historia clínica psiquiátrica
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La historia clinica psiquiatrica incluye información sobre el paciente como: Individuo
Motivo de consulta principal
Enfermedad actual
Capacidades adaptativas premórbidas
Antecedentes psiquiatricos, medicos
Antecedentes familiares de trastornos psiquiatricos y medicos
Datos del desarrollo del paciente.
GENERALIDADES (½)
GENERALIDADES (2/2)
El psiquiatra debe obtener tanta información como sea necesaria para llegar a un Dx Df
En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnósticas y examina la influencia de los factores biologicos, psicologicos, culturales, familiares y sociales de la vida del paciente.
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
B. PROCEDENCIA
Circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quien lo remitió
y como se desplazó
C. MOTIVO DE CONSULTA
Motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda
D. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cronología de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los síntomas
hasta el momento presente
Describe medida en que estan interfiriendo sus problemas con
funcionamiento
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
E. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
Pregunta sobre la 1a vez que fue consciente de cualquier problema
psiquiatrico
Indicarse acontecimientos significativos: hospitalizaciones
FORMATO HISTORIA CLÍNICA
F. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL y DROGAS
Cantidades precisas consumidas y vías administración
G. A. FAMILIARES
H. PSICOBIOGRAFÍA
Periodo prenatal
Lactancia y 1a Infancia
Media infancia (3-11 años)
Última infancia y adolescencia
Vida Adulta
I. HISTORIA SEXUAL
Primeras experiencias del desarrollo sexual
Juegos sexuales de la niñez
Que y cómo aprendió sobre las actividades sexuales Concepción, embarazo y el responsable
Menarquia, datos sobre masturbación
Actitudes y conductas de la vida adulta
Áreas de conflicto o Disfunción Sexual
J. ANTECEDENTES MÉDICOS
Enfermedades crónicas y habituales de la infancia,
EXAMEN MENTAL Recolección de datos que evaluan el EM del paciente, las manifestaciones
comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que ademas deben constituirse en recursos terapeuticos y preventivos.
Esta orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de Identificar el estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.
HABITUS EXTERIOR
Nivel de conciencia: Entre coma y vigilia alerta Escala de Glasgow del coma
Postura y conducta motora Marcha, amplitud y características de
movimientos
Aspecto General e Higiene Personal Higiene, cosmesis, vestido
Actitud Grado de colaboración y esfuerzo
LENGUAJE
Fluidez: Habla espontanea
Descripción de un dibujo
Comprensión: Obedece órdenes de complejidad variable del lenguaje hablado o escrito
Responde “si" o “no" a lo que se le pregunta
Repetición: Frases de dificultad graduada
Palabras aisladas, letras y numeros
Pruebas de Afasia
1. Comprensión de las palabras Pida al paciente que obedezca una sola orden, como:- Señale su nariz
Pruebe con una orden en 2 pasos: - Señale su boca y luego la rodilla
2. RepeticiónDiga al paciente que repita una frase con palabras monosílabas, (la tarea de repetición mas difícil): - sin si, y, ni pero
3. Nominación Pida al paciente que nombre las partes del reloj
4. Comprensión de la lectura Pida al paciente que lea en voz alta un parrafo
5. Escritura Pida al paciente que escriba una frase
LENGUAJE
Lectura: Compresión al leer en voz alta Parrafos, oraciones Palabras, letras, numeros
Escritura: Descripción por escrito de un dibujo Escribir nombre y dirección Un dictado Copiar una frase, palabra o letras escritas
Deletrear: Palabras de dificultad graduada
PENSAMIENTO
I. Proceso:
I. Coherencia
II. Dirección hacia un objetivo
III. Lógica
II. Contenido:
I. Alucinciones
II. Delirios
III. Preocupaciones
IV. Ideación suicida u homicida
III. Introspección:
I. Naturaleza de la enfermedad
II. Conciencia de los factores que afectan el curso de la misma
AFECTO
ESTADO DE ÁNIMO Relación con el afecto y congruencia con el contenido, del pensamiento
¿Esta muy desanimado (o deprimido o triste)? ¿Cómo calificaría su estado? ¿Que cree que pasara con usted en el futuro? ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido? ¿Le gustaría morir pronto? ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse la vida? ¿Cómo creyó (cree) que debería hacerlo? ¿Que cree que sucedería despues de que usted muriera?
SENSOPERCEPCIÓN
Preguntar sobre las percepciones falsas.
Cuando oye voces, ¿que le dicen?
¿Que le hacen sentir?
Despues de haber bebido mucho, ¿ve algun objeto que no es real?
RAZONAMIENTO
Juicio Práctico
En general puede evaluarse observando su respuesta ante situaciones familiares, trabajo, uso del dinero y conflictos personales
¿Cómo piensa solicitar la ayuda cuando abandone el hospital?
¿Cómo podría arreglarselas si perdiera el trabajo?
¿Si su marido empezara de nuevo con los abusos, ¿que haría?
¿Quien gestionara sus finanzas mientras resida en un centro para enfermedades crónicas?
MMSE: MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
¿En que fecha estamos?
REGISTRO
Escuche atentamente; voy a decirle tres palabras.Cuando yo termine tiene que repetírmelas. ¿Esta preparado? Son... CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora repítalas.
NOMINACIÓN
¿Que es esto? (Señale un lapiz o un bolígrafo)
LECTURA
Por favor, lea esto y haga lo que dice (Presente un texto en forma de estímulo al paciente)
CIERRE LOS OJOS
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