hipertension en embarazo

LUIS JAVIER DIAZ S.

Condición con mayor repercusión en Salud Materna, según la OMS, 1 de las primeras causa de muerte perinatal, la frecuencia es del 15 al 20% cuando hay factores de riesgo asociados.

HTA En Embarazo:

Definiciones: Prehipertensión: Cifras tensionales entre 120 y 139 de

sistólica 80 y 89 de diastólica Hipertensión arterial en embarazo: P/A sistólica > O =

140 mmHg o una P/A diastólica > o = a 90 mmHg Preeclampsia: Embarazada + HTA > la semana 20 de

gestación y 1 o más de los siguientes hallazgos:o proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática,

alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias.

Eclampsia: preclampsia + convulsiones tónico-clónicas. aparece antes, durante o en las primeras 48 horas posteriores al parto. puede presentarse amaurosis súbita

Hipertensión crónica: Antes de la gestación o Semana 20 del embarazo o que persista después de la semana 12 posparto, se asocia con restricción del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal.

Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: Es preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente

Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20, sin desorden multisistémico de la preeclampsia. Es usualmente benigna; pero puede progresa a preeclampsia hasta en el 25% de los casos.

Síndrome HELLP: (Hemolisis, enzimas hepáticas aumentadas y plaquetas bajas), Se manifestarse con complicaciones severas como falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple

Criterios DX para el síndrome HELLP Plaquetas <150.000/mm3 //AST y/o ALT >70 UI LDH >600 UI/L

Fisiopatología Preeclampsia Desconocida. estudios demostraron la

producción placentaria excesiva de antagonistas de tanto el factor de crecimiento epitelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento transformante β (TGF-beta). 

Estos antagonistas de VEGF y TGF-β alteran la función glomerular renal endotelial y que resulta en edema, hipertensión y proteinuria.  Las células endoteliales glomerulares están hinchados y invaden la luz vascular. 

PRECLAMPSIAFACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:

Nuliparidad embarazo múltiple antecedentes de hipertensión crónica diabetes mellitus gestacional edad materna ≥ 35 añosmalformación fetalla madre que no vive con el padre del infante. Índice de masa corporal > previo al embarazo (IMC). IMC antes del embarazo > 29,0).

¡Se debe evaluar riesgo biopsicosocial!

Signos y Síntomas1. Edema (Manifestado por ganancia

ponderal y parcialmente relacionado a la retención de Na)

2. Incremento en las cifras tensionales

3. Proteinuria4. Cambios en la vascularidad

retiniana5. Alteraciones neurológicas: cefalea

severa con hiperreflexia acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia

6. Otros signos (Ascitis, Derrame Pleural, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Distensión Capsular Hepática.

Dx preeclampsia: Toda embarazada con HTA después de

semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos

Proteinuria > o = a 300 mg en orina de 24 horas, o mayor de 30 mg/dL

Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1,01 mg/dL u oliguria: gastos urinarios menores a 0,5 mL/kg/h por 6 horas.

Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.

Alteraciones fetoplacentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.

Alteraciones hematológicas, • Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de

100.000 × ml (técnica manual).• Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores

de 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT),

• aumento en los niveles dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).

• Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica >600 U/L.

Preeclampsia

Leve• TA 140/90 (30-15mmHg)• PAM >106 mmHg• Proteinuria de 300 mg por litro o más, pero

menor de 2 gramos, o su equivalente en una tira reactiva.

• Proteinuría grs/24hrs• Edema extremidades o cara leve• Ausencia de síntomas de vasoespasmo

Severa• TA 160/110mmHg• PAM >126mmHg• Proteinuria > de 3-5 grs/24hrs ó ++ a ++++ en

labstix• Edema Generalizado• Incremento de la Creatinina Sérica > 1.2 mg• Oliguria < 500ml/24 hrs• Alteraciones visuales o cerebrales • Dolor epigástrico• Elevación de enzimas hepáticas• Trombocitopenia (<100 mil)• Hemorragias retinianas, exudado o papiledema.• Edema pulmonar

Manejo preeclampsia Primer nivel (baja complejidad)1) iniciarse proceso de remisión a un nivel de mayor complejidad.1. Hospitalizar. 2. Nada por vía oral.3. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el

gasto urinario y estabilidad hemodinámica.4. Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas

las pacientes, 4 g IV en 30 minutos , y luego continuar a 1 g IV hora hasta 24 horas, con motorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos

5. Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis.

6. Sonda vesical a cistoflo.7. Solicitar laboratorios y pruebas de bienestar fetal (disponibles).8. Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados

y de signos vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio.

9. Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100

Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras tensionales, ≥160/110 . inicie el primer bolo de Labetalol de 20 mg IV (administrar en 2 minutos). Si pasados 20 minutos más no se ha conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de labetalol

Tratamiento:

MANEJO EXPECTANTE

control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina, perfil biofísico completo y Doppler . Alteración de las pruebas solicitar: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada

Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia

Indicaciones:Pacientes con preeclampsia severa y con embarazo no viable, menor de 24 semanas.Pacientes con preeclampsia sin severidad y embarazo de 36-37 semanas.Entre las semanas 24 y 35 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.Estado fetal no satisfactorio.

Eclampsia: preclampsia+convulsiones tónico-clónicas.

PROTECCION A ORGANO BLANCO

SULFATO DE MAGNESIO FENITOINA(DFH) DIAZEPAM DEXAMETASONA DIURETICO

SULFATO DE MAGNESIO

+ Esquema de PRITCHARD

+ Esquema de ZUSPAN

+ Esquema de SIBAL

+ Esquema de ZUSPAN MODIFICADO

PROTECCION A ORGANO BLANCO

Tratamiento:

Manejo de las convulsioneso Se colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar

mordedura lingual como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el período transitorio de apnea materna.

o El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in utero.

o El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión arterial.

o Si hay compromiso neurológico persistente y progresivo, administrar coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína.

o En estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en UCI

Manejo pos convulsión1. Valoración materna (cada hora)2. Hoja neurológica escala de Glasgow3. Tensión arterial4. Frecuencia respiratoria5. Reflejos (patelar)6. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.7. Realizar TAC inicialmente y resonancia nuclear magnética

para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o edema cerebral

8. Pacientes con preeclampsia-eclampsia reservar mínimo 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

HEMORRAGIA CEREBRAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SINDROME DE HELLP RUPTURA HEPATICA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.

Síndrome de HELLP

Sibai (1990) la define como la presencia de: Hemolisis, Elevación de Enzimas Hepáticas, Baja cuenta plaquetariaEn pacientes con enfermedad hipertensiva.

H. . . . HemolysisEL. . . Elevated Liver EnzimesLP. . . Low Plateletes

Síndrome de HELLP Su diagnostico se realiza demostrando:

1. Hemolisis2. Incremento de la DHL (>600U/l)3. Incremento de la TGO o AST

(>70u/l)4. Trombocitopenia <150.000

plaq/mm.

5. Presencia de Esquistocitos6. Incremento de la Bilirrubina

Indirecta (>1.2mg/dl)

Clasificación del Síndrome de HELLP

Sibai los clasifica en base a la cuenta plaquetaria en 4 tipos:

Tipo I.- Plaquetas menor de 50 mil cel/mm3Tipo II.- Plaquetas entre 50 y 100 mil cel/mm3Tipo III.- Plaquetas entre 100 y 150 mil cel/mm3Tipo IV.- Cuando el síndrome aparece en el Puerperio.

Síntomas:

Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho

− Náusea y vómito − Malestar general − Cefalea − Lívido reticularis − Taquicardia

Manejo síndrome HELLP: Valoración y estabilización

materna. Reposo absoluto. Expansión del volumen

plasmático: usar soluciones cristaloides.

Tratar la hipertensión. Profilaxis de convulsiones

Esquema Magpie. Solicitar ecografía o TAC

abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.

Control completo de paraclínicos cada 24 horas.

Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea cuando el recuento es menor de 20.000

Desembarazar luego de estabilizada la paciente.

no importar la edad gestacional.

Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada con síndrome HELLP + manifestaciones hemorragíparas.

Adm: plasma fresco.

TRATAMIENTO

DECISION

RESPUESTA AL MANEJO MEDICO1. Reexpander el volumen circulante (30%)2. Abatir las resistencias vasculares3. Proteger órgano blanco

REPERCUSION MATERNA

REPERCUSION FETAL

Manejo antihipertensivo en el puerperio

Mujeres con Tto. antihipertensivo en el período posnatal, evitar el tratamiento con diuréticos si están lactando.

Se sugieren como primera línea de tratamiento los siguientes fármacos vasodilatadores:

Labetalol. Nifedipino, Enalapril . Captopril, Atenolol, Metoprolol

Se recomienda evaluar por lo menos una vez al día el bienestar del recién nacido, por los dos primeros días luego del nacimiento, por el riesgo de hipoglucemia e hipotensión

PrevencióPrevención:n: 1. La suplementación de calcio se recomiendan 1.200 mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.

2. Dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) cuando si hay con alto riesgo de preeclampsia con:

HTA crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Primer trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34.

formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto.

Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.

Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune como lupus

eritematoso sistémico o síndromeantifosfolípido. Diabetes tipo 1 o tipo 2. Hipertensión crónica. Formular ASA, 100 mg v.o dia,luego

de la semana 12 de gestación yhasta el parto: a las mujeres con 2 o más

factores de riesgo moderadopara preeclampsia: Primer embarazo Edad de 40 años o más Intervalo intergenésico > de 10 años IMC > o a 35 kg/m² en la primera visita Antecedentes familiares de

preeclampsia Embarazo múltiple

BIBLIOGRAFIA Harrison`s medicine internal cap. 8 Obstetrics & Gynecology (current) cap.12 y 26 Guia de transtorno hipertensivo del embarazo SDS bogota