historia(s) de prescripción prudente

Rafael Bravo ToledoCentro de salud Linneo

pongamos que hablo de Madrid

storytelling

De una(s) compañías farmacéuticas maléficasHistorias de engaño, ingenuos y canallas y de como la unión de ambas origino un brillante e ilusionante proyecto profesional

AntiepilepticoNo muy bueno y poco mercado¿Por qué no promocionarlo para otras indicaciones?Metamorphosis of 2nd line epilepsy drug into blockbusterSibilina y polifacética estrategiaLo lograronSe rompió el secreto

Revisión narrativa: La promoción de la Gabapentina: un análisis de documentos internos de la industria

Describir cómo se promovió la gabapentina, mediante el uso de la formación médica continuada, la investigación, publicación y otros subterfugios.

Steinman MA, Bero LA, Chren M, Landefeld CS. Narrative Review. Ann Intern Med. 2006; 145: 284-293.

La promoción de gabapentina resultó un proceso complejo y multifactorial. Se utilizaron comités consultivos, reuniones científicas, y formación continuada acreditada organizada por terceros para transmitir mensajes promocionales.

A esta táctica se le añadió el reclutamiento de líderes locales y la participación de líderes de opinión, que se utilizaron para comunicar mensajes favorables sobre la gabapentina (off-label) a los médicos.

La promoción de la gabapentina fue un proceso integral y multifacético. Se utilizaron consejos asesores, reuniones de consultores y eventos de formación medica continuada acreditados para organizados por terceros para transmitir mensajes promocionales.

También se utilizaron estudios de investigación y becas:• fomento de la participación de médicos en

investigaciones.• utilización de estudios para hacer promoción y

construir una cuota de mercado. • se suprimieron los resultados de estudios

desfavorables• pago a empresas de comunicación médica para

escribir y publicar artículos sobre gabapentina en la literatura médica,

A esta táctica se le añadió el reclutamiento de líderes locales y la participación de los líderes de opinión, que se utilizaron para comunicar mensajes favorables sobre la gabapentina….

From: Narrative Review: The Promotion of Gabapentin: An Analysis of Internal Industry Documents

Ann Intern Med. 2006;145(4):284-293. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008

Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.

Unapproved Indications for which Neurontin Illegally Promoted

• Bipolar disorder.

• Peripheral neuropathy, diabetic neuropathy and other pain syndromes.

• Epilepsy monotherapy.

• Reflex sympathetic dystrophy.

• Attention deficit disorder.

• Restless leg syndrome .

• Essential tremor and periodic limb movement disorder (ETPMLD)

• Migraines

• Drug and alcohol withdrawal

From: Narrative Review: The Promotion of Gabapentin: An Analysis of Internal Industry Documents

Ann Intern Med. 2006;145(4):284-293. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00008

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Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.

*Adjunctive treatment of epilepsy in adults older than age 12 years was the only U.S. Food and Drug Administration–approved use of gabapentin during the time period shown.

Attorney Generals' Prescriber and Consumer Education GrantFondos para el programa de educación a consumidores y prescriptores

creado para educar a los profesionales de la salud sobre las practicas de comercialización de la industria farmacéutica y proporcionar las herramientas necesarias para acceder a fuentes de información objetiva acerca de los medicamentos bajo receta.

El programa se financio a resultas de la condena a Warner Lambert por violar las leyes de protección del consumidor en la promoción Neurontin.

Schiff GD, Galanter WL. Promoting More Conservative Prescribing. JAMA. 2009;301(8):865-867.

Indication Creep: Practice of promoting an intervention for off-label indicationsTomado de

http://www.cs.amedd.army.mil/filedownload.aspx?docid=5cbcb400-c598-4326-888f-0d3a496aaceb

Área 10 blueCanción triste del

área 10 o historias de engaño, ingenuos y

canallas

Es precisamente nuestra creencia en cierta invulnerabilidad personal y en un autocontrol, lo que nos hace pensar erróneamente que somos independientes al poder de las fuerzas sociales y la razón por la que podemos ser tan fácilmente manipulados

racional = adecuación= calidadconcepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando para definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo la prescripción dista mucho de ser un acto racional,

No es lo mimo Calidad que relación Calidad-Precio. No se puede introducir el coste como un factor de la calidad de una prescripción.

No es lo mimo Calidad que relación Calidad-Precio. No se puede introducir el coste como un factor de la calidad de una prescripción.

No adecuado

Menor Coste

Adecuado Menor Coste

No adecuado

Mayor Coste

Adecuado Mayor Coste

No adecuado

Menor Coste

Adecuado Menor Coste

No adecuado

Mayor Coste

Adecuado Mayor Coste

«La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible».

No adecuado

Menor Coste

Adecuado Menor Coste

No adecuado

Mayor Coste

Adecuado Mayor Coste

No adecuado

Menor Coste

Adecuado Menor Coste

No adecuado

Mayor Coste

Adecuado Mayor Coste

El médico que trata a los otros médicos como subalternos es un canalla.Los Tres Médicos. Martin Winckler, 2004.

“No hay nada más peligroso que un médico con un bolígrafo en la mano y un

talonario de recetas”

Desde que hace mucho tiempo un dirigente madrileño socialista de ingrato recuerdo dijera esto, los gestores de la sanidad pública siempre han intentado- y muchas veces han conseguido- controlar el bolígrafo del médico.

Durante 2011 el ministerio de sanidad agobiado por las medidas de las consejerías autonómicas, cada vez más agresivas y con medidas fuera de sus competencias, decide acometer una solución a este problema. Se saca de la manga el RDL 9/2011, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud.

En este, se sanciona un método ahorrador probado en una comunidad Andalucía, donde su partido gobernaba con mano de hierro y desde hacía muchos años, la sanidad

Con la inestimable ayuda de la informática se introdujo en las consultas

a sangre, fuego y Power Point en las farmacias

Médico engañado

¿has leído?Si, y estaba pensado en proponerte traducirlo

Ok. Me apunto

¡manos a la obra!

yo también

Del uso racional del medicamentoa la prescripción

prudente

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Arch Intern Med. 2011;171(16):1433-1440.

La palabra prudencia viene del latín “prudentia”, y a su vez del latín “pro videntia”, o sea, el que ve por adelantado. Ahora bien, comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.

Galo A. Sánchez. Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES). Cáceres

Del original Principles of Conservative Prescribing. Aunque en el titulo original el apellido es “conservadora”, se ha optado por traducir conservative alternativamente por conservadora o por prudente (en otros casos juiciosa, o reflexiva) por considerarlo más adecuado al contexto que nos ocupa-ver Introducción de Martin Zurro-, y por ser sinónimos apropiados incluso en inglés.

Principios para una Prescripción Prudente

i. “Piensa más allá de los medicamentos”ii. “Practica una prescripción más

estratégica”iii. “Mantente alerta ante la aparición de

posibles reacciones adversas a los medicamentos”

iv. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”

v. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“

vi. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”

Piensa más allá de los medicamentos

1.- Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas2.- Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos3.- Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada4.- Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico

Practica una prescripción más estratégica

5.- Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien6.- Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia7.- Sé escéptico con el tratamiento individualizado8.- Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos

9.- Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento10.- Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan11.- Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia

Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo

12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes13.- No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización14.- Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones16.- No te dejes seducir por una elegante farmacología molecular o el mecanismo de acción de los fármacos17.- Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes

18.- No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad19.- Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento20.- Evita utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que causaron una reacción adversa21.- Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos22.- Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos

Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo

23.- Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo24.- Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

De forma individual, ninguno de estos principios es muy novedoso, ni deben generar mucha controversia. Cambio en el paradigma de la prescripción:

desde mientras más nuevo y más mejor, a mientras menos y con más experiencia de uso,

mejor.Tomar la prescripción de una forma más seria, equilibrada, precavida….. y profesional

En definitiva

Proyecto colaborativo para difundir los principios de la prescripción prudente

Objetivo

Dar a conocer los principios de la prescripción prudente, recogidos en un artículo, mediante la difusión a través de la Red de textos u otros materiales elaborados por un grupo de profesionales sanitarios.

Experiencia en proyectos colaborativos previos

Colaboradores

Galo A. Sánchez, Amando Martín Zurro, Ricard Meneu, Pablo Pérez Solís, Albert Planes, Ángel Hernández Merino, Sergio Minué, Mónica Lalanda, Sergio Calleja, Carlos Tello, Ángel Ruiz Téllez, Nuria Mateos, Luiso Tobajas, Luis Palomo, Antonio San José, Joan Ramón Laporte, Roser Llop, Montse Bosch, Mónica Vázquez Díaz, Marta Carmona, Txema Coll, Juan Erviti, Agustín Gómez de la Cámara, Santiago Mola, Carmen Suárez Alemán, Eulali Mariñelarena, Juan Antonio Garrido, Mariano Aguayo, Josep Casajuana, Juan Gérvas, Roberto Sánchez, Vicente Baos y Pascual Lozano

Carlos Fdez Oropesa

Asunción Rosado López

Rafael Bravo Toledo

Cecilia Calvo Pita

Enrique Gavilán Moral

Promotores

Proyecto colaborativo en la Web 2.0

•Al margen de cualquier organización sanitaria o asociación profesional

•Sin financiación externa

•Sin relación con la coyuntura económica actual

EXPERIENCIA

HABILIDADES

VIVENCIAS

OPINIONES

CONOCIMIENTOS

Storytelling: “el arte de contar historias”

Editoriales Casos clínicos

Historias Presentaciones powerpoint

Dibujos Vídeo

5.- Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien

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18.- No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad

Conclusiones

Mediante la colaboración entre profesionales sanitarios se ha conseguido difundir los principios que guían la prescripción prudente y segura de medicamentos, enriqueciéndolos con conocimientos y experiencias personales, con un impacto importante en la Web y en los medios de comunicación tradicionales.

Los materiales elaborados pueden (y deben) ser empleados para la formación y docencia.

Conclusión(es)

• Iniciativa independiente y profesional

Cambio de “cultura”Al final lo que debemos buscar es cambiar la carga de la prueba para demandar un mayor nivel de evidencia antes de exponer a los pacientes a los riesgos inherentes al uso de medicamentos

Sin olvidar que los beneficios de una prescripción prudente se deben contraponer a los riesgos de negar un tratamiento potencialmente necesario

Gracias

rafabravo@gmail.com