imágenes en infección pulmonar: signos clásicos y patrones
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Imágenes en infección pulmonar: Signos clásicos y patrones
Cortesía: Dr Camilo Aristizábal García
Residente de Medicina InternaUniversidad de Antioquia
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Generalidades• Es la Neumonía una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el
mundo.
• USA: - La neumonía es la 6ta causa más común de muerte - La primera causa de mortalidad del grupo las infecciosas.
• A pesar de ello, su importancia es subestimada.- 80% Terapia ambulatoria / Mortalidad 1%- 20% Terapia intrahospitalaria / Mortalidad 20%
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Generalidades• En el contexto de una neumonía, las imágenes del tórax
tiene utilidad en:- Definir la extensión y la localización del proceso neumónico.- Identificar la presencia de complicaciones: Derrame pleural o abscesos.- Seguimiento a la respuesta de la terapia.
• TAC tiene su papel en: - Neumonías complicadas.- Inmunocomprometidos.- Inapropiada evolución clínica luego de instaurado el manejo.
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Generalidades• Las anormalidades radiológicas suelen aparecer en las
primeras 12 horas del inicio de los síntomas en una neumonía bacteriana. Conducta:
- TAC: Alta sospecha clínica con CXR (-)
- Control radiológico a las 48 horas.* Deshidratación.* Neutropenia.
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo
• La característica radiológica esencial de la neumonía es la consolidación, que a la vez es su manifestación más común.
• Proceso ocupante del lumen alveolar que reemplaza el aire por exudado inflamatorio.
- Incrementa la atenuación pulmonar. - Oscurece los márgenes de las vías aéreas y los vasos sanguíneos.- Vidrio esmerilado alrededor: Llenado alveolar parcial por el exudado.
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo
• El compromiso consolidativo inicio sub-pleural y se extiende de forma centrípeta.
• Oscila desde pequeñas sombras radio-opacas hasta compromiso lobar total ---˃ Multilobar.
• Sus características varían dependiendo de: El tipo microorganismo infectante y el estado inmunológico del paciente.
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo• De acuerdo a las características radiológicas:
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo
• Diferenciales en consolidación:
- Neumonías infecciosas (Especialmente
bacteriana).- Neumonía organizada.- Obstrucción bronquial.- Edema pulmonar.
- Hemorragia pulmonar.- Atelectasias.
- Neumonía por radiación.
- Carcinoma bronquioloalveolar.
- Proteinosis alveolar.- Linfoma.
- Neumonía intersticial aguda.
- Neumonía lipoidea.- S hiper-eosinofílico
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo• Bronco-grama
aéreo:- Bronquios visibles inmersos en el parénquima pulmonar consolidado.
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Consolidación y signo del bronco-grama aéreo
Signo de Bronco-grama aéreo• Puede observarse en: - Neumonías (Especialmente bacterianas) * Siempre, contexto clínico !!!- Atelectasias no obstructivas (Pérdida del volumen)- Aspiración- Neoplasias
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Signo de la silueta / Signo de Felson.
• Describe la pérdida de la interface normal: Pulmón – Tejidos blandos; en el mismo plano anatómico.
• Etiología: Cualquier patología que reemplaza o desplaza el aire dentro del parénquima pulmonar. Ejemplo: Una consolidación de la língula o el lóbulo medio.
• Se aplica a la interface entre los pulmones y el corazón / Mediastino / Pared torácica / Diafragma.
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Signo de la silueta
• Puede observarse en: - Neumonía (Siempre, contexto clínico)- Atelectasias- Aspiración- Derrame pleural- Neoplasias
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Árbol en gemación• Los bronquiolos terminales son invisible en la TAC, debido a su
pequeño tamaño (< 2 mm) y sus delgadas paredes (< 0.1mm).
• Se hacen visible cuando se llenan de moco, líquido, pus o células: Patrón en ramificación, con opacidades nodulares, en forma de V o Y.
• Se forman en el centro del lóbulo pulmonar secundario.- Respeta el parénquima subpleural y el adyacente a las fisuras interlobares.
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Árbol en gemación
• Puede encontrarse en:- Bronquiolitis infecciosa (No es específico de Micobacterias)- Aspiración.- Inflamación no infecciosa de vías aéreas (Ej: Fibrosis quística)- Panbronquiolitis difusa- Adenocarcinoma pulmonar- Lesiones vasculares: Embolización tumoral o de cuerpos extraños.
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Árbol en gemación
• Otros signos TAC de bronquiolitis infecciosa:- Edema de la pared bronquial- Nódulos centrilobulares
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Patrón en vidrio esmerilado
• Hallazgo tomográfico
• Radiointensidad mayor (“opacidad en nebulosa”) con preservación de los márgenes bronquiales y vasculares.
• Explicado por ocupación alveolar parcial: Sangre, exudado inflamatorio, células o agua.
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Patrón en vidrio esmerilado
• Puede observarse en: - Infección (Piógenos, P. jirovecii, CMV o Mycoplasma spp).- Toxicidad medicamentosa pulmonar.- Hemorragia alveolar.- Edema pulmonar. - Neumonía organizada.- Neumonitis por hipersensibilidad.
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Bulging fissure sign / “Signo de la fisura abombada”
• Representa una consolidación lobar expansiva; el abundante exudado inflamatorio lleva a distender (“Abombar”) su delimitación anatómica (Cisura/Fisura).
• Clásicamente asociada con consolidación de lóbulo superior derecho por Klebsiella pneumoniae.
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Bulging fissure sign / “Signo de la fisura abombada”
• Puede observarse:- Neumonía (No es específico de K pneumoniae).- Hemorragia pulmonar.- Absceso pulmonar.- Neoplasias.
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Feeding Vessel Sign / “Signo del vaso aferente”
• Es un signo tomográfico que evidencia un vaso pulmonar que se dirige hacia un nódulo o masa pulmonar de localización distal.
• Puede observarse en: - Embolias sépticas (Especialmente cuando hay cavitaciones)- Metástasis. - Fístulas arterio-venosas.- Vasculitis pulmonares.
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Inhomogeneous Enhancement Sign / “Signo de capatación heterogénea”
• Indican la presencia de una enfermedad necrotizante.
• Necrosis pulmonar: Áreas geográficas hipodensas, de baja atenuación pulmonar (Difícil de diferenciar de líquido pleural); antes del absceso.- Predice un curso hospitalario prolongado.
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Cavitación• Lucidez anormal dentro de un área de consolidación, con o sin
niveles hidro-aéreos.
• Secundaria a necrosis supurativa o por licuefacción / Infarto pulmonar.
• Puede observarse en:- Absceso o infección.- Malignidad.- Infarto pulmonar.- Radioterapia local.
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Signo del nivel hidro-aéreo
• Sugiere la presencia de:- Absceso pulmonar- Empiema con fístula bronco-pleural
• Absceso pulmonar: - Más frecuentemente relacionado con neumonía aspirativa o embolia séptica.- Microorganismos comunes: S. aureus, K. pneumoniae y anaerobios.- Alta morbi-mortalidad.
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Signo del nivel hidro-aéreo• Diferenciar empiema con fistula bronco-pleural de absceso
pulmonar:- Absceso pulmonar: ° Esférico. Iguales longitudes en PA vs. Lateral. ° Intersecta la pleura en un ángulo agudo.° Pared gruesa e irregular.
- Empiema: ° Lenticular. Con disparidad en la longitud PA vs. Lateral.° Ángulo obtuso.° Pared delgada y lisa.
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Signo del nivel hidro-aéreo
• Puede observarse en:- Absceso pulmonar.- Empiema.- Hemorragia dentro de una cavidad (Ej: Aneurisma de Rasmussen)- Cáncer pulmonar.- Metástasis pulmonares.
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Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
• Sugiere la presencia de un derrame exudativo y posible empiema.
• En la presencia de un derrame pleural exudativo, con loculación e inflamación: Engrosamiento de la pleura visceral y parietal, rodeando la colección.
• Puede acompañarse de nivel hidro-aéreo: Fístula bronco-pleural.
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Split-Pleural Sign / Signo de separación pleural
• Puede observarse en:- Exudado pleural: Paraneumónico o malignidad.- Empiema (No es específico).- Hemotórax.- Secuelas de: Pleuredesis, lobectomía o neumonectomía.
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Halo sign / Signo del halo
• Hallazgos tomográfico: Anillo periférico de opacidad en vidrio esmerilado rodeando un nódulo o masa en el parénquima pulmonar.
• En un paciente neutropénico y febril: Altamente sugestivo de infección por Aspergillus angio-invasivo.
• Fisiopatología: Zona hemorrágica rodeando parénquima infartado por la invasión vascular del hongo.
• Hallazgo temprano durante la infección.
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Halo sign / Signo del halo
• También puede observarse en:- Otras infecciones micóticas: Ej: Candida y Mucormicosis.- Pseudomonas aeruginosa.- Herpes simplex virus.- Citomegalovirus.- Sarcoma de Kaposi.- Granulomatosis de Wegener.- Metástasis hemorrágicas.
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Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso y Signo de pico de pajaro”
• Consolidación periférica rodeando una zona de parénquima en vidrio esmerilado.
• Puede o no asociarse a bandas o líneas irregulares en la zona de VE tomando la forma de pico de ave.
• Hallazgos relacionados con infecciones micóticas invasivas Ej: Aspergilosis angio-invasiva o Mucormicosis.
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Reverse Halo and Bird’s Nest Signs / “Halo inverso y Signo de pico de pajaro”.
• También puede observarse en: - Neumonía criptogénica organizada. - Neumonía bacteriana.- Paracoccidioidomicosis.- Tuberculosis.- Sarcoidosis.- Enfermedad de Wegener. - Infarto pulmonar.
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Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection / Aire en media luna
• Hallazgo tomográfico.
• Colección aérea en semiluna que separa un nódulo o una masa de la pared que rodea la cavidad asociada.
• Se observa en dos subtipos de infección por Aspergillus: Angio-invasiva y micetoma.
• Nódulo intracavitario: Pulmón necrótico, retraído separado del pulmón viable aunque hemorrágico de la periferia.
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Air Crescent Sign of Micetoma / “Aire en media luna”
• En inmuno-competente con secuelas quística o cavitarias, de una TBC o sarcoidosis previa.
• La bola de hongos o el micetoma: Hifas, moco y detritos celulares. Se desarrolla dentro de estas cavidades pre-existentes.
• No es específico de Aspergillus.
• También en: Wegener, neoplasia cavitada o coágulo intracavitario.
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Finger-in-Glove Sign / “Signo del dedo en guante”
• Opacidades tubulares y ramificadas que aparentan emergir del hilio.
• Representan bronquio dilatado secundario a moco impactado.
• Clásicamente asociada con Aspergilosis alérgica bronco-pulmonar, en pacientes con Asma o FQ.
• También en: Tumores endobronquiales, atresia bronquial, FQ y bronquiectasias pos-inflamatorias.
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Crazy paving• Signo tomográfico
• Combinación de opacidades en vidrio esmerilado y engrosamientos “lisos” de los septos interlobulares.
• Inicialmente descrito, como propio de las proteinosis alveolares.
• También presente en: - Infección (EJ: Pneumocystis jiroveci e Influenza).- Edema pulmonar.- Hemorragia pulmonar.- Proteinosis alveolar- AdenoCa pulmonar - Neumonía lipoidea
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Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Lesión cavitaria muy delgada que se desarrolla en parénquima pulmonar previamente afectado por consolidación o granulomas, que presentaron necrosis caseosa central.
• Con el tiempo puede perder su volumen o romperse a pleural y generar un neumotórax.
• Clásicamente asociada a infección pulmonar crónica por Coccidioidomicosis.
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Grape-Skin Sign / “Signo de la piel de uva”
• Como diagnósticos diferenciales:- Reactivación de TB- Neumatocele- Neoplasias- Infecciones micóticas
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Patrón miliar• Múltiples nódulos pulmonares < 3 mm de tamaño similar de distribución aleatoria en
ambos pulmones.
• Implica infección por diseminación hematógena, clásicamente asociada con TBC.
• También puede observarse en: - Histoplasmosis.- Coccidioidomicosis.- Candidiasis.- Virus (CMV, Herpes, Varicela)- Enfermedad metastásica.- Sarcoidosis (Raro).- Inyección IV de cuerpos o materiales extraños.
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Sospechando la etiología bacteriana
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Sospecha etiológica
• Consolidación de todo o la mayoría de un lóbulo usualmente el origen es bacteriano y el microorganismo usual es el neumococo.
• Consolidación con cavitación.- Etiología bacteriana o micótica. - Bacteria: S. aureus, BGN (Especialmente Klebsiella, Proteus y
PAE), anaerobios y TBC.- Neumatocele: S. aureus y P. jirovecii
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Sospecha etiológicaGangrena pulmonar• Forma de cavitación rara.
• Secundario a la deposición de parénquima pulmonar necrótico desprendido dentro de la caverna.
• Producido por la trombosis de los vasos pulmonares que pasan a través de la consolidación.
• Bacterias más frecuentemente asociadas: S. aureus y K pneumoniae.- También en: PAE, TBC y Aspergilosis.
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Sospecha etiológica• Al igual que el neumococo, los atípicos (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o Legionella pneumophila); pueden producir consolidación.
• De igual forma, el neumococo también puede dar un patrón intersticial.
• De los BGN, es la Klebsiella pneumoniae la única relacionada con NAC; el resto su contexto es principalmente nosocomial (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Escherichia coli).
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Sospecha etiológica
• NAC: El S. aureus que sobreinfecta una infección por virus de la Influenza, es principalmente MSSA.
• En inmunocomprometidos siempre considerar TBC o P. Jirovecii. Pueden asumir cualquier apariencia radiológica, especialmente en inmunocomprometidos.
• Neumonía esférica: Usualmente: Neumococo, L pneumophila, infecciones micóticas o S. aureus.
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Sospecha etiológica
• El compromiso parcheado de lóbulos superiores altamente sugestivo de: TBC o infección micótica (Blastomicosis, Criptococosis y Coccidioidomicosis).
• Grandes derrames paraneumónicos más frecuentemente se asocian a: Anaerobios, BGN, S. aureus o S. pyogenes.
- Empiema vs. paraneumónico no complicado.° Rx iguales° Aparición tardía, loculado o de gran tamaño.
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Sospecha etiológica: Neumococo
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Sospecha etiológica: S. aureus.
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Sospecha etiológica: Bacilos gram negativos• Los más importantes son:- Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens, Escherichia
coli y Proteus mirabilis).- Pseudomonas aeruginosa.- Acinetobacter.- Haemophilus influenzae.- L. pneumophila.
• Generalmente sus patrones radiográficos son inespecíficos. • Cavitación común.
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Sospecha etiológica: Pseudomonas aeruginosa.
• Patrón de bronconeumonía con compromiso lobular, segmentario o lobar. • No hay distribución zonal característica. • Cavitación ˂ 20%.• Árbol en gemación o nodulación centrilobullar, 50%.
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Sospecha etiológica: Klebsiella pneumoniae.
• Apariencia radiográfica similar al neumococo: Enfermedad confinada a un lóbulo.
• Puede ocurrir compromiso multilobar y bilateral.
• Cavitación, 30-50%; distinción vs. Neumococo.- Múltiples y alcanzan gran tamaño.
• Derrame pleural y empiema, raros.
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Sospecha etiológica: Legionella pneumophila.
• Inicialmente presenta consolidaciones parcheadas de distribución periférica. • Luego se expandre rápidamente produciendo un compromiso
multilobar y bilateral (50%), con predilección por lóbulos inferiores.• Puede asumir una consolidación esférica y progresar a una lobar.• Cavitación y empiema: Raro. Derrame pleural: Escaso. 10%
masivos.• Manifestaciones inusuales: Adenopatías hilaires y neumotórax.
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Sospecha etiológica: Bordetella pertussis.
• Neumonía por Bordetella pertussis, ocurre 4 veces más en mayores de 30 años que en menores.
• El hallazgos característico es el de una consolidación peribronquial extensa en uno o más lóbulos. - Consolidación máxima en el mediastino “Shaggy heart sign”.- Distribución relacionada con las bronquiectasias pos-pertussis.
• Con tendencia a comprometer más el pulmón derecho en particular su lóbulo medio e inferior.
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Sospecha etiológica: Anaerobios• Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus.
• 50%, aerobio + anaerobio.
• Predominio por lobulos inferiores y pulmón derecho / Compromiso multilobar común.
• Apariencia radiológica:- Consolidación (40%) (+/-, Empiema).- Absceso pulmonar (+/-, Empiema).
• Si se demuestra un derrame pleural con un infección anaerobia, con certeza es un empiema.
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Sospecha etiológica: Chlamydia spp.• Psittacosis- Consolidación en parches.- Infiltrados reticulares de predominio en lóbulos inferiores.
Radiología ˃ Clínica.- Derrame pleural pequeño, 50%.
• Chlamydia pneumoniae.- Consolidación.- Infiltrado intersticial disfuso (Expuestos).- Derrame pleural.
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Sospecha etiológica: Embolia séptica
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Conclusión• Una imagen NO vale más que mil palabras (Interrogatorio y
clínica).
• En un paciente inmunocompetente la radiografía de tórax es suficiente si no hay sospecha de complicación supurativa.
• La radiografía no establece el diagnóstico microbiológico, pero ayuda.
• La imagen no hace el diagnóstico, lo hace el contexto clínico.
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Bibliografía recomendada
• Hansell, DM. Et al. Imaging of diseases of the chest. Chapter 5. Elsevier, 2010.
• Waite, S. Et al. Radiol Clin N Am 44 (2006) 295–315
• Walker, CM. Et al. AJR 2014; 202:479–492
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