i reunión grupo eii (almería). crohn y estenosis (f.j. gallego)

I REUNIÓN GRUPO ALMERIENSE DE EII

CASO CLÍNICO

27 de marzo 2014

ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON DE LARGA EVOLUCIÓN Y ESTENOSIS INFRANQUEABLE

Francisco J. Gallego Rojo

ANTECEDENTES

• Hombre de 44 años de edad

• AF de EC (hermana)

• TVP y TEP (tratamiento con acenocumarol), hipercolesterolemia

• Enfermedad de Crohn colónica (2000), corticodependiente

• No hábitos tóxicos

• Tratamiento con simvastatina, acenocumarol, mesalazina 2 gr/24 horas

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

• Diagnóstico en 2000 (> 13 años de evolución)

• Extensión > 1/3 del colon (desde la unión RS hasta colon transverso)

• Patrón de predominio estenosante (aunque tuvo una fístula coloentérica en el diagnóstico)

• A2; L2; B2 (ALB clasificación / Montreal)

• Corticodendencia desde 2001:

• Azatioprina desde 2001 hasta 2009 (suspendido por el paciente)

• Practicamente asintomático (Harvey-Bradshaw: 3)

EVOLUCIÓN CLÍNICA (cribado displasia)

• Pérdida de haustras desde los 10 cms – Bx (1)

• Pseudopólipos múltiples de diversos tamaños (< 1 cm) – Bx (2)

• Estenosis no franqueable a 70 cms de ano (transverso vs ángulo hepático) – Bx (3)

• Biopsias aleatorias por segmentos anatómicos – (Bx 4)

• Histología:

• Bx (1) – Cambios focales mucosecretores. Folículos linfoides reactivos

• Bx (2) – Hiperplasia pseudopolipoide; salvo a 20 cm (pólipo mixto hiperplásico-adenomatoso) POSIBLE “DALM ADENOMA LIKE”

• Bx (3) – Fibrosis. No displasia

• Bx (4) – Cambios inflamatorios crónicos. No displasia

COLONOSCOPIA (marzo 2012)

POLIPECTOMÍA DALM + NUEVO CRIBADO

VALORAR HEMICOLECTOMÍA DERECHA

EVOLUCIÓN CLÍNICA (nuevo cribado + polipectomía)

CROMOENDOSCOPIA (ÍNDIGO CARMÍN)

• Pérdida de haustras desde los 10 cms – Bx (1)

• Micropólipos múltiples (< 1 cm) – Bx (2)

• Pólipos a 15 cm (6 mm) y 20 cm (5 mm)– Polipectomía (3)

• Biopsias aleatorias por segmentos anatómicos – (Bx 4)

• Histología:

• Bx (1) – Cambios focales mucosecretores. Folículos linfoides reactivos

• Bx (2) – Hiperplasia pseudopolipoide

• Bx (3) – Pólipos hiperplásicos

• Bx (4) – Cambios inflamatorios crónicos. No displasia

COLONOSCOPIA (junio 2012)

ENEMA OPACO

VALORAR HEMICOLECTOMÍA DERECHA

ENEMA OPACO

• Pérdida de haustras colon sigmoides

• 2 estenosis fijas (aspecto inflamatorio en colon transverso):

• 3 cm de longitud (calibre < 1 cm)

• 1 cm de longitud (calibre 1 cm)

SESIÓN CLÍNICA PARA DECIDIR ACTITUD

EVOLUCIÓN CLÍNICA

INTENSIDAD LEVE-MODERADO

• Harvey-Bradshaw: 8

• Tratamiento:

• Enemas mesalazina 4 gr

• Beclometasona oral 5 mgr/24 h – Prednisona 40 mgr

• Reinstauración AZATIOPRINA:

• TMPT 20.3 UI/ml (84 Kgr)

• 200 mgr/24 h

BROTE INFLAMATORIO (marzo 2013)

¿ACTITUD?

¿ACTITUD?

• OPCIÓN 1: Hemicolectomía derecha

• OPCIÓN 2: Seguimiento periódico con colonoscopia + enema opaco

• OPCIÓN 3: Colonoscopia con enteroscopio (EN-450T5):

• Calibre menor que un colonoscopio estándar (paso mas sencillo) – 9.4 mm

• Permite un avance más eficaz en colonoscopias difíciles

• Permite la dilatación de estenosis (mismo material que para la colonoscopia)

COLONOSCOPIA CON ENTEROSCOPIA

• Estenosis fibrótica no franqueable a 70 cm de ano con “proyecciones pseudopolipoides”

• Dilatación progresiva con balón CRE hasta 13-15 mm – PASO DEL ENTEROSCOPIO

• Dilatación de la 2ª estenosis contigua (a unos 3 cm de la anterior) – ACCESO A CIEGO

• BIOPSIAS MÚLTIPLES DE LAS ESTENOSIS:

• Tejido inflamatorio crónico sin hallazgo de displasia

COLONOSCOPIA CON ENTEROSCOPIO

VIDEO (caso de Álvaro Pérez)

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA EN LA EII DEL COLON

ESTENOSIS DE COLON Y RIESGO DE CCR

Riesgo claramente elevado en CU:

• CRC en 40 % de las estenosis

• Tendencia a estadios avanzados (Dukes B y C)

• Mayor riesgo localización proximal ángulo esplénico

• Aparición tardía

• Síntomas suboclusivos

• Colon corto

• ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA

El riesgo en la EC no parece estar aumentado:

• La estenosis es un proceso natural evolutivo (proceso transmural)

• NO OBSTANTE, LA PRESENCIA DE ESTENOSIS AUMENTA EL RIESGO DE CRC EN OTRAS LOCALIZACIONES DEL COLON

• NO ES INDICACIÓN DE CIRUGÍA “PER SE”

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO CORRECTO

Antecedentes:

• Paciente varón de 72 años

• Estenosis mitral-aórtica. Miocardiopatía dilatada

• Colitis de Crohn en 1996 (se desconoce patrón evolutivo)

• Tratamiento con mesalazina 3 gr/24 h, carvedilol, espironolactona, furosemida, enalapril, atorvastatina, aspirina

Estenosis a 70 cm:

• Al menos 17 años de evolución

• Controles anuales de la estenosis con colonoscopia + enema opaco

CASO CLÍNICO


Colonoscopia (2006):

• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

• Estenosis a 70 cm (pólipos hiperplásicos con colitis crónica focal e inactiva)


• Estenosis a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)


• Pseudopólipos desde 20 hasta 70 cm

• Estenosis a 70 cm (Colitis crónica inespecífica con mínima actividad: cirptitis y erosión superficial)


• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm

• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

Colonoscopia (Sept 2013):

• Múltiples pseudopólipos desde la unión RS hasta los 70 cm sugerente de CU quiescente

• Estenosis infranqueble a 70 cm (hiperplasia mucosa pseudopolipoide)

CONTROLES CON PRUEBAS DE IMAGEN


COLONOSCOPIA 2012


EVOLUCIÓN 2013

• Cuadro constitucional (20 kgr en 3 meses) y anemia ferropénica

• Se solicita TAC toraco-abdominal:

• Marcado engrosamiento mural de unos 10 cm de longitud desde el colon ascendente hasta ángulo hepático

• Gastroscopia: Normal

• Analítica: anemia ferropénica con MT (CEA) normales

• Se solicita enema opaco y revisión precoz (un mes) valorando cirugía

• Enema opaco:

• Estenosis de 10 cm en colon tranverso

• Pseudopólipos en colon izquierdo

• SE DERIVA A CIRUGÍA


ENEMA OPACO


INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

HEMICOLECTOMÍA DERECHA

HISTOLOGÍA DE LA PIEZA QUIRÚRGICA:

• ADENOCARCINOMA ULCERADO MUCINOSO POC DIFERENCIADO (G4

• T3 (INVASIÓN DE LA GRASA PERICÓLICA)

• N3 (3/16 GANGLIOS CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CU Y EC

ASPECTO ENDOSCÓPICO

POCO FRECUENTES


CRITERIOS DE LENNARD-JONES (CROHN)


CONSIDERACIONES

• HASTA UN 10 % DE LAS COLITIS SON:

• Indeterminadas (si la pieza quirúrgica en la colectomía no cumple criterios macro y microscópicos de ninguna de las 2 enfermedades)

• Inclasificables (si no se operan)

• EXPERIENCIA DEL GASTROENTEROLOGO-EII / RADIÓLOGO / ENDOSCOPISTA / PATÓLOGO

• LOS PSEUDOPÓLIPOS SON MAS TÍPICOS DE LA CU

• LAS FÍSTULAS Y LA AFECTACIÓN TRASMURAL SON MAS FRECUENTES EN LA EC

• LOS GRANULMAS SON CASI PATOGNOMÓNICOS DE LA EC (SOLO 40-60 %)

• LA CRIPTITIS Y ABSCESOS CRÍPTICOS SON MUY TÍPICOS DE LA CU

• LA ESTENOSIS DE COLON APARECEN HASTA EN UN 3-4 % DE LAS CU

• ANTE LA DUDA DE LA ETIOLOGÍA DE LA COLITIS, VALORAR:

• REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO INICIAL

• DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON MÚLTIPLES BIOPSIAS

• SI LA DUDA ES FUERTE - CIRUGÍA

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