maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/• Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008