hiperpotasemia grave - dep4.san.gva.es · la más grave de las alteraciones hidroelectrolíticas...

HIPERPOTASEMIA

GRAVE

Leticia Serrano Lázaro

MIR 1º año

Hospital de Sagunto

Caso Clínico…

Varón 75 años, HTA, DM-2, IRC estadio IV en diálisis L-X-V.

Acude el domingo por la noche a PU presentando náuseas, vómitos, dolor abdominal y parestesias en mmii.

Ex. Física: paciente obnubilado, debilidad muscular generalizada. ACP: crepitantes bilaterales hasta campos medios. Abdomen doloroso de forma difusa a la palpación profunda. Edemas tibiomaleolares III/IV.

Caso Clínico…

Se extrae analítica completa y se solicita ECG.

Se aprecia BAV 1ºgrado, con onda P aplanada, complejos QRS muy anchos y deformados.

Caso Clínico… Analítica: Glucosa 230, Urea 210, Cr 8, Na 142, K 7´1, pH 7.2, HCO3

11, EB -17.

5 minutos más tarde, avisan por que el nivel de conciencia está disminuyendo rápidamente, asociando hipotensión. Se realiza otro ECG:

Se aprecia desaparición onda P con complejos QRS mucho más anchos y deformados.

K 7,8

Concepto…

Cifras de potasio sérico superiores a 5´5 mEq/l.

La más grave de las alteraciones hidroelectrolíticas

por riesgo de arritmias ventriculares fatales.

Se clasifica según:

Leve 5-6 mEq/l.

Moderada 6-7´5 mEq/l.

Grave > 7´5 mEq/l.

Etiología…

PSEUDOHIPERPOTASEMIA - Muestra hemolizada.

- Leucocitosis o trombocitosis

AUMENTO APORTE

EXÓGENO DE K

- Exógeno: fármacos, transfusiones con

hemoderivados irradiados o sangre almacenada.

- Endógeno por destrucción tisular: hemólisis,

rabdomiolisis, síndrome de lisis tumoral en ciclos

de QT o RT, hipotermia ireversible.

EXCRECIÓN REDUCIDA DE K a) Patología intrinseca renal (descenso del flujo

tubular renal distal, descenso del FG). IRA e IRC

b) Déficit mineralcorticoide o hipoaldosteronismo:

Diuréticos ahorradores de K

Nefropatia diabética/intersticial

Insuficiencia suprarrenal

DISTRIBUCIÓN ALTERADA

DE K

Déficit de insulina

Acidosis Respiratoria/metabólica.

Parálisis periódica hiperpotasémica familiar.

Fármacos: BB, digoxina, succinilcolina, arginina…

Pseudohiperpotasemia…

Causas:

Suero hemolizado.

Torniquete muy apretado/puño cerrado.

Anomalías de la membrana de los hematíes.

Leucocitosis y trombocitosis.

Durante la coagulación de la sangre, leucocitos y plaquetas ricos en

potasio, lo liberan del espacio intracelular al extracelular.

Ej: Mononucleosis infecciosa, AR.

Corrección: medir potasio plasmático en lugar del potasio sérico.

Fármacos inductores Hiperpotasemia…

Fármacos que alteran la producción y/o secreción de aldosterona: IECA y ARA-II.

AINE.

Heparina.

Ciclosporina A.

FK506.

Sobredosis de digital.

Fármacos que inhiben la secreción renal de potasio: Diuréticos ahorradores de potasio.

Trimetropim.

Pentamidina.

Litio.

Fármacos que alteran la distribución de potasio: Antagonistas beta-adrenérgicos.

Agonistas alfa-adrenérgicos.

Soluciones hipertónicas.

Digoxina.

Succinilcolina.

Arginina.

Manifestaciones Clínicas I…

Cardíacas: Alteraciones de la conducción:

Ondas T elevadas y picudas.

Aumento del intervalo PR.

Ensanchamiento complejo QRS.

Aplanamiento de la onda P.

Fibrilación Ventricular.

Musculares:

Debilidad muscular.

Parestesias.

Parálisis flácida ascendente.

Manifestaciones Clínicas II…

Gastrointestinales: Náuseas/vómitos.

Dolor abdominal.

Ileo paralítico.

Alteraciones hidroelectrolíticas: Reducida excreción urinaria de amonio.

Acidosis metabólica.

Natriuresis aumentada.

Endocrinas: Reducción de la renina.

Secreción aumentada de prostaglandina F2-alfa.

Secreción aumentada de la kalicreína.

Aumento de la insulina y el glucagón.

Hematológicas: Disminución de la PA.

Alteraciones Electrocardiográficas…

- K 6´5 mEq/l Ondas T picudas.

- K > 7 mEq/l PR alargado, desaparecen ondas P y, posteriormente, ensanchamiento del complejo QRS.

- K > 8 mEq/l complejo QRS puede converger con la onda T formando una onda sinuosa.

- Pueden darse arritmias ventriculares (taquicardia o fibrilación ventricular).

- Finalmente, paro cardíaco.

Patrón en “tienda de campaña” (Ondas T altas,

simétricas en derivaciones anterolaterales).

Ondas T “tipo aguja”.

Patrón “sin onda”. El complejo QRS se continua de

forma sinuosa con la onda T, como fusionándose.

ST elevado en III y aVF simulando IAM inferior, con

depresión del ST en derivaciones recíprocas (I, aVL,

V2-V5). Ausencia ondas P y ondas T altas y picudas

en precordiales.

Patrón “hundido”. Depresión

del ST de V2 a V6 cómo si algo

pesado hundiera el segmento.

Patrón en “Z”: QRS ancho y ST que asciende hacia la onda T.

Diagnóstico…

Debemos solicitar: Hemograma.

Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl, calcio, proteínas totales, CK, GOT y GPT.

Na y K en orina.

ECG.

Gasometría arterial.

La gravedad de la hiperpotasemia se valorará por:

Intensidad de los síntomas.

Concentración de K en plasma.

Alteraciones ECG.

Tratamiento I…

Objetivo: antagonizar los efectos cardíacos,

promover el desplazamiento del K

extracelular al interior de la célula, y

favorecer la eliminación de este catión

del organismo en el menor tiempo

posible.

Tratamiento I…FÁRMACO DOSIS Y VIA INICIO/DURACIÓN MECANISMO

Beta-agonistas

Salbutamol

0´5-1ml nebulizados

0´5 mg sc o iv

5-8 min/2-3h Desplazamiento de K

al interior celular

Sales de Calcio

Gluconato cálcico

al 10%

10 ml en 3 min.

Infusión: 2-5ml en Glu

al 5% o SSF al 0´9% en

1-3h. Repetir 5-10min

5-10 min/30-60 min Antagoniza el efecto

cardíaco de la

hiperpotasemia

Insulina + Glu Perfusión: 10U Insul.

rápida en 50g Glu

10-30min/6-8h Desplazamiento de K

al interior celular

Bicarbonato

sódico(si acidosis)

HCO3 1/6M 250-500ml,

o 50cc de 1M

30-60min/6-8h Desplazamiento de K

al interior celular

Quelante intestinal

Resincalcio

Oral: 20-50g/4-6h

Enema: 100g/4-6h

1h/12h Eliminan el K del

organismo

Furosemida

Torasemida

40-200 mg iv según

función renal

30 min/1h Eliminan el K del

organismo

Diálisis Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Min/h (depende de la

liberación endógena)

Eliminan el K del

organismo

Tratamiento II…

Hiperpotasemia Leve (5-6 mEq/l):

Resincalcio: 15-30 gr/8h.

Diuréticos: furosemida (1mg/kg).

Hiperpotasemia Moderada (6-7 mEq/l):

Medidas previas.

Glucosa/Insulina: 10U de Insulina en 50g de Glucosa

en 15-30 minutos.

Tratamiento III…

Hiperpotasemia Grave (>7 mEq/l) sin cambios ECG:

Medidas previas.

Salbutamol: 5-20mg nebulizados.

Bicarbonato sódico: 50 mmol iv.

Hiperpotasemia Grave (>7 mEq/l) con cambios ECG:

Medidas previas.

Cloruro cálcico: 10 ml al 10% iv.

Hemodiálisis.

Paciente con PCR, iniciar maniobras de SVB y SVA + Calcio + Bicarbonato + Glucosa/Insulina.

Caso Clínico…

Nuestro paciente presentaba Hiperpotasemia grave

(K 7´8 mEq/l) con alteraciones en el ECG por lo

que el tratamiento de inicio fue:

Furosemida (80 mg).

Glucosa/Insulina: 10U de insulina en 50g de Glucosa

Bicarbonato sódico: 50 mmol iv.

Cloruro cálcico: 10 ml al 10% via iv.

Se avisó al mismo tiempo al Nefrólogo para sesión

de hemodiálisis urgente.

Bibliografía…

Plan Nacional de RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidad Coronaria (SEMICYUC).

Nefrología Clínica. 2ª Edición. Capitulo 2.3 Alteraciones del metabolismo del potasio. Ed. Panamericana. Aljama. P, Arias. M, Caramelo. C, Egido. J, Lamas. S.

Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 3ª Edición. 2010. Complejo Hospitalario de Toledo.

Manual de Urgencias Médicas del Hospital de Sagunto.

www.urgenciasmedicas.org Capitulo 50. Hiperpotasemia.

Burton D Rose, MD. Causes of hyperkalemia. September2009.

Burton D Rose, MD. Clinical manifestations and treatment of hyperkaliemia. September 2009.