impacto de inmunologia clinica en el peru

IMPACTO DE LA INMUNOLOGIA CLINICA EN UN HOSPITAL

ALTAMENTE ESPECIALIZADOJavier Carbone, MD, PhD

Unidad de Inmunología Clínica

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Madrid. España

inmunoclin@terra.es

I Curso Internacional de Inmunología Clínica y Enfermedades Alérgicas.

Lima-Perú 2008

Definición de la Inmunología: OMS

Disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades

causadas por alteraciones de los mecanismos inmunológicos y de las situaciones en las que

las manipulaciones inmunológicas forman una parte importante del tratamiento y/o de la

prevención.

1. Enfermedades en las que los mecanismos inmunitarios no actúan adecuadamente, por razones genéticas o adquiridas: Inmunodeficiencias primarias o secundarias.

2. Enfermedades debidas a la transformación neoplásica de células del sistema inmunitario (tumores linfoides).

3. Enfermedades por actuación de linfocitos y/o anticuerpos sensibilizados, produciéndose como resultado lesiones tisulares.Hipersensibilidad (Alergias)Autoinmunidad

4. Enfermedades en las que las lesiones pueden ser el resultado de la acción del sistema inmunitario en la defensa contra microorganismos:Infección e inmunidad (Daño colateral)

5. Procesos relacionados con el rechazo de aloantígenos Transplantes Transfusiones

Cuando tener un sistema inmunológico normal resulta un inconveniente.

6. Procesos relacionados con la aparición de proteínas inmunológicas anormales: paraproteinemias, crioglobulinemias

7. Procesos en los que se produce una disregulación del sistema inmunológico:

sindromes autoinflamatorios

8. Procesos en los que se produce una participación anormal del sistema inmunológico: uveitisaborto recurrente inmunológicoinfertilidad arterioesclerosis

Laboratorio Diagnóstico de Inmunología

Unidad Clínica Especializada

Inmunología Clínica

INMUNOQUIMICA-I

Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Subclases de IgG e IgA.IgA secretora.Anticuerpos específicos (anti-antígenos proteicos y polisacáridos).Inmunoglobulinas en otros fluidos biológicos.Complemento: componentes y funcional.Proteina ligadora de manosa.Productos de activación del complemento.

INMUNOQUIMICA-II

Proteínas inflamatorias (PCR).Inmunocomplejos circulantes.Inmunoglobulinas y bandas oligoclonales de IgG en LCR.Paraproteínas. Crioglobulinas. Citocinas, quimiocinas y receptores solubles en el plasma y en fluidos del organismo.Adenosindesaminasa y purín-nucleótido fosforilasa.

INMUNOALERGIA

Métodos in vitroCuantificación de IgE total IgE específica.IgG específica

Métodos in vivoPruebas cutáneasHipersensibilidad inmediata y tardíaProvocaciones

INMUNIDAD CELULAR-I

Subtipos y estado funcional de linfocitos.Fenotipo y función de fagocitos (neutrófilos, monocitos/macrófagos)Fenotipo de células stem. Clonalidad de las células linfoides.

INMUNIDAD CELULAR-II

Respuesta proliferativa in vitro (Proliferación, CFSE).Producción de inmunoglobulinas, citocinas.Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.Citotoxicidad. Apoptosis linfocitaria.Quimiotaxis.Fagocitosis.

AUTOINMUNIDAD

Ac. No órganoespecíficos

Ac. Organospecíficos

Células T autoreactivas

Células B autoreactivas

Inmunogenética

Diagnóstico prenatal y herencia de enfermedades inmunitarias de origen genético.Diagnóstico molecular de inmunodeficiencias:Expresión y actividad de proteínas alteradas.Inactivación del cromosoma X.Polimorfismo de conformación de cadenas sencillas.Polimorfismos de la longitud de fragmentos de restricción.

Diagnóstico de síndromes linfoproliferativosReordenamiento de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas y del receptor de célula T.

Inmunogenética e inmunología del trasplante Tipaje HLA (técnicas serológicas y moleculares).Ac. citotóxicos anti-HLA. Prueba cruzada. PRA, citometría de flujo, Luminex, ELISA.Respuesta celular específica frente a antígeno de donante (ELISPOT)

Genómica y proteómica

• Diagnóstico de enfermedades.

• Predisposición a enfermedad.

• Genes y proteinas implicados en mecanismos de enfermedad.

• Genes y proteinas implicados en mecanismos de la respuesta inmune.

Técnicas de base inmunológica en Hematología

Hematologia

• Aglutinación: Test de coombs, grupos sanguíneos.

• ELISA: serologia VHB, VHC: Bancos de sangre.

• Citometría de flujo: subpoblaciones linfocitarias: TMO, leucemia, linfoma.

Técnicas de base inmunológica en Anatomía Patológica

Anatomía Patológica

Inmunohistoquímica I • diagnóstico, clasificación y estadiaje de

tumores sólidos y sindromes linfoproliferativos.• Ag asociados a tumores (ACE).• predicción del comportamiento del tumor,

potencial invasor, potencial metastásico (catepsina D).

• expresión de oncogenes (N-myc, c-myc) o genes supresores.

Anatomía Patológica

Inmunohistoquímica II

• analisis de moléculas de adhesión, proliferación tumoral (Ki-67, PCNA)

• angiogenesis tumoral.

• predicción de respuesta a tratamiento (receptor estrógeno, receptor de progesterona).

Anatomía Patológica

• Inmunofluorescencia directa e indirecta: diagnóstico de enfermedad cutanea o renal (vasculitis).

• Microscopía inmunoelectrónica

• Depósitos de C4d en injertos.

Técnicas de base inmunológica en Bioquímica Clínica

Bioquímica clínica

• Radioinmunoensayo: hormonas (PTH), receptores de hormonas, peptidos (péptido C), digoxina, beta-2-microglobulina.

• Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA): ciclosporina, bilirrubina.

• ELISA con detección de fluorescencia: hormonas.

• ELISA con detección de quimioluminiscencia: hormonas.

Técnicas de base inmunológica en Microbiología

Microbiología

• ELISA: Serología IgG o gM: anticuerpos anti-CMV, toxoplasma, rubeola, herpes, etc.

• EIA, inmunoensayo en fase sólida: distintas enfermedades.

• Inmunoblot: Western-blot: confirmación VIH; RIBA: VHC.

• Fluorescencia: IFD: treponema.

Microbiología

• DTH: tuberculosis, lepra.

• Ac. Neutralizantes anti antigenos virales.

• Aglutinación (anti-H, anti-O salmonella)

• Fijación del complemento.

• Citometría de flujo: detección de células infectadas, detección directa de virus,

Laboratorio Diagnóstico de Inmunología

Unidad Clínica Especializada

Inmunología Clínica

El componente clínico de la Inmunología (Inmunología Clínica) se ejerce en Unidades Especializadas. Existe una superposición de varias especialidades médicas que tratan patologías de órganos que están directamente relacionados con el Sistema Inmunológico.

Esta superposición explica porqué es difícil delimitar conceptualmente y en la práctica clínica el campo de la Inmunología.

Marco situacional de la Inmunología Clínica Hospitalaria

Deficiente formación en los aspectos inmunológicos de las diversas enfermedades de base inmunológica.

Dificultad para el manejo clínico y terapéutico óptimos de dichas enfermedades.

Características del centro:Hospital General Universitario "Gregorio Marañón" Hospital público dependiente de la Comunidad Autónoma de Madrid22 edificios 1.880 camasArea de Salud de 735.000 habitantes.8500 trabajadoresDestaca su dotación tecnológica y su capacidad docente e investigadora.

Actividad Asistencial de una Unidad de Inmunología Clínica

Inmunologia

Actividad Asistencial de una Unidad de Inmunología ClínicaCartera de Servicios del Centro

Alergología

Anatomía Patológica

Anestesiología y Reanimación

Angiología y Cirugía Vascular

Aparato Digestivo

Bioquímica Clínica

Cardiología

Cirugía Cardiovascular

Cirugía General y de Aparato Digestivo

Cirugía Maxilofacial

Cirugía Pediátrica

Cirugía Plástica y Reparadora

Cirugía Torácica

Cuidados Paliativos

Dermatología Medicoquirúrgica

Dosimetría y Radioprotección

Endocrinología y Nutrición

Estomatología

Farmacia Hospitalaria

Genética

Geriatría

Hematología y Hemoterapia

Hospitalización a Domicilio

Inmunología

Medicina Intensiva

Medicina Interna

Medicina Nuclear

Medicina Preventiva y Salud Pública

Microbiología y Parasitología

Nefrología

Neonatología

Neumología

Neurocirugía

Neurofisiología Clínica

Neurología

Obstetricia y Ginecología

Oftalmología

Oncología Médica

Oncología Radioterápica

Otorrinolaringología

Pediatría

Psicología

Psiquiatría

Radiodiagnóstico

Rehabilitación

Reumatología

Traumatología y Cirugía Ortopédica

Unidad del Dolor

Urgencias

Urología

Servicio de Inmunología

Laboratorio de Inmunología

Consulta Externa de Inmunologia

Hospitalización General

Hospital de Semana de Inmunología

Hospital de Día de Inmunología

Hospital de Día de Terapia Biológica

Autoinmunidad

Inmunoproteinas y alergia

Inmunología Celular

Inmunogenética molecular

Histocompatibilidad

Unidad Clínica de Inmunología

Terapia a domicilio

Consulta de Inmunología. Número total de atenciones

451

645 675790

1008

1247

16781653160016781605

0200400600800

10001200140016001800

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

AÑOS

nu

evas

+su

cesi

vas

atenciones

Terapias de base inmunológica en hospital de día de inmunología

Distribución de actividades por grupos de patología

39%

50%

5% 6%

inmunodeficiencias primarias y secundarias/valoración de inmunocompetencia enfermedades autoinmunes procesos alérgicos y reacciones de hipersensibilidad otras patologías

Procedencia de los pacientes por especialidades

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Oncologia

UCI

Dermatologia

Reumatologia

Digestivo

Neumología

Trasplantes

Genetica

Alergia

Ginecologia

Oftalmología

Externa

Medicina Interna

MOTIVO DE CONSULTA Numero de Atenciones

INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMUN 1390

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA 1302

ABORTOS DE REPETICION 1111

INFECCIONES DE REPETICION 585

ESTUDIO DE POSIBLE ENFERMEDAD AUTOINMUNE 567

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS 498

ESTUDIO SEGUIMIENTO POST TRASPLANTE CARDIACO 480

INFECCION RESPIRATORIA RECURRENTE 419

TROMBOSIS DE RETINA 394

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA POST-TRASPLANTE CARDIACO 248

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS POSITIVOS 233

DEFICIENCIA DE PRODUCCION DE ANTICUERPOS 216

HIPOCOMPLEMENTEMIA 203

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 165

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL SEXO 163

DEFICIENCIA SELECTIVA DE IGA 153

ESTUDIO HLA 150

HERPES DE REPETICION 150

ENFERMEDAD INFLAMATORIA OCULAR 147

LEUCOPENIA CRONICA 136

URTICARIA ANGIOEDEMA 129

VASCULITIS 124

TROMBOPENIA 122

DEFICIENCIA DE SUBCLASES DE IGG 113

ESTUDIO PRE TRANSPLANTE CARDIACO 100

EVENTOS TROMBOTICOS 97

SINDROME DE SJOGREN 95

HIPERGAMMAGLOBULINEMIA 91

HIPERGAMMAGLOBULINEMIA 91

CANDIDIASIS RECURRENTE 87

ANA POSITIVO 79

ENFERMEDAD DE RAYNAUD 77

TIROIDITIS AUTOINMUNE 73

SINDROME DE GOOD 73

LEUCOPENIA CD4 71

INFECCION VIH 60

FAMILIAR DE INMUNODEFICIENCIA 56

EXPANSION LGL 52

INFECCIONES CUTANEAS RECURRENTES 47

PARAPROTEINA 45

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA LLC LINFOMA 44

FIEBRE ORIGEN NO CONOCIDO 41

DERMATITIS ATOPICA 40

AAF POSITIVOS 36

ESCLEROSIS MULTIPLE 34

LINFOCITOSIS 31

FAMILIAR INMUNODEFICIENCIA 30

NEFRITIS LUPICA 30

ENFERMEDAD CMV POST T HEPATICO 28

MIOPATIA INFLAMATORIA 27

SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE 27

VALORACION INMUNOCOMPETENCIA AI 26

ENFERMEDAD DE BEHCET 26

LEUCACITAFERESIS 25

PENFIGO 24

HEPATITIS VIRAL 23

VASCULITIS DE RETINA 23

LUPUS CUTANEO SUBAGUDO 22

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA 22

ALERGIA A FARMACOS 21

ASMA 21

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO 21

ICC ELEVADOS 20

SINDROME DE DOWN 20

TBC RESISTENTE 20

TIMOMA 20

REACTANTES DE FASE AGUDA 20

DERMATOPOLIMIOSITIS 18

MENINGITIS MENINGOCOCICA 18

ENFERMEDAD DE CROHN 18

SINDROME DE FATIGA CRONICA 17

ABRUPTIO PLACENTAE 16

MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1 15

UFM Inmunología ClínicaPerfiles de Atención de

pacientes

Inmunodeficiencias Primarias

Inmunodeficiencias Secundarias: Post-transplante e inmunosupresión

Afectación inmunológica secundaria a patologías crónicas infecciosas.

Enfermedades Autoinmunes: SAAF y otras organoespecíficas y no organoespecíficas

Inmunología reproductiva

Monitorización de tratamientos de base inmunológica

Reacciones de hipersensibilidad

Crioglobulinemias y paraproteinemias

Aplicación de Protocolos Terapéuticos de base inmunológica

Otras patología de base inmunológica

Terapias de base inmunológica a cargo de la

U. Inmunología Clínica

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP

Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.

Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune

Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección

Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco

Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario

Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea

Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.

Terapias de base inmunológica a cargo de la

U. Inmunología Clínica

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP

Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.

Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune

Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección

Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco

Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario

Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea

Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.

Terapias de base inmunológica a cargo de la

U. Inmunología Clínica

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP

Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.

Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune

Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección

Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco

Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario

Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea

Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.

Terapias de base inmunológica a cargo de la

U. Inmunología Clínica

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP

Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.

Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune

Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección

Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco

Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario

Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea

Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.

Terapias de base inmunológica a cargo de la

U. Inmunología Clínica

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP

Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.

Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune

Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional

Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección

Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco

Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario

Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea

Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria

Superposición o demanda no cubierta?

Interacción - Unidad Funcional – Clinica Conjunta

Enfoque multidisciplinario en enfermedades de base inmunológica

Gracias