historia clínica -...

Historiaclínica•  Pte59a,SM

•  Antecedentespersonales:HTA,Litiasisrenal,Trasplanterenalhace26años,nefropatíaglomerularnofiliada.MicofenolatoyCiclosporinacifrascreatinina1,7mg/dl,azoemia0,7g/lcondiuresisconservada,enlosúltimos12mesesascensoprogresivodelacreatinina2,2.

•  Hace2mesesantesdelingresoobstrucciónureteralen2oportunidadesqueseresolviócondobleJ.Complicacióndelaintervención

•  Abscesodepsoasyderramepleuralqueseresuelvecondrenajedetóraxsingermenaisladoyantibióticos.ERCagudizadaquerequiereHD.Mejoraseleotorgaelalta,condiuresisconservada

•  Enfermedadactual:Ingresopordisneaprogresivaytosexpectoraciónescasamucosade5díasdeevolución,disminucióndeladiuresis.SensaciónfebrilTU:sinelementosurinariosbajos.TD:,nodolorabdominal,nodiarrea

• 

Historiaclínica

•  Examenclínico:Lúcido,Fresp18,SatO298MFL,rellenocapilarde2s,PA120/60,Tax37,8,enpielpetequiasenmiembros,equimosisenpielymucosas(paladarblando).Cv:RR90pmNoIYNoedemasPPNoestertores,noangiomasestelares,vellopubianoandrogenico.TUanuria

•  Abd:Nosepalpaviceromegalia,sinascitisclínica.Neuros/p•  Creatinina4,3yazoemia2,6.GB12,500,Plq39000•  PlanteaERCagudizadaUremia.ProbableNAC,plaquetopenia•  SecoordinaHD,seiniciaPiperacilina-tazobactam.

Analítica•  Rondabacteriológica(urocultivo,hemocultivo,expectoración,Agneumococo,PCR

parapatógenosrespiratoriosatípicosyvirusrespiratoriosnegativos).Baciloscopiasnegativas

•  Hb10gr/dl,VCM90fl•  GB4700cel/mlNeutr90%yLinf4%•  PLq22.000cel/ml•  BT0,39mg/dlBD0,27mg/dl•  Alb2,34g/dl•  GPT30,GOT16U/L(n49,46)•  FA309U/l(n300)•  GGT93U/L(n45)•  Colinesterasa1210U/L(5000-13700)•  TP70%,Fibrinógeno390mg/l.•  Na136meq/l,K3,6meq/l•  Postdiálisisazoemia1,17g/l,creatinina3,79mg/dl•  Rxdetórax:infiltradobilateralapredominiobasalderecho

Analítica•  VHBAgVHBsnegativo,AntcoreVHBnegativo•  SerologíadeVHCreactiva•  SerologíaVHA,VDRL,VIHnegativo,EByCMV,TxpositivosparaIG.•  ANA,ANCA,complementemianegativo.•  PEFsinelementosdestacables•  Procalcitonina0,1,PCR20,VES30•  Ferritina650.Fibrinógeno.300mg/dl•  Restodelaanalíticas/p

Seplanteaneumoníaagudacomunitariaseiniciotratamientoconpiperacilina-tazobactampor7díasmejoríadelclínica-radiológica.Laplaquetopeniade22000seinterpretaporelcompromisoinfeccioso.Enlaesferanefrolourologica,elequipodenefrologíaconsideraqueelriñóntrasplantadoesnofuncionanteyseiniciaplandeHDporfistulaAVnativa.

EnlaevoluciónpersisteconPlaquetopeniasevera.Seconfirmaenlalamina,ynosehallaesquistocitos,niblastos.Mielograma:sinelementosdestacables,megacariocitosnormales.VistaporHematólogoconsideraPurpuratrombocitopenicoautoinmuneseinicioMetilprednisolonaytransfusióndeplaquetasdadoquedesciendena10000plaquetasEnevoluciónmejoraparcialmenteperomantienePlq20.000cel/mm3sinsangradovisceral.SeplanteaTrombopeniavinculadaalVHCcomomanifestaciónextrahepática.

ConsultaconInfectólogo.

•  VHCgenotipo3a,CVde6.700.000cop/ml•  Fibroelastogramahepáticoquemostro10,7Kpa(F3).•  Alfafetoproteina2ng/ml•  Ecografíaabdominal:noseobservannódulos,•  Dopplerabdominal-mostrovenaporta10cm,velocidadmediaportal>12

cm/s.Venaportapermeable•  Nocirculacióncolateral.Noascitis•  Esplenomegalialeve.•  Fibroendoscopiaesofago-gastrica:nomostrovaricesesofágica

Sesolicitó…

DIAGNOSTICO

•  HEPATOPATIACRONICAVHCENPACIENTECONENFERMEDADRENALCRONICAENESTADIO5,TRANSPLANTERENALACTUALMENTENOFUNCIONANTEENHEMODIALISISCOMPLICADOCONNEUMONIAAGUDACOMUNITARIADEBUENAEVOLUCIÓNCLÍNICA-RADIOLÓGICA-TROMBOPENIANOFILIADA.

3PROBLEMASARESOLVER

1)DIAGNOSTICODELATROMBOPENIA?

2)ESELVHCELCAUSANTEDELATROMBOPENIA?QUETRATAMIENTOREALIZAR,DONDEELPACIENTEPRESENTAUNG3YCONENFERMEDADRENALCRONICAENHD?

ELRIÑONTRANSPLANTADOFUELESIONADOPORLAASOCIACIONCONELVHC?

POLOHEMATOLOGICO

CUALESSONLASCAUSASDETROMBOPENIAENELPACIENTECONVHC?

•  Frecuenciaes10-34%•  Causamultifactoriala)hepatopatíacrónicaenetapade

cirrosis(hiperesplenismo,disminucióndetrombopoyetina)b)autoinmune(vasculitis)c)supresiónmedular.

•  Casisiempreesdebajogradoynoprovocasangradoquecomprometalavida

•  EnelpasadocondicionabaeltratamientoconPEGyRibavirina;conAADseminimizoelriegodetrombopeniaqueseaproximaa1%.

•  SupresenciacondicionamenorrespuestaalAAD•  EltratamientoconAADmejoranlatrombopenia,tambiénregresa

lafibrosishepáticacomoseobservaenelseguimientoconfibro-elastogramahepáticooporbiopsiahepática

MediterrJHematolInfecfectDis2017;9(1):1-10Hematology2016,22:54-60

Factoresquecontribuyenaldesarrollodetrombocitopeniaenpacienteconhepatopatíacrónica

HepaticMedicine:EvidenceandResearch2016:839–50

Tratamiento•  ErradicarelVHC•  Esteroides.•  IgGhumana.•  Análogosdelatrombopoyetina-Romiplostinincrementan3veces

elvalorbasal3semanasdetratamientoess/c.Eltrombopagesv/oagonistadereceptordetrombopoyetina.ComoefectoadversoeslaCefaleamascomún.

•  Otros.Eritropoyetina,Danazol,Lcarnitina,AnticuerpomonoclonalantiCD20.

•  Transfusióndeplaquetas•  Esplenectomía–aumentode200%,riesgodesangrado,sepsis,

trombosisportal.•  Embolizacióndearteriaesplénica-342%tienemenos

complicacionesMediterrJHematolInfecfectDis2017;9(1):1-10JViralHepat.2013.20.838-846.Newmicrobiologica2014.37:97-101

Evolución

•  Semantuvotratamientocorticoideomejoríaplaquetopeniaconrecuentode90000cel/ml.

Purpuratrombocitopenicoautoinmune

POLONEFROLOGICO

Adultomayorconpolifarmacia Adictosadrogas Enfermedadrenal

crónicaNaive,norespondedorrespondedorparcial

CoinfectadoconVIH,VHC

Enfermedadhepáticaavanzada

Transplantadohepatico

VARIOSESCENARIOS!!!!!!

ManifestaciónesextrahepáticaVHC-G3

23estudios.2842pacientes.ConfirmalaasociacióndeAcVHCyproteinuriaRR1.58(95%1.19-189)ydeinsuficienciarenalRR1.4395%CI1.23-1.63

DigDisSci.2015;60(12):3801-3813.

RiesgoacumuladodemuerteporcausasrenalesdeacuerdoalosniveldeRNA-VHC

LaiTSetal.AASLD2014

JournalofAdvancedResearch(2017)8,113–130

MecanismolesionalrenalporVHC

POLOINFECTOLOGICO

Aliniciodeltratamientosedebedisponerdeunaanalíticageneral,elgenotipoysubtipoviral,unadeterminacióndecargaviralyunaevaluacióndelgradodefibrosis(AI).•Sedebeconocerlahistoriadefracasosatratamientosantiviralespreviosyevaluarlaexistenciadecomorbilidadesymedicaciónconcomitante(AI).•Enpacientesconfibrosisavanzada(F3-F4)sedebedisponerdeunaecografíaabdominalparadescartarhepatocarcinoma(BI).SedebeconocerelestadiodeCPTyelantecedentededescompensaciones(AI).Sedeberealizarunafibrogastroscopiaparaelcribadodevaricesesofagogástricasenlospacientesconcirrosis,sibienesteestudiosepuedeevitarenaquellosconelastografíahepática<20Kpay>150000plaquetas(BII).•Duranteeltratamientoyseguimiento,laúnicacargaviralimprescindibleeslaquedeterminarálarespuestaviralsostenida,esdecir,laqueserealiza12semanasdespuésdeterminareltratamiento.Elrestosonopcionales(AI).

QuesolicitoparaevaluaralpacienteportadordeVHC?

2017

Respuestaprevia

QuevariablesdebemostenerencuentaalahoradeiniciareltratamientoparaVHCCONAAD?

BMCInfectiousDiseases2016;16:345EASLJhepatology2016;30

Genotipo

Quedebemosplantearnosalahoradeoptar

poruntratamiento?

Eficacia Seguridad

INF-PEGmasRibavirina

REACCIONESGRAVESCONINF-RBV

• DESCOMPENSACIÓNHEPÁTICA

• PROBLEMASNEUROPSIQUÍATRICOS

• TOXICIDADMITOCONDRIAL

• TROMBOPENIA,ANEMIANEUTROPENIA

GattiAIDSReviews2007;9:16-24

EFICACIAde60-70%MuylimitadosuusoenERC

ExpertRev.Clin.Pharmacol.Earlyonline,1–9(2015)

QUESONLASDROGASDEACCIÓNDIRECTA(DAD)?

RevMedVirol2015;25:254-267

Pibrentasvir

Glecaprevir

Perfilclínico-terapéuticodelpaciente

•  PacienteportadordeVHC•  Genotipo3•  Cargaviral6.000.000cop/ml•  Fibroelastogramahepático10,4Kpa-F3

•  Portadordeenfermedadrenalcrónicaenestadio5enhemodiálisis(escenario)

VHCG3•  175000000sonportadoresdelVHCenelmundo,donde54000000

sonG3,predominaenlaIndia,Pakistán.•  EnEuropayAméricaLatinaeselsegundoenfrecuenciadetrásG1•  G3diferentesautoresloconsideranungrupoespecial,sondifícilde

tratarespecialmenteencirróticosypacientesexperimentados.•  Tienenmayorprobabilidaddehepatocarcinoma,ydeesteatosis

hepáticaquecondicionaalafibrosishepáticaenetapasmastempranasenlahistorianaturaldeVHC.

•  Seasociaamayordescompensaciónhepáticaporcirrosis,mayorhospitalizaciónporenfermedadhepática.

•  Duranteeltratamientopuedenemergervariantesasociadaaresistencia(RAS)comoNS5A.

ClinLiverDis21(2017)645–657

CurrOpinHIVAIDS2015,10:369–373

ElVHCeslaenfermedadinfecciosaquemayoresdecesosjuntoconelVHB.EnelVHC,elG3contribuyeenaltaproporciónalamortalidad,masqueelG1.

ClinLiverDis21(2017)645–657

TratamientoVHC

•  Objetivo•  Respuestaviralsostenida(RSV)esaquellaquepresentacargaviralséricaindetectable12semanasdespuésdefinalizadoeltratamiento.

Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento

•  TodoslospacientesconhepatitiscrónicaporHCV,naïvedetratamientoonorespondedoresauntratamientoprevio,quequieransertratadosynotengancontraindicaciones,puedenserconsideradoscandidatosarecibirtratamiento.

Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento

•  PACIENTESCONALTAPRIORIDAD•  •Fibrosisavanzadaocirrosiscompensada(CPSA)•  –BiopsiahepáticaconscoresdefibrosisF3-4o•  –Fibroscan:≥9.5kPao•  –Fibrotest≥0,62o•  –DiagnósticoporimágenesyEndoscopíacompatiblecon

cirrosisy/ohipertensiónportal.

Fromwww.HCVGuidance.orgonJune19,2018

Eleccióndecandidatosarecibirtratamiento

•  PACIENTESCONALTAPRIORIDAD•  •Receptoresdetrasplantedeórganos

•  –DiagnósticoporimágenesyEndoscopíacompatibleconcirrosisy/ohipertensiónportal.

•  •PacientesconaltoriesgodetransmisióndeHCV(personaldesalud,hemodializado).

•  Pacientesconmanifestacionesextrahepaticas

•  PacienteportadordeVIHFromwww.HCVGuidance.orgonJune19,2018

USA(AASLD)Latinoaméricana(ALEH)Europea(EASL)Argentina(AAEH)Española(AEEH)

NormasdetratamientoparaelVHCFNR-2018

NoCIRROTICO CIRROTICO

SOFOSBUVIR+VELPATASVIR SOFOSBUVIR+VELPATASVIR+RIBAVIRINA

NormativadetratamientoenUruguay(FNR)

NormativadetratamientoVHC.FNR2018

VHCG3

TRATAMIENTODEVHCYERC

•  PtesconeGFR≥30ml/min/1.73m2debenrecibirtratamientodeacuerdoalasguiasparalosdiferentesgenotipos

•  EnlosptesconGT1-orGT4-conseverafunciónrenal(eGFR<30ml/min/1.73m2),enaquellosquepresentanHD,sepuederealizartheGZR/EBRorOBV/PTV/r+DSV.

•  LosregímenesconSofosbuvirdemostraronserunregimenbenificiososoloenpacientesEstadio1,2,3.

Elusodesofosbuvir(SOF)noserecomiendasilatasadefiltraciónglomerularestimada(eGFR)≤30ml/min/1.73m2,perolosdatosdelmundorealestándisponiblesdeHCV-TARGETenelusodeSOFenaquellosconbajoeGFR.•Tasasderespuestasvirológicassostenidas(RVS)conLosregímenesqueconteníanSOFfueron88%y81%enpacientesconeGFRbasal≤30yeGFR31-45mL/min/1.73m2respectivamente.•Pacientesconfunciónrenalbasalreducidafrecuentementeexperimentaronmasanemia,empeoramientodelafunciónrenalyeventosadversosconeltratamientoconSOF.•Lospacientesconinsuficienciarenalavanzada,denocontardisponibilidad,sedeberáestrecharelmonitoreoclínicoanalíticoduranteeltratamientoydebesertratadoporequiposterapéuticosampliamenteexperimentadosconregímenesquecontienenSOF.

LiverInt2016;36:807–816

HCVGuidance:RecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisC.2014-2018AASLDandIDSA

Pacientes104,72%hombres,VHCG1-6.TE42%,cirrosiscompensada19%Glecaprevir,PibrentasvirdosisfijasEndppointprimarioRVS12s.91%ERCconEstadio4-5.100%ala12sdeRVSEventosadversos4%norelacionadoaladrogas.Conclusión:Puedeserunaopciónenelpacientesconenfermedadrenalavanzada.

Hepatology.2016;64(6):1125A.

Conclusiones•  LaenfermedadhepáticaporelsíndromedelVHCsepuede

presentardemaneracomplejaendiferentesescenariosatender,enloextra-hepáticocomopurpuratrombopenicoautoinmune;enlonefrologicoconenfermedadrenalcrónicaavanzada,yenloinfecciosoconungenotipoviralespecialel3queasociaunaevoluciónmasagresivaconcompromisohepáticocirróticomasprecoz.

•  ExistelimitadoarsenalterapéuticoantiviralparaVHCG3,máximeenunescenariodifícilcomolosesERCavanzadaenhemodiálisis.

•  Losregímenesqueproponenlasguíasdepaísesdesarrollados,aunnosecuentanennuestromedio.

•  EnlospacientesVHC-G3naivecirróticos,elprolongareltratamientoyagregarribavirinamejoranlaeficacia.

•  LaterapiaparaG3deberíaserimplementadaloantesposible.