i reunión grupo eii (almería). crohn y estenosis (f.j. gallego)

I REUNIÓN GRUPO ALMERIENSE DE EII

CASO CLÍNICO

27 de marzo 2014

ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON DE LARGA EVOLUCIÓN Y ESTENOSIS INFRANQUEABLE

Francisco J. Gallego Rojo

ANTECEDENTES

• Hombre de 44 años de edad

• AF de EC (hermana)

• TVP y TEP (tratamiento con acenocumarol), hipercolesterolemia

• Enfermedad de Crohn colónica (2000), corticodependiente

• No hábitos tóxicos

• Tratamiento con simvastatina, acenocumarol, mesalazina 2 gr/24 horas

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

• Diagnóstico en 2000 (> 13 años de evolución)

• Extensión > 1/3 del colon (desde la unión RS hasta colon transverso)

• Patrón de predominio estenosante (aunque tuvo una fístula coloentérica en el diagnóstico)

• A2; L2; B2 (ALB clasificación / Montreal)

• Corticodendencia desde 2001:

• Azatioprina desde 2001 hasta 2009 (suspendido por el paciente)

• Practicamente asintomático (Harvey-Bradshaw: 3)

EVOLUCIÓN CLÍNICA (cribado displasia)

• Pérdida de haustras desde los 10 cms – Bx (1)

• Pseudopólipos múltiples de diversos tamaños (< 1 cm) – Bx (2)

• Estenosis no franqueable a 70 cms de ano (transverso vs ángulo hepático) – Bx (3)

• Biopsias aleatorias por segmentos anatómicos – (Bx 4)

• Histología:

• Bx (1) – Cambios focales mucosecretores. Folículos linfoides reactivos

• Bx (2) – Hiperplasia pseudopolipoide; salvo a 20 cm (pólipo mixto hiperplásico-adenomatoso) POSIBLE “DALM ADENOMA LIKE”

• Bx (3) – Fibrosis. No displasia

• Bx (4) – Cambios inflamatorios crónicos. No displasia

COLONOSCOPIA (marzo 2012)

POLIPECTOMÍA DALM + NUEVO CRIBADO

VALORAR HEMICOLECTOMÍA DERECHA

EVOLUCIÓN CLÍNICA (nuevo cribado + polipectomía)

CROMOENDOSCOPIA (ÍNDIGO CARMÍN)

• Pérdida de haustras desde los 10 cms – Bx (1)

• Micropólipos múltiples (< 1 cm) – Bx (2)

• Pólipos a 15 cm (6 mm) y 20 cm (5 mm)– Polipectomía (3)

• Biopsias aleatorias por segmentos anatómicos – (Bx 4)

• Histología:

• Bx (1) – Cambios focales mucosecretores. Folículos linfoides reactivos

• Bx (2) – Hiperplasia pseudopolipoide

• Bx (3) – Pólipos hiperplásicos

• Bx (4) – Cambios inflamatorios crónicos. No displasia

COLONOSCOPIA (junio 2012)

ENEMA OPACO

VALORAR HEMICOLECTOMÍA DERECHA

ENEMA OPACO

• Pérdida de haustras colon sigmoides

• 2 estenosis fijas (aspecto inflamatorio en colon transverso):

• 3 cm de longitud (calibre < 1 cm)

• 1 cm de longitud (calibre 1 cm)

SESIÓN CLÍNICA PARA DECIDIR ACTITUD

EVOLUCIÓN CLÍNICA

INTENSIDAD LEVE-MODERADO

• Harvey-Bradshaw: 8

• Tratamiento:

• Enemas mesalazina 4 gr

• Beclometasona oral 5 mgr/24 h – Prednisona 40 mgr

• Reinstauración AZATIOPRINA:

• TMPT 20.3 UI/ml (84 Kgr)

• 200 mgr/24 h

BROTE INFLAMATORIO (marzo 2013)

¿ACTITUD?

¿ACTITUD?

• OPCIÓN 1: Hemicolectomía derecha

• OPCIÓN 2: Seguimiento periódico con colonoscopia + enema opaco

• OPCIÓN 3: Colonoscopia con enteroscopio (EN-450T5):

• Calibre menor que un colonoscopio estándar (paso mas sencillo) – 9.4 mm

• Permite un avance más eficaz en colonoscopias difíciles

• Permite la dilatación de estenosis (mismo material que para la colonoscopia)

COLONOSCOPIA CON ENTEROSCOPIA

• Estenosis fibrótica no franqueable a 70 cm de ano con “proyecciones pseudopolipoides”

• Dilatación progresiva con balón CRE hasta 13-15 mm – PASO DEL ENTEROSCOPIO

• Dilatación de la 2ª estenosis contigua (a unos 3 cm de la anterior) – ACCESO A CIEGO

• BIOPSIAS MÚLTIPLES DE LAS ESTENOSIS:

• Tejido inflamatorio crónico sin hallazgo de displasia

COLONOSCOPIA CON ENTEROSCOPIO

VIDEO (caso de Álvaro Pérez)

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

ESTENOSIS DE COLON Y RIESGO DE CCR

Riesgo claramente elevado en CU:

• CRC en 40 % de las estenosis

• Tendencia a estadios avanzados (Dukes B y C)

• Mayor riesgo localización proximal ángulo esplénico

• Aparición tardía

• Síntomas suboclusivos

• Colon corto

• ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA

El riesgo en la EC no parece estar aumentado:

• La estenosis es un proceso natural evolutivo (proceso transmural)

• NO OBSTANTE, LA PRESENCIA DE ESTENOSIS AUMENTA EL RIESGO DE CRC EN OTRAS LOCALIZACIONES DEL COLON

• NO ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA “PER SE”

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

Antecedentes:

• Paciente varón de 72 años

• Estenosis mitral-aórtica. Miocardiopatía dilatada

• Colitis de Crohn en 1996 (se desconoce patrón evolutivo)

• Tratamiento con mesalazina 3 gr/24 h, carvedilol, espironolactona, furosemida, enalapril, atorvastatina, aspirina

Estenosis a 70 cm:

• Al menos 17 años de evolución

• Controles anuales de la estenosis con colonoscopia + enema opaco

CASO CLÍNICO

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

Colonoscopia (2006):

• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

• Estenosis a 70 cm (pólipos hiperplásicos con colitis crónica focal e inactiva)

Colonoscopia (2007):

• Estenosis a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

Colonoscopia (2010):

• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm

• Estenosis a 70 cm (Colitis crónica inespecífica con mínima actividad: cirptitis y erosión superficial)

Colonoscopia (2012):

• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm

• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

Colonoscopia (Sept 2013):

• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm sugerente de CU quiescente

• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

CONTROLES CON PRUEBAS DE IMAGEN

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

COLONOSCOPIA 2012

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

EVOLUCIÓN 2013

• Cuadro constitucional (20 kgr en 3 meses) y anemia ferropénica

• Se solicita TAC toraco-abdominal:

• Marcado engrosamiento mural de unos 10 cm de longitud desde el colon ascendente hasta ángulo hepático

• Gastroscopia: Normal

• Analítica: anemia ferropénica con MT (CEA) normales

• Se solicita enema opaco y revisión precoz (un mes) valorando cirugía

• Enema opaco:

• Estenosis de 10 cm en colon tranverso

• Pseudopólipos en colon izquierdo

• SE DERIVA A CIRUGÍA

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

ENEMA OPACO

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

HEMICOLECTOMÍA DERECHA

HISTOLOGÍA DE LA PIEZA QUIRÚRGICA:

• ADENOCARCINOMA ULCERADO MUCINOSO POC DIFERENCIADO (G4

• T3 (INVASIÓN DE LA GRASA PERICÓLICA)

• N3 (3/16 GANGLIOS CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC

ASPECTO ENDOSCÓPICO

POCO FRECUENTES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC

CRITERIOS DE LENNARD-JONES (CROHN)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC

CONSIDERACIONES

• HASTA UN 10 % DE LAS COLITIS SON:

• Indeterminadas (si la pieza quirúrgica en la colectomía no cumple criterios macro y microscópicos de ninguna de las 2 enfermedades)

• Inclasificables (si no se operan)

• EXPERIENCIA DEL GASTROENTEROLOGO-EII / RADIÓLOGO / ENDOSCOPISTA / PATÓLOGO

• LOS PSEUDOPÓLIPOS SON MAS TÍPICOS DE LA CU

• LAS FÍSTULAS Y LA AFECTACIÓN TRASMURAL SON MAS FRECUENTES EN LA EC

• LOS GRANULMAS SON CASI PATOGNOMÓNICOS DE LA EC (SOLO 40-60 %)

• LA CRIPTITIS Y ABSCESOS CRÍPTICOS SON MUY TÍPICOS DE LA CU

• LA ESTENOSIS DE COLON APARECEN HASTA EN UN 3-4 % DE LAS CU

• ANTE LA DUDA DE LA ETIOLOGÍA DE LA COLITIS, VALORAR:

• REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO INICIAL

• DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON MÚLTIPLES BIOPSIAS

• SI LA DUDA ES FUERTE - CIRUGÍA