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HTA EN EL 2013 HTA EN EL 2013 (o lo (o lo queque quedaqueda parapara el JNC8)el JNC8)
Dr Jorge Jalil MProfesor Titular de Medicina, Escuela de Medicina
y Red Salud UC
Junio 2013
OPARIL ACC 3-2013
ENS 2009
Los 2 grandes objetivos deltratamiento antihipertensivo
HTA grado 1140-159/
90-99
HTA grado 2160-179/100- 109
HTA grado 3 ≥ 180/110
Sin otros FR + BAJO RIESGO + RIESGO MOD + RIESGO ALTO
1 – 2 FR + RIESGO MOD + RIESGO MOD + RIESGO MUY ALTO
≥ 3 FR, COB, SMo DM
+ RIESGO ALTO + RIESGO ALTO + RIESGO MUY ALTO
Enf CV o Renal + RIESGO MUY ALTO
+ RIESGO MUY ALTO
+ RIESGO MUY ALTO
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
7 FRCV USADOS PARA ESTRATIFICACIÓN (ESH/ESC 2007)
- Edad (h >55; m > 65)- Tabaquismo- Dislipidemia
Col > 190 o LDL > 115 o HDL < 40/46 o TG > 150
Glicemia - Glicemia 102-125 o TTG alterado
- Obesidad abdominal (h: ≥ 102; m ≥ 88 cm)- Historia familiar de Enf CV prematura
(h: < 55; m < 65)
- P Pulso aumentada (adulto mayor)SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
7 DAÑO SUBCLINICO DE ÓRGANOS BLANCO (DOB o TOD)
• HVI (ECG: Sokolow Lyons > 38 mm, Cornell > 2240 mm*ms o
ECO IMVI ≥ 125 h y 110 m)
• ↑↑↑↑ grosor íntima carotídea (IMT ≥ 0.9 o placa)
• VOP carotída/femoral > 12 m/s• Indice PA tobillo /brazo < 0.9• Indice PA tobillo /brazo < 0.9• ↑↑↑↑ leve de creatinina (h: 1.3 – 1.5; m 1.2 – 1.4)
• ↓ VFG o ClCreat (< 60 mL/min o < 60 mL/min/m2 )fórmula de Cockroft-Gault o de VFG con la fórmula MDRD
• Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 h o albúmina/creatinina ≥ 22 mg/g, m ≥ 31 mg/g
SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
HTA en el 2013
• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr
Normal <120 < 80
Pre HTA 120 - 139 80 - 89
HTA Et 1 140 - 159 90 – 99
CLASIFICACION DE LA PA e HTA JNC 7 (2003)
HTA Et 1 140 - 159 90 – 99
HTA Et 2 ≥ 160 ≥ 100
Desarrollo de HTA en personas con PA normal alta o pre HTA
25
30
35
40
45P
erc
en
t
Age 35-64 Age 65-94
~ 1/3 a 3 años
2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 10
0
5
10
15
20
Year 1 Year 2 Year 3
Perc
en
t
Framingham cohort Vasan. Lancet 2001
HTA ENMASCARADA
Black ACC 2013
HTA ENMASCARADA: eventos CV
Tipos de HTA enmascarada
Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
Tipos de HTA enmascarada
Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
Factores asociados a riesgo de presentar HTA enmascarada
• Dificultad para lograr ≥ 6 horas de sueño• Apnea del sueño• Stress laboral o en la vida diaria• Stress laboral o en la vida diaria• Alta ingesta de sal en especial en adultos
mayores
Yano, Bakris L. J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
Manejo de la HTA enmascarada A.
• 1. Cambios en estilo de vida• 2. Cuando es apropiado• 2. Cuando es apropiado
– Antihipertensivos de vida media corta
Manejo de la HTA enmascarada
• BB de vida media corta o intermedia(atenolol o metoprolol tartrato o clonidina ), en la nocheclonidina ), en la noche– Modulan barorreceptores carotídeos– Ayudan a controlar la PA en el paciente
acostado
Manejo de la HTA enmascarada (A)
Yano, J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
- MAPA (PAM) - Verapamil 80 mg oDiltiazem SR, 180 mg“taken when work started (1 dosis)”
BASAL
2 SEMS 2 SEMS TTO
Yano, Bakris J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
Manejo de la HTA enmascarada (B).
Yano, J of the ASH 7(3) (2013) 244–252
Manejo de la HTA enmascarada ©.
Hypertension
2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 23
Implementing NICE guidance
August 2011
NICE clinical guideline 127
If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or higher, offer ambulatory blood pressure
Diagnosis (1)
higher, offer ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension.
NICE clinical guideline 127 2011
DefinitionsStage 1 hypertension :• Clinic blood pressure (BP) is 140/90 mmHg orhigher and• ABPM or HBPM average is 135/85 mmHg or higher .
Stage 2 hypertension:Stage 2 hypertension:• Clinic BP 160/100 mmHg is or higher and• ABPM or HBPM daytime average is 150/95 mmHgor higher.
Severe hypertension:• Clinic BP is 180 mmHg or higher or• Clinic diastolic BP is 110 mmHg or higher.
NICE clinical guideline 127 2011
Otras Razones para realizar un MAPA
• Ausencia de dip nocturno
– ayuda a determinar el efecto de dosis nocturnasde fármacos anti HT
– Nondipping puede predecir aumento de albuminuria y deterioro de f renal por peor control albuminuria y deterioro de f renal por peor control de la PA
• Variabilidad de la PA
– > variabilidad aumenta el riesgo de AVC
• Identificar HTA enmascarada
Flynn, Bakris. Curr Hypertens Rep (2013) 15:137–142
HTA en el 2013
• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr
V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling
Indications Canadá 2011
TARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
Lifestyle modificationtherapy
2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 28
• BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above
Beta-blocker*
Long-actingCCB
Thiazide ACEI ARB
ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target
* *****
Summary of antihypertensive
drug treatment
Aged over 55 years or black person of African or Caribbean family origin of any age
Aged under55 years
C2A
A + C2
Step 1
Step 2KeyA – ACE inhibitor or low-cost
*
Step 4
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further diuretic 3, 4 or alpha- or
beta-blocker 5
Consider seeking expert advice
Step 3
angiotensin II receptor blocker (ARB)1
C – Calcium-channel blocker (CCB) D – Thiazide-like diuretic
See slide notes for details of footnotes 1-5
CTDN vs HCTZ: RR de eventos CV:N = 78350 (ajustado por PA) Systematic Review y Network Meta-Analyses9 trials: 3 basados en HCTZ y 6 basados en CTDN
0.79
0.77
Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110-1117
0.83
0.82
0.79
3 HCTZ trials
6 CTDN trials
CTDN vs HCTZ: RR de eventos CV:N = 78350 (ajustado por PAS) Systematic Review y Network Meta-Analyses9 trials: 3 basados en HCTZ y 6 basados en CTDN
0.79
0.77
Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110-1117
0.83
0.82
0.79
CTDN vs HCTZ
• Análisis ajustado por fármacos (n 50946)
• 23 % ↓ de ICC (95% CI, 2–39)
• 21 % ↓ de eventos CV (95% CI, 12–28)
• Análisis ajustado por PAS (n 78350)
• 18 % ↓ de eventos CV (95% CI, 3–30)
Roush et al. Hypertension. 2012;59:1110- 1117
HTA en el 2013
• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Niveles de PA a lograr
Monitoring drug treatment (1)
• Use clinic blood pressure measurements to monitor response to treatment. Aim for target blood pressure :
NICE Aug 2011
pressure :
• < 140/90 mmHg in people aged under 80• < 150/90 mmHg in people aged 80 and over
PA Sistólica alcanzada y beneficio con el tratamiento antihipertensivo
1(-) 1(+)
Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307
Guías JNC 7 2003
Recomendaron PA <130/80 mm Hg en:• pts con alto riesgo de CC ATE • DM• CKD • 10-year Framingham risk score ≥10%• 10-year Framingham risk score ≥10%
PAS lograda y % de reducción de riesgo de ECVs observados en estudios recientes
Kalaitzidis, R; Bakris G, J of Clinical Hypertension 2009;11:345-347
PAS alcanzada con el tratamiento antihipertensivo (12 estudios)
y PAS < 130 ?
Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307
Estudio ACCORD en DM2 (n = 4733, 62.2 años ) EVOLUCION DE LA PAS
119.3 mm Hg
133.5 mm Hg
139/76
IECA/ARAII → +clortalidona
Diferencia: 14.2 ⁄ 6.1 mm Hg
The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.
Estudio ACCORD (n = 4733): EVENTOS OBSERVADOS
The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.
AVC no fatal (p = 0.03) IAM (p = 0.25)
Estudio ACCORD (n = 4733): EVENTOS OBSERVADOS
The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.
añosaños
• EA serios (3.3% vs 1.3%)• Hipotensión• Síncope• ↑ de creatinina
Estudio ACCORD (n = 4733) EVENTOS SIGNIFICATIVAMENTE MAS FRECUENTES EN GRUPO CON > INTENSIDAD DE TTO
• Hipokalemia (< 3.2 mE/l)
The ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010;362:1575- 85.
intensivo standard
12 m 83% 52%
visita final 89% 56%
USO DE DIURETICOS
PAS alcanzada con el tratamientoantihipertensivo (4 y 8 estudios)
y PAS < 130 ?
Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307
PAS alcanzada con el tratamientoantihipertensivo (4 y 8 estudios)
y PAS < 130 ?
Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307
PAS lograda y beneficio con el tratamiento antihipertensivo (10 estudios)
Mancia et al. Diabetes Care 2011;34: S304 – S307
ONTARGET
Riesgo alto
VALUE
Riesgo alto
INVEST
CC ate
PAS y % de eventos cardiovasculares observados en estudios recientes
120
Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290–295
Curva J y PAD: estudio TNT
Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290–295Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53:A217.
75
PAS lograda y % de reducción de riesgo de progresión de enf renal observados en estudios recientes
Kalaitzidis, R; Bakris G, J of Clinical Hypertension 2009;11:345-347
Alb U/pl < 30 mg/gr creaAlb U/pl < 30-300 mg/gr creaAlb U/pl >300 mg/gr crea
MORTALIDAD SEGÚN GRADO ERC Y ALBUMINURIA
A. S. Leveley et al, Kidney Int . 19 Oct 2010
RIESGOS RELATIVOS COMPUESTOSPOR VFG Y ALBUMINURIA EN ERC (KDIGO 2009)
60/3060/3060/3060/30
Riesgo de progresión de enfermedad renal
en trials según proteinuria y PA alcanzada
Estacio 2000
AASK 2002
Appel 2010
Brenner 2001
Flynn y Bakris. Curr Hypertens Rep (2011) 13:452–455
Brenner 2001
Lewis 1993, 2001
Hou 2006
REIN-2 2005
ACCOMPLISH 2010
Bakris 1996
XII. Treatment of Hypertension in association with Diabetic Nephropathy
THRESHOLD equal or over 130/80 mmHg and TARGET belo w 130/80 mmHg
DIABETESwith
Nephropathy
ACE Inhibitoror ARB
IF ACEI and ARB are
Addition of one or more ofLong-acting CCB or Thiazide diuretic
2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 54
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired
IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated, SUBSTITUTE• Long-acting CCB or• Thiazide diuretic
3 - 4 drugs combination may be needed
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Hasta qué niveles de PA llegar con el tratamiento antihipertensivo
• Todos los pts < 140/90
• Adultos mayores < 140/90• > 80 años < 150/90
130 – 135 / 80 - 85
• > 80 años < 150/90
6 2013
Hasta qué niveles de PA llegar con el tratamiento antihipertensivo
• Todos los pts < 140/90
• Adultos mayores < 140/90• > 80 años < 150/90
130 – 135 / 80 - 85
• > 80 años < 150/90
• Diabéticos ~ 130/80 (<140/80) * ADA13
• Riesgo A o MA ~ 130/80 *• Pts con proteinuria > 1 gr/d 120/75• Nefropatía DM2 < 130/80
6 2013
HTA en el 2013
• En resumen:
• Diagnóstico y estudio del paciente• Tratamiento• Tratamiento• Niveles de PA a lograr
MUCHAS GRACIAS
jjalil@med.puc.cl
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