hospital provincial rosario servicio infectología ma. florencia galati n° mat: 18.130 profilaxis...
Post on 28-Jan-2016
226 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Profilaxis en pacientes oncohematologicos
Hospital Provincial RosarioServicio InfectologaMa. Florencia GalatiN Mat: 18.130
Profilaxisen pacientes oncohematolgicos
Abordaje clnicoEnfermedad de base
Recibido QMT en el ltimo mes?
Recuento de leucocitos
CVCAntecedentes de infeccin
Pas de origen
Cuadro clnico
Incidencia de complicaciones infecciosasNeutropenia aumenta significativamente el riesgo de infeccinReactivacin de infecciones endmicas especificasAdministracin profilaxisInfecciones intercurrentes
Aparicin FIEBRE se considera un fracaso de la misma
La aparicin de una infeccin bacteriana/fngica/viral durante la profilaxis especfica puede condicionar la eleccin del tratamiento emprico en funcin de frmaco utilizado para la profilaxis EpidemiologaIncidencia de complicaciones infecciosas guarda una relacin estricta con la intensidad de la quimioterapia antineoplsica
Las infecciones: principal causa de MORTALIDAD 4-7%Leucemia agudaLinfoma no hodgkinTCMHP autologosRiesgo alto en comparacin con los TOSEn pacientes neutropnicosProfilaxis antibacterianaRevisin sistmica de 2000 a 2012 sobre MBE utilizados por IDSA y AGIHO
Factores de riesgoDuracin de neutropenia< 7 das BAJO RIESGO
> 7 das ALTO RIESGO
Riesgo de adquirir infeccin > al 90% Tipo y etapa de cncer subyacente
Episodio anterior de NF
Edad
Fiebre en el 1er ciclo de quimioterapia
Rituximab o anti-CD20 y anti-CD52 o Alemtuzumab
Aumento de la incidencia infecciones de hongos, virales o por protozoos, no bacteriasEtiologa de las bacteriemiasEficaciaUso de levofloxacina vs placebo
675 pacientes con neoplasias hematolgicas o tumores slidos y una espera duracin de la neutropenia (< 1.000) ms de 7 das
Bacteriemias a BGNInfecciones documentadas clnica y microbiolgicamenteInfecciones totalesEpisodios febrilesReducen significativamente la INCIDENCIA
Grupo levofloxacinaLa mortalidad fue menor en el grupo levofloxacina, pero el estudio no fue diseado para demostrar esto con significacin estadstica Eficacia
1565 que reciben QMT por tumores slidos o linfomas
Levofloxacina vs placebo durante un perodo de espera de la neutropenia de menos de 7 dasEpisodios febriles N hospitalizacin Infecciones gravesLa diferencia no fue estadsticamente significativa MORTALIDAD global fue menor en grupo de profilaxis FluorquinolonasPrevienen los episodios febriles Infecciones bacterianas clnica o microbiolgicamente documentadasN de hospitalizacin de los pacientes ambulatorios
Profilaxis antibacteriana con quinolonasEvaluar RESISTENCIA Absolutas Relativas
No es indicacin habitual
No antes de el empleo de ciclofosfamida en LNH ( disminuye el metabolito activo )
200 / l
Profilaxis P. jirovecii
TMP/SMX 80/400 mg / da 160/800 mg trisemanalIndicacionesLLA
Fludarabina: 9 meses
CTC > 20mg/d por + 2 semanas: mantener hasta un mes luego de la suspensin
Linfoma cel. T: 3 meses
L. Burkit: 3 meses
LH TTO CHOP- R: durante el TTO y 3 meses dps del mismoMM en TTO con CTCBortezomib: 3 mesesAlentuzumab: 9 meses ( 2 meses post CD4 > 200)
Todos los receptores de TMO alognicoTodos los receptores de TMO autlogo con altas dosis de CTC o anlogos de purinas: hasta 6 meses post TMO, + 6 meses EICH
Los pacientes que hubieran padecido PCP debern mantener la profilaxis mientras dure la inmunosipresinProfilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)VIRUSTIPO DE NEOPLASIARIESGO
PROFILAXIS
DURACIN
VHSTumores slidos con QMT standarBajo
NINGUNOSalvo episodio previo de VHSDurante la neutropeniaVHSVVZTCH autlogoLinfomaMMLLCTerapia con anlogos de purinasMedio
AciclovirFamciclovirValaciclovir
Hasta recuperacin de GB o resolucin de mucositisVHSLeucemia aguda bajo terapia de induccin o consolidacinAlto
AciclovirFamciclovirValaciclovirHasta recuperacin de GB o resolucin de mucositis
VVZbortezomidAlto
AciclovirFamciclovirValaciclovirDurante la neutropeniaVHSVVZTCH autologoAlto
AciclovirFamciclovirValaciclovirVHS: durante la neutropenia y 30 das dps TCHEICH: VVZ 1 aoExtendida VHS recurrenteProfilaxis Antiviral ( VHS- VVZ)TCH algenico SERO + ( hasta 1 ao post al TMO)QMT induccin o consolidacin linfoma y leucemiaTto alentuzumab: hasta 2 meses luego de finalizadoBortezomib MM
Aciclovir 400 mg c/ 12 hs800 mg c/ 12 hsInmunosupresin severaProfiaxis para TBCMayor predispocisin
Indicaciones
Alternativo Rifampicina 600mg/da x 4 meses TMO alognico + EICH + irradiacin corporal + TTO CTCTMO autlogoLLC Tto alentuzumab y fludarabinaExpocisin a TB pulmonar o larngea activaPPD mayor o = a 5 mmHallazgos que sugieran Tb pulmonar curadaIsoniacida 300 mg/da x 9 mesesProfilaxis Antifngica
PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFECCIOSATCH LMA SMD con QMT >40%
FrecuenciaPrevalenciaGrupos de Riesgo IFI
Precaucin con Azoles Anti- aspergillus(voriconazol, itraconazol y posaconazol)Citostticos
Administrar la 1ra dosis tras al menos 24h despus de la ltima administracin de QMT con ciclofosfamida, antracclicos y busulfn
Para fluconazol: no precisa de estas precauciones. Inmunosupresores
Reduccin de ciclosporina y tracolimusEvitar sirolimus y everolimusA quin dar profilaxis?Pacientes con riesgo alto/ moderado de IFI
Neutropenia prolongada de alto riesgo PMN < 100 por ms de 3 semanas O PMN < 500 por ms de 5 semanas
CTC altas dosis
Dao de la mucosa intestinal severo
Colonizacin por cndida spp no tropicales: en mas de un sitio.C. Krusei o glabrata Resistente a Fluconazol
Candida tropicalis: unico sitio es suficiente
LMA o enfermedad o enfermedad oncohematologica con neutropenia prolongada (hasta su recuperacin)
TCH alognicos TCH autologo por LA o Linfoma TCH autologo con Tto antilinfocitario, dao mucoso o neutropenia prolongadaReactivacin de CMV
EICHFallo en el injertoTCH alogenicos de MO y pregenitores perifricosQu es lo que queremos prevenir?Infecciones por CndidaInfecciones por Aspergillus1990 era el patogeno ms importanteIDSAEleccin: Fluconazol 400mg/d ( 6mg/kg/da). AI
Opcin: Posaconazol 200mg/8 hs. AI Caspofungina 50mg/da. BII Itraconazol 200mg/da. AIhongos filamentososIDSAP. 1ria: Posaconazol 200mg/8h
Alternativas: Itraconazol IV 200mg/12 h x 2 das, luego 200mg/ 24 hsItraconazol solucin oral 200mg/12 hMicanfungina 50mg/da
Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, Weinberger M, Yeshurun M,Leibovici L, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cellsSystematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007;25:547189.ItraconazolFluconazol+ Eficaz para prevenir el desarrollo de cualquier IFI
+ TxicoNo es la mejor opcin en los que presentan mayor riesgo de IFI por AspergillusVSPosaconazolItraconazolvoriconazolCuando hay que administrar la profilaxis?
Leucemias agudas QMT inducinTCH alognicoFluconazol 50- 400mg/d IV/VO CIItraconazol sol.oral 2,5mg/ kg/ 12hs CIPosaconazol 200mg/ 8 hs AI
Hasta recuperacin de la neutropeniaHasta + 100 / + 180 dasFluconazol 400mg/d IV/VO AIItraconazol 200 mg IV seguido sol.oral 200 mg/ kg/ 12hs BIPosaconazol 200mg/ 8 hs AIMicafungina 50 mg/da CIRecomendaciones
IDSA (Infectious Diseases Society of America) NCCN (National Comprenhensive CancerNetwork) ECIL (European Conference on Infection in Leukemia)La quimioprofilaxis no debe utilizarse de forma habitual eindiscriminada en todos los pacientes con neutropenia (AII)
Fluconazol
400 mg/da IV o VOItraconazol
200 mg/da IV 200 mg/12 h VOPosaconazol
200 mg/8 h VO. Voriconazol
200 mg/12 h VOAnfotericina liposmica50 mg/48 h i.v.Anfotericina inhalada liposmica
25 mg/semana (en una nica dosis o en 2 dosis de 12,5 mg/da 2 das seguidos)Micafungina50 mg/24 h i.v.En pacientes con VIHProfilaxis primariasPatgeno
Indicacin
RecomendacinRecomendacin alternativaPneumocystis jiroveciCD4 < 200/mLCandidiasis oralFOD > 20 dasCD4 < 14% o Enfermedad definitoria de SIDATMP/SMX 160mg/800mg VO, 1 comp 3 veces por semanaToxoplasma GondiiIgG toxoplasma + yCD4 < 100TMP/SMX 160mg/800mg VO, 1 comp 3 veces por semana
CryptococcusneoformansZonas con elevada incidenciaCD4 < 100 que no realizan TARGA o presentan fracaso virologico
Fluconaol 100 mg/daO 400mg una vez a la semana VOPatgeno
Indicacin
Recomendacin
Recomendacin alternativa
CitomegalovirusPacientes con CD4 < 50 o antigenemia o PCR +Valganciclovir 900mg/dia VOVaricela zsterPost- expocisin: para ptes susceptiblesIg especifica anti VVZ IM dentro de las 96 hs posteriores al contacto en dosis de 0,2-1ml (5-25 UI/kg)Aciclovir 800mg VO 5 veces al da durante 7 dasVacunacin de los convivientes de la persona VIH + susceptibleMycobacterium tuberculosisPPD positivo > 5 mm
Contacto con personas con TBC activaIsoniacida 300mg/da durante 9 meses
Isoniacida 300mg/da + rifampicina 600mg/da x 3 mesesIsoniacida 900mg/da, 2 veces a la semana durante 9 mesesRifampicina 600mg/da x 4 meses En pacientes VIHVacunacinVacuna indicacindosiscomentarioGripetodos1 dosis anualMayor gravedadAntineumoccicaCD4 > 200 23 polisacarida1 dosis y repetir a los 5 aosSi se administra con CD4 < 200/mL y recuperacin con TARV, repetir vacunacin
Hepatitis BHBsAg y HBsAc negativo1,2,6 mesesControl serologico al mes. Sin respuesta revacunarHepatitis AIgG VHA negativo y CD4 > 200 Hepatopata cronica con cualquier rcto CD4
2 dosis(0 y 6 meses)Control serologico al mes. Sin respuesta revacunar
Ttanos- difteriaPte no vacunadoTd: 0,1,6, 12 meses Repetir cada 10 aosMeningococoNo recomendada1 dosis tetravalenteEsplenectomizado Anti- haemophilus influenzae tipo BNo recomendada
Esplenectomizado
Vacuna indicacindosiscomentarioHPVMujeres y hombres no vacunadas < 26 aos Homosexuales > 26 aos
Tres dosis IM0, 2 y 6 meses o0, 1 y 6 mesesEficacia proxima al 100% en prevencin de lesiones precursoras del ca. cervix invasor
GRACIAS
top related