i curso teÓrico-prÁctico de de citologÍa...

Frotis de Sangre Periférica en la primera analítica de un paciente:,

cuando, quién y por qué?:

Casos Clínico Citológicos

Dra. Anna Merino Consultora Senior Laboratori Core. Servicio d‘Hemoterapia y Hemostasia. CDB. Hospital Clínic. Barcelona

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

El diagnóstico de más del 80 % de las enfermedades

hematológicas se consigue mediante estudios

morfológicos que tienen su punto de partida en el

estudio citológico de sangre periférica

Soledad Woessner. Prólogo del libro: Manual de Citología de Sangre Periférica. Anna Merino. Madrid, 2015

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Los avances tecnológicos en los analizadores

hematológicos han disminuido el número de

revisiones del frotis sanguíneo, sin embargo la

citología de sangre periférica sigue siendo

esencial para el diagnóstico inicial de los

pacientes

Javidian PL and P Peterson (1993). “Pathologist review of the peripheral Smear. A mandatory quality assurance activity? Clin Lab Med 13(4):853-861 Sandhaus LM et al. (2007). Measuring the Clinical impact of Pathologist Reviews of blood and body fluid smears. Archives of Pathology&Laboratory Medicine 131(3):468-472.

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Revisión del frotis:

¿cuándo, quién y por qué?

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PROTOCOLO PARA LA REVISIÓN FACULTATIVA DEL FROTIS EN LA PRIMERA ANALÍTICA SIGUIENDO LAS

RECOMENDACIONES DEL ICSH

• Pancitopenia/bicitopenia

• Anemia aislada

• Neutropenia aislada

• Trombocitopenia aislada

• Leucocitosis

• Trombocitosis

• Alarmas de células anormales

• Alteraciones morfológicas tales como inclusiones, gérmenes

u otras

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Detección de anemia en una

primera analítica

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Detección de plaquetopenia aislada

en una

primera analítica

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Detección de linfocitosis en una

primera analítica

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Detección de una leucopenia aislada en

una

primera analítica

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Detección de plaquetopenia y anemia en

una

primera analítica

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Detección de inclusiones anormales

o gérmenes

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Crioglobulinas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

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1. Complementa/valida los hallazgos proporcionados por el autoanalizador hematológico.

2. Proporciona información de anomalías hematológicas que no pueden ser detectadas por los analizadores automáticos actuales:

•Serie roja anormal •Presencia de blastos o células linfoides anormales •Agregados plaquetarios o morfología plaquetar anómala •Dishematopoiesis

3. Permite obtener la primera orientación sobre lo que le pasa al paciente.

4. Orienta hacia qué otras pruebas diagnósticas deben realizarse para llegar al diagnóstico definitivo.

Valor de la revisión del Frotis de SP por el facultativo

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REVISIÓN FACULTATIVA DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA EN LA PRIMERA ANALÍTICA:

PROTOCOLO

• Pancitopenia/bicitopenia

• Hb < 90 g/L sin evidencia de sangrado

• Leucocitos < 3 x 109/L

• Plaquetas < 50 x 109/L

• Linfocitosis > 5 x 109/L

• Plaquetas > 1000 x 109/L

• Blastos/Linfocitos anormales/Promielocitos

atípicos/alteraciones morfológicas anormales

(inclusiones, gérmenes y otros).

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CASO CLÍNICO

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•Mujer de 66 años que acude a nuestro hospital por

shock y fallo multiorgánico.

•Nacida en la India pero residente desde hace muchos

años en una zona rural de New Jersey.

•Ha realizado un viaje por Europa (Noruega, San

Petersburgo y Finlandia) durante 3 semanas. Durante

la última semana presenta fiebre elevada junto a

escalofríos. En Finlandia le prescriben antibióticos por

una posible infección urinaria.

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Desde hace dos días, y durante su estancia en

Barcelona, inició de nuevo cuadro de fiebre, dolor

abdominal náuseas y vómitos.

El 24 de Agosto acudió a un Centro Hospitalario.

En la analítica practicada destacó:

•Hb: 81 g/L

•Plaquetas: 40 x 109/L

•T Protrombina: 56 %

•Creatinina: 3 mg/dL (VN<1,3)

•Bilirrubina T: 10 mg/dL

•ALT: 175 U/L (VN<40)

•AST: 228 U/L (VN<40)

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Durante las horas siguientes a su ingreso su estado

general empeoró considerablemente, por lo que fue

trasladada a nuestro Hospital.

Exploración clínico-biológica a su ingreso:

•Consciente y orientada

•Ictericia importante de piel y mucosas

•Fallo renal, hepático y respiratorio

•Palpación abdominal dolorosa especialmente en

hipocondrio derecho

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•En la analítica practicada a su ingreso se observó la

presencia de anemia, linfopenia, trombocitopenia y

elevación de la LDH (3500 UI/l; normal: 250–450).

•El test de Coombs (directo e indirecto) fue negativo.

•Las determinaciones microbiológicas para descartar

HBV, HCV y HIV fueron normales.

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El frotis de sangre periférica fue

diagnóstico

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•La observación del frotis puso de manifiesto la

presencia de un elevado número de parásitos

intraeritrocitarios con forma de anillo.

•Algunos de los hematíes presentaban varios

parásitos en su interior.

•Las formas anulares presentaban 1-3 pequeños

núcleos de cromatina.

•Estos hallazgos fueron interpretados

inicialmente como una infección por Plasmodium

falciparum, es decir como una malaria.

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Los parásitos mostraron un aspecto

pleomórfico y ocasionalmente los

extremos de 4 de ellos en contacto,

dando la apariencia característica en

cruz de Malta

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•Los parásitos eran de menor tamaño

respecto a los de la malaria, y

muestran una forma “piriforme”

•Se observaron formas anilladas

extracelulares

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Ausencia de pigmento malárico de

hemozoína o pigmento

de Maurer

Presencia de trofozoítos en el interior

de los neutrófilos

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El diagnóstico fue de Babebiosis por Babesia Microti

La paciente vivía en una zona endémica (New Jersey)

No tenía señales de picadura de garrapata (Ixodes

scapularis). Sin embargo, sí refería contacto con

ciervos que frecuentaban el área rural en la que estaba

situada la vivienda de la paciente.

En Estados Unidos la mayoría de los casos de

babebiosis son causados por la Babesia microti y la

infección se adquiere en la zona noreste del país

DIAGNÓSTICO Y DISCUSIÓN Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

•La paciente inició tratamiento con quinidina y

clindamicina ambas ev.

•También se realizó una exanguinotrasfusión debido a

que presentaba un 20 % de hematíes parasitados

•Después de la exsanguinotrasfusión la parasitemia

descendió a niveles del 0,3 %.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN (1)

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•La persistencia del fallo renal obligó a realizar

procedimientos de hemodiálisis.

•La quinina y clindamicina tuvieron que retirarse a las

48 horas de su administración debido al deterioro

neurológico de la paciente. En su lugar se administró

atovaquona (oral, inh síntesis pirimidinas) y

azitromicina (ev).

•A los 3 días siguientes la parasitemia fue

descendiendo, hasta hacerse negativa, y la paciente

recuperó la función respiratoria, hepática y renal.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN (2) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

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RECORDAD QUE:

La presencia de trofozoitos extracelulares,

parásitos en el interior de los neutrófilos,

pleomorfismo y menor tamaño de las

formas anilladas, junto a la ausencia de

hemozoína son características

morfológicas que distinguen la infección

por babesias de la malaria.

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CASO CLÍNICO 2

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•Mujer de 49 años en la que como

antecedentes solo destaca la presentación de

un Dengue en el 2011 después de un viaje a

la India.

•Ente el 14 y 30 de Agosto del 2015 viaja a

Tanzania. Realiza profilaxis para la malaria.

•Acude por fiebre de 39°C, malestar general,

dolores articulares y fatiga el mismo día 30 de

Agosto.

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Exploración física:

•A la exploración física destaca la presencia de una picadura en

la región cervical.

Pruebas de Laboratorio a destacar:

•El hemograma muestra leucopenia (2,3 x 109/L) y

trombocitopenia (55 x 109/L) sin anemia. Las pruebas de

coagulación muestran un TP del 66%.

•En las pruebas bioquímicas destaca una elevación de la LDH

(622 UI/L) y de transaminasas.

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El frotis de sangre periférica

fue diagnóstico

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•La picadura junto a los datos de LDH, transaminasas,

leucopenia, así como la fiebre, dolores articulares, puede

orientar hacia una borreliosis. Podrían observarse las

espiroquetas en sangre.

Hay una especie, Borrelia recurrentis transmitida por el piojo

común Pediculus humanus, que sí se puede encontrar en ciertas

zonas de Africa, que produce fiebres recurrentes y podría causar

estos signos clínicos.

Habría que descartar un paludismo, aunque la paciente

realizara profilaxis.

•Posible filaria, pero en ese caso debería existir una estancia

más prolongada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Posible tripanosomiasis, transmitida por la mosca tse-tse,

que sí es endémica del sureste africano y también puede

producir una leve plaquetopenia y elevar transaminasas, así

como fiebre, malestar y dolor articular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL II Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Dado el antecedente personal y epidemiológico de la paciente, la alta

mortalidad de las reinfecciones por Dengue, y que en Africa es

endémico, se podría añadir el Dengue hemorrágico al diagnóstico

diferencial. Explicaría la leucotrombopenia, las alteraciones hepáticas y

la clínica. En el frotis podría observarse rouleaux por la

hipergammaglobulinemia policlonal que corresponde a una infección

viral, así como linfocitos reactivos.

No hay que descartar, aunque la paciente haya recibido profilaxis, la

posibilidad de una coinfección Dengue-Malaria, de peor pronóstico.

En el diagnóstico diferencial de fiebre en el viajero (Africa) con picadura

habría que considerar también la fiebre Chikungunya, infecciones

por Rickettsias, Leishmaniasis y fiebre amarilla.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

•El frotis fue ESENCIAL en el diagnóstico.

• Viajó a Tanzania.

•El período de incubación de la enfermedad

normalmente es entre 5 y 15 días.

•Se detectó el agente causal en otro lugar, además

de en la sangre.

•Si no se trata suele conducir a la muerte.

DATOS CLAVES

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• El diagnóstico fue de tripanosomiasis por

trypanosoma rhodesiense

• La paciente inició tratamiento con suramina

ev. (inhibe enzimas que intervienen en el

metabolismo DNA y la síntesis proteica del

parásito).

• Buena buena evolución clínica

Diagnóstico, tratamiento y evolución Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

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RECORDAD QUE:

Las manifestaciones clínicas más

habituales de la tripanosomiasis africana

son fiebre, cefalea, dolores articulares/

musculares y la presencia de

adenopatías.

La especie habitual en Tanzania es el

trypanosoma brucei rhodesiense

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RECORDAD QUE:

Es imprescindible realizar el

diagnóstico antes de que el parásito

alcance el SNC, lo que puede llevar

a la muerte del paciente.

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CASO CLÍNICO

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Paciente varón de 28 años sin antecedentes

patológicos de interés, que se realiza una

analítica en nuestro Hospital con motivo de una

revisión de empresa.

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Hemograma

Leucocitos: 3,9 x 109/L Hto: 0.32 L/L Plaquetas: 55 x 109/L Alarma de células atípicas en ADVIA 2120 Pruebas Bioquímicas

LDH: 343 UI/L

2-microgloblina: 3 mg/L

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Informe Citológico desde el Laboratorio

Se ha contado un 60 % de células linfoides

anormales de mediano tamaño, moderada

relación N/C, núcleo mayoritariamente de

contorno redondeado y cromatina poco

condensada. El citoplasma muestra un

aspecto hialino y presenta prolongaciones

vellosas a lo largo de todo el perímetro celular.

Se recomienda estudio inmunofenotípico.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Marcada esplenomegalia

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Inmunofenotipo de las células linfoides

Las células linfoides de SP son de línea

B y fenotipo: CD25++, CD11c++,

CD123++, CD103++, lambda++.

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Otras pruebas complementarias

TAC tóraco-abdominal:

Hepatoesplenomegalia

(esplenomegalia 14 x 6 cm).

Ausencia de adenopatías valorables.

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Otras pruebas complementarias

Fosfatasa Ácida Tartrato Resistente:

Positividad intensa.

Citogenética: No se obtuvieron

suficientes mitosis.

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Biopsia ósea

Hipercelular. Infiltración celular que

adopta un patrón poco compacto, y

constituida por células linfoides de

elevada amplitud citoplasmática

(aspecto poco cohesivo). Trama

reticulínica aumentada y fibrosis

colágena grado I.

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DIAGNÓSTICO

TRICOLEUCEMIA

Se inició tratamiento con Pentostatina

(inhibidor de la síntesis de DNA por las

células tumorales).

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Diagnóstico diferencial

Otras neoplasias linfoides B en las

que las células linfoides muestran

también prolongaciones vellosas:

linfoma de la zona marginal

esplénica

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Los estudios citogenéticos de la

tricoleucemia son escasos, debido a que

los tricoleucocitos presentan una débil

actividad mitótica. El marcador citogenético

más frecuente es el 14q+ (q32), seguido de

la anomalía 6q- hallada en el 20 % de los

casos.

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RECORDAD QUE:

El informe citológico de sangre periférica

en los casos de presencia de células que

sugieren una neoplasia linfoide debe incluir

el recuento y descripción morfológica de

las células linfoides anormales, junto la

recomendación del estudio

inmunofenotípico.

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CONCLUSIONES FINALES

• A pesar de los avances que han experimentado los

equipos automatizados de recuento celular, el examen

citológico del frotis de sangre periférica sigue siendo

fundamental en el diagnóstico de las enfermedades

hematológicas y no hematológicas.

• La observación de la sangre periférica por el facultativo,

en la primera analítica de un paciente con signos de

alarma, puede contribuir a una mayor rapidez en el

diagnóstico del paciente, así como a determinar y

seleccionar otras pruebas diagnósticas complementarias

de utilidad en el diagnóstico diferencial.

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