ictus isquemico tratamiento dra.veronica fleitas residente de 3er aÑo neurologia

ICTUS ISQUEMICOTRATAMIENTO

DRA.VERONICA FLEITASRESIDENTE DE 3ER AÑO

NEUROLOGIA

EVENTO??

TRASLADOInmediato¡¡

Urgencias

Porque ???

AREA O ZONA DE PENUMBRA

EVOLUCION DE LA ZONA

INICIO

Infarto

Penumbra isquêmica

EVOLUCION DE LA ZONA

6 HORAS

Infarto

Penumbra isquêmica

EVOLUCION DE LA ZONA

24 HORAS

Infarto

Penumbra isquêmica

Evaluar al paciente lo antes posible. Realizar una historia clínica del paciente completa y

rápida. Identificar factores de riesgo . Identificar procesos concomitantes descompensantés. Solicitar analítica sanguínea .(hgm.perfil renal,

electrolitos,glicemia,perfil hepático, lipídico y proteico, acido úrico)

Orina simple y sedimento. Crasis sanguínea. TAC de cráneo simple,Rx de tórax , ECG Gasometría arterial.

Tener en cuenta " prioridades “

Clasificación

Prioridad 1

Los pacientes con sospecha de Ictus de menos de 3 horas de evolución, que estén concientes , con una situación vital previa independiente y cuyos síntomas neurológicos persistan en el momento de la evaluación por el médico de urgencias.

Estos pacientes se ubicarán en una sala de urgencias de primera atención de modo que su acceso para estudios y /o evaluaciones sea fácil.

Prioridad 2

Los pacientes con un Ictus que se detectó al despertar, o con un tiempo de evolución entre 3 y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese independiente. Se incluirán también en este grupo todos los pacientes con Ictus y disminución de conciencia y aquellos cuyos síntomas y signos de alteración neurológica hubiesen desaparecido o estén en clara regresión en el momento de la valoración por parte del médico del servicio de urgencias.

Estos pacientes pueden ubicarse en una sala de urgencias convencional.

Prioridad 3

Los pacientes con Ictus de más de 24 horas de evolución con situación vital previa independiente y todos los pacientes con situación vital previa dependiente o con elevada co morbilidad.

Estos pacientes pueden ubicarse en una sala de urgencias convencional.

II HH

SISI NONO

Acv isquémico transitorio.Acv isquémico en evolución.

Déficit isquémico neurológico reversible.Infarto cerebral.

TROMBOLISISCRITERIOS DE INCLUSION

Edad >18 años y < 82 años. Inicio de los síntomas < 3 horas (con seguridad) en territorio

carotideo y de 4,5 hs en territorio vertebro basilar. Diagnóstico clínico de ictus isquémico que produce un déficit

neurológico cuantificable y que no regresa espontáneamente El paciente o su familia entiende los beneficios y riesgos

potenciales del tratamiento fibrinolítico y lo aceptan.

EN PACIENTES CANDIDATOS A TROMBOLISIS SE PROCURARÁ COMPLETAR EL PROCESO PUERTA-INFUSIÓN EN UN MAXIMO DE 1 HORA

1.DIETA

Durante las primeras 6 horas el paciente estará en con dieta de nada por via oral, administrando Suero Salino EV de mantenimiento.

Si lo solicitan, se les podrá administrar agua, comprobando previamente que no tengan trastorno de la deglución.

Para ello, la función deglutoria debe ser evaluada

Administrar al paciente agua con una cuchara, si no se aprecia dificultad y si el paciente está totalmente consciente, se les podrá administrar agua en pequeños sorbos, en posición de 90°.A partir de las 6 horas, en aquellos pacientes concientes y sin trastornos de la deglución, se puede iniciar una dieta pobre en hidratos de carbono proporcionando aprox 30 Kcal X kp

Evitar la Sonda Nasogástrica:

1. No siempre es bien tolerada y frecuentemente el paciente la manipula.

2. Puede causar aspiraciones por manipularla el paciente y colocarla

inadecuadamente. 3. El vaciado gástrico se prolonga

favoreciendo la aparición de neumonías por aspiración.

CUANDO UTILIZAR SNG

1. Disfonía 2. Disartria grave. 3. Dificultades para manejar las

secreciones. 4. Dificultades para manejar los alimentos. 5. Reflejo nauseoso abolido o disminuido. 6. Nivel de conciencia disminuido. 7. Parálisis facial.

2.Hipertensión Intracraneal

Elevación cabecera de la cama 30º-45º. Evitar rotación del cuello. Detectar y tratar factores que puedan

aumentar la PIC: Hipertermia.

Hipoxemia e hipercapnia. Hiper o hipotensión.

Evitar la administración de soluciones hipoosmolares.

Realizar TAC craneal urgente

2.Hipertensión Intracraneal Tratamiento médico:

Agentes osmóticos:de elección…Manitol 20%.Frascos 250 cc.

Dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg).

Dosis de mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min.

No mantener más de 2-3 días y bajo control hidroelectrolítico.

Diuréticos de asa (Furosemida.) Solos o asociados a agentes osmóticos. Dosis: 1mg/kg intravenoso/24 horas. Vigilar función hidroelectrolítica.

Suero Hipertónico:

3.Manejo de la Hipertension

La hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo: Stress asociado al hecho de enfermar, dolor , retención urinaria, HTA como enfermedad de base, La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presión intracraneal

CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS

No usar hasta la semana del evento, el objetivo de esto es proteger la zona penumbra

Antihipertensivos intravenosos está justificada en los casos que existe una emergencia hipertensiva: Será de eleccion el Labetalol y Enalaprilato.

PAM: 120 - 140

2003;163:211–216

Semplicini Andrea, et al Hypertension in Acute Ischemic Stroke: A Compensatory Mechanism or an Additional

Damaging Factor?

• Dentro de estos rangos de TA, la HTA no fue perjudicial y su descenso no fue beneficioso

• Luego de las primeras 24 hs la TA descendió en todos los pacientes y no había diferencias al día 7

• Los pacientes con la mejor evolución tuvieron TAS y TAD más alta durante las primeras 24 hs

HIPERTEMIA

Se evitarán temperaturas axilares superiores a los 37,5º C, con la administración de paracetamol /via oral o dipirona endovenoso. Si la temperatura axilar es superior a 38º C deberá realizarse una radiografía de tórax y sedimento de orina y se iniciará el tratamiento antibiótico mas adecuado si los retornos laboratoriales son positivos si no es asi evaluar los otros mecanismos de producción de la fiebre.

5.HIPOXEMIA

Deben evitarse hipoxemias (saturación de O2<90%).

Si es necesario instalar oxigeno por canula nasal a 2 a 3 litros por minuto

MANEJO DE LA Glicemia

Se determinarán glucemias capilares cada 6 horas. Se evitarán glucemias inferiores a 80 mg/dl Se evitarán glucemias superiores a 150 mg/dl. En

los pacientes no diabéticos conocidos, si la glucemia es ≥150 mg/dl se administrará 8 UI sc de insulina cristalina con cifras de glucemia ≥ 300 mg/dl se administrará 12 UI sc de insulina cristalina

En los pacientes diabéticos conocidos se iniciará la siguiente pauta durante la fase aguda del ictus, con controles horarios de glucemia capilar :

PROFILAXIS TVP

En todo paciente con un ictus de más de 4,5 horas de evolución, una vez descartada cualquier coagulopatía o la presencia de una hemorragia subaracnoidea o la realización de trombolisis se iniciara profilaxis.

Se administrará heparina de bajo peso molecular: calculando a 1mg /kp/dia sea nadroparina sódica o enoxaparina sódica.

ANTIAGREGACIÓN EN EL ICTUS

Ataque isquémico transitorio sin evidencia de cardiopatía embolígena

Infarto cerebral isquémico estable sin evidencia de cardiopatía embolígena.

Infartos de origen cardioembólico identificados como TACI, durante al menos la primera semana.

Deterioro neurológico progresivo del territorio carotideo. Infartos lacunares.

Pacientes con ictus cardioembólicos y contraindicación de anticoagulación podra usarse triflusal

ANTIAGREGACIÓN EN EL ICTUS

En los pacientes con contraindicación a la aspirina o cuando estuvieran previamente tratados con aspirina, se iniciará tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/día v.o.

En los pacientes con infarto extenso ó de edad muy avanzada se puede sustituir La aspirina por el triflusal (300 mg/c 12 h) para disminuir las complicaciones hemorrágicas a largo plazo.

La administración de trombolíticos contraindica el uso de aspirina o de otros antiagregantes durante las primeras 24 horas.

ANTICOAGULACIÓN EN EL ICTUS

AIT con fuente mayor de embolismo cardíaco. AITs recurrentes en pacientes tratados con AGP(si existe

contraindicación para ACO en estos pacientes puede asociarse aspirina y clopidogrel).

Deterioro neurológico progresivo del territorio vertebro basilar.

Infartos cerebrales identificados de origen cardioembólico. En los infartos extensos o totales de la circulación anterior de origen cardioembólico se aplazará el inicio de la anticoagulación al menos una semana

Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos intracraneales.

Infartos cerebrales por disección carotidea o vertebral

NEUROPROTECCION EN ICTUS

Citicolina, En un análisis de los datos acumulados de

pacientes individuales (pooling data) procedentes de 4 ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda, demuestra como el tratamiento con citicolina oral (2gr/d) iniciado en las primeras 24 horas de un ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses

Dávalos A, Castillo J, Alvarez-Sabín J, Secades JJ, Mercadal J, López S et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials -Stroke. 2002; 33: 2850-2857

NO OLVIDAR…TIEMPO ES CEREBRO¡¡¡

MUCHAS GRACIAS