hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo 1

HIPERPARATIROIDISMO E HIPOPARATIROIDISMO

HORMONA PARATIROIDEA

FACTORES REGULADORES• PTH POLIPEPTIDO 84 AA SECRETADO POR LA GL

PARATIROIDES BAJO LA REGULACION DEL CALCIO IONICO ( RELACION INVERSA A MAS CALCIO MENOS PTH)

OTROS REGULADORES: HIPERMAGNESEMIA . INHIBEN SECRECION DE PTHCALCITRIOL REGULA GEN Y PRODUCCION DE PTHHIPERFOSFATEMIA ESTIMULA SINTESIS DE PTH

ORGANO DIANA HUESO, RIÑONES, ACTUALMENTE SE HAN IDENTIFICADO OTROS.

PTH ESTRUCTURA

• GEN PTH EN CROMOSOMA 11• PRECURSOR PREPROPTH SE FRAGMENTA HASTA

1-84 AA • SE METABOLIZA EN LAS PARATIROIDES, HIGADO,

RIÑON. HUESO EN FRAGMENTOS CARBOXITERMINALES ( C-TERMINALES) Y AMINOTERMINALES (N-TERMINALES)

• PTH Y FRAGMENTO N-TERMINAL QUE CONTIENE LOS PRIMEROS 32 AA SON BIOLOGICAMENTE ACTIVOS

PTH ACCION• OSEO: REGULA DIRECTAMENTE LA ACTIVIDAD

OSTEOBLASTICA (OSTEOBLASTO TIENE RECEPTORES PARA PTH)

INDIRECTAMENTE LA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA

• RIÑON: REGULA EL TRANSPORTE TRANS TUBULAR DE LOS IONES FOSFORO, CALCIO, BICARBONATO Y MAGNESIO

• TRANSPORTE INTESTINAL DE CALCIO, EFECTO INDIRECTO REGULANDO LA CONVERSION DEL 25 HIDRO COLECALCIFEROL EN CALCITRIOL

↓ CA 2+ PLASMÁTICO

↑ Secreción de PTH

HUESO RIÑONRIÑON INTESTINO INTESTINO

↑ resorción del hueso

↓ resorción de fosfato (fosfaturia)

↑ resorción de calcio

↑ cAMP urinario

↑ Absorción de Ca2+

(vía indirecta de 1.25

hidroxicolecalciferol)

↑ CA 2+ PLASMÁTICO HACIA LO NORMAL

↑ CA 2+ PLASMÁTICO HACIA LO NORMAL

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• Exceso de secreción de paratohormona (PTH) superior a las necesidades homeostáticas de esta hormona para mantener la calcemia y la remodelación normal del hueso

• Resultado: • Hipercalcemia• Trastornos renales y óseos de grado

variable

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• HPP CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPERCALCEMIA• FORMAS AISLADAS O FAMILIARES

• ETIOLOGIA• ADENOMA 80-85 CASOS• HIPERPLASIA PARATIROIDEA 15-20%• CARCINOMA 1%• QUISTES PARATIROIDEOS: RARA CAUSA DE

HIPERCALCEMIA

FORMAS HEREDITARIAS DE HPP

• MEN TIPO I SINDROME DE WERMER- MAS FRECUENTES: TUMORES PRODUCTORES DE GASTRINA

(SINDROME DE ZOLLINGER –ELLISON) E INSULINA. ENTRE LOS HIPOFISIARIOS EL PROLACTINOMA AVECES HIPERPLASIA SUPRARRENAL Y ADENOMAS TIROIDEOS

EN FORMA AISLADA HAY ADENOMAS PARATIROIDEOS Y MAS FRECUENTE ES HIPERPLASIA PARATIROIDEA

• MEN TIPO II SINDROME DE SIPPLE: TUMOR MEDULAR DE TIROIDES, FEOCROMOCITOMA BILATERAL E HIPERPLASIA PARATIROIDEA

• SINDROME HIPERPARATIROIDISMO TUMOR MANDIBULAR( LESIONES OSEAS QUISTICAS EN SACABOCADO EN MAMDIBULA YMAXILAR

• HPP AISLADO FAMILIAR

FISIOPATOLOGIA HPP

• AUMENTO DEL REMODELADO OSEO E HIPERCALCEMIA

• RIÑON: DISMINUCION DE LA RESORCION DE FOSFATO, FOSFATURIA E HIPOFOSFATEMIA

• LA REABSOCION TUBULAR DE CALCIO ESTA AUMENTADAY AUMENTA EL CALCIO FILTRADO EN FUNCION DE LA HIPERCALCEMIA

• EXCESO DE PTH Y HIPOFOSFATEMIA ESTIMULAN SINTESIS DE CALCITRIOL Y AUMENTAN ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO

HIPERPARATIROIDISMO

GLÁNDULA PARATIROIDES

CALCIO IÓNICO SERICO AUMENTADO

FOSFATO SÉRICO DISMINUIDO

HUESOIncremento de la resorción de calcio y fosfato

INTESTINO

Inremento de la absorción de calcio y fosfato

Disminuye la excreción de calcio.

Aumentta la excreción de fosfato.

RIÑÓN

Incremento de la formación de 1,25-Dihidróxicole Calciferol

SECRECIÓN AUMENTADA DE HORMONA PARATIROIDEA

INHIBICIÓN

FASE LENTA

Activación de osteoclastos formados.

Formación de nuevos osteoclastos

FASE RÁPIDA

Sistema osteocítico de membrana: Osteólisis

HIPERCALCEMIA

−Hiperparatiroidismo Primario Familiar – Esporádico (NEM I-II)−Hipercalcemia Hipercalcúrica Familiar

−Secreción Ectópica de Paratohormona por tumores

MEDIADA POR HOMONA PARATIROIDEA

NO MEDIADA POR HOMONA PARATIROIDEA

−Relacionada con Malignidades Osteolítica Local Humoral−Hipervitamitosis D Intoxicación por Vitamina D Respuesta Excesiva a la Vitamina D −Otras Endocrinopatías Hipersecreción de Hormona Tiroidea Hipoadrenalismo−Aumento del Recambio Óseo−Ingesta de Carbonato de Calcio −Insuficiencia Renal Aguda por Rabdomiolisis

CUADRO CLINICO

• INCIDENCIA DEL HPP AISLADO:0.5 AL 10% DE LA POB GENERAL

• MUJERES - VARONES 3:1APARECE EN TODAS LAS EDADES, MAXIMO INCIDENCIA EN 60-70 AÑOS

• 50% DE DIAGNOSTICADOS ESTAN ASINTOMATICOS Y SE DESCUBRE HIPERCALCEMIA EN FORMA FORTUITA

MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

MEDIADA POR HORMONA

PARATIROIDEA

NO MEDIADA POR HORMONA

PARATIROIDEA

HIPERCALCEMIAMANIFESTACIONES DIGESTIVAS

MANIFESTACIONES RENALES

MANIFESTACIONES DE TEJIDOS BLANDOS

CUADRO CLINICO

• SNC• ASTENIA• LASITUD• DEPRSION• PERDIDA DE LA

MEMORIA• DEMENCIA• PSICOSIS• COMA

• NEUROMUSCULAR ARTICULAR

• MIOPATIA• GOTA• PSEUDOGOTA• CONDROCALCINOSIS• ARTRITIS EROSIVA

• OCULAR

• CATARATAS• QUERATOPATIA EN BANDA

• DIGESTIVO• ULCERA PEPTICA• COLELITIASIS• PANCREATITIS• ESTREÑIMIENTO

• CARDIOVASCULAR

• HIPERTENSION ARTERIAL• HIPERTROFIA DEL

VENTRICULO IZQUIERDO• ACORTAMIENTO DL

INTERVALO QT• RIGIDEZ ARTERIAL• ARRITMIAS• CALCIFICACIONES

VASCULARES CARDIACAS

• ESQUELETICO• OSTEOPENIA• OSTEOPOROSIS• FRACTURAS• QUISTES OSEOS• TUMORES PARDOS• FIBROSIS MEDULAR• OSTEOSCLEROSIS

• RENAL• POLIUREA• DEFECTOS DELA

CONCENTRACION DEL A ORINA

• NEFROLITIASIS• ACIDOSIS TUBULAR

RENAL

• OTRO• ANEMIA• FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO

HIPERCALCEMIA

ALTERACIÓN DE FUNCIONES INTRACELULARES Y DE MEMBRANA

DEPOSITOS CALCICOS

NEUROMUSCULARES

LETARGO – CONFUSIÓN – COMAHIPORREFLEXIADEBILIDAD

CARDIOVASCULARES

ACORTAMIENTO DE INTERVALO QT AL ECGBRADICARDIABAV – 1er GRADO (RARA)HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DIGESTIVAS

ANOREXIA – ESTREÑIMIENTO – DOLOR ABDOMINALNAUSEA – VÓMITOÚLCERA PÉTICAPANCREATITIS AGUDA

RENALES

POLIURIA – POLIDIPSIANEFROLITIASISNEFROCALSINOSISNEFRITIS INTERSTICIAL

TEJIDOS BLANDOS

CALCIFICACIONES

DIAGNOSTICO

• SOSPECHA CLINICA

• HIPERCALCEMIA EN MAYORIA DE PACIENIES. • PUEDE HABER NORMOCALCEMIA PERSISTENTE

• MEDIR LA HORMON A INTACTA (PTH 1-84) CONCOMITANTE CON CALCIO IONICO

• MEDIR LA EXCRESION URINARIA DEL AMP-CICLICO PERMITE VALORAR LA ACCION DE LA PTH EN RIÑON

• LA EXCRESION URINARIA DE CALCIO VARIA DESDE NORMALES A ELEVADA

• TIENE VALOR DIAGNOSTICO UNA EUCa NORMAL EN PRESENCIA DE HIPERCALCEMIA. EN HPP EL GRADO DE HIPERCALCIUREA GUARDA RELACION CON AUMENTO DE 1-25 (OH)2 D

• HIPERFOSFATEMIA EN 50% DE CASOS

• HAY ELEVACION DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS DE RESORCION OSEA

• MARCADORES DE FORMACION: OSTEOCALCINA Y FOSFATASA ALCALINA.

• MARCADORES DE RESORCION: HIDROXIPROLINA, DEOXIPIRIDOLINA Y N- TELOPEPTIDO DE COLAGENO)

TRATAMIENTO QUIRURGICO• LOS UNICOS TRATAMIENTOS DEFINITIVOS SON:

EXTIRPACION QUIRURGICA Y ABLACION ANGIOGRAFICA

• EN ADENOMAS INYECCION TRANSCUTANEA DE ALCOHOL UTILIZANDO LA ECOGRAFIA . TIENE ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES COMO LA LESION DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO

METODOS DE LOCALIZACION DE TUMORES

• ECOGRAFIA • EFECTIVA EN 80% DE CASOS • RESULTADOS LIGERAMENTE MAYORES QUE TAC Y

RM• GAMMAGRAFIA CON 99TECNECIO SESTAMIBI SENSIBILIDAD 80%• ANGIOGRAFIA PARATIROIDEA• SENSIBILIDAD DEL 80%-95% SI SE ACOMPAÑA DE

TOMA DE MUESTRA VENOSA DE PTH PARA IDENTIFICAR GRADIENTES

• LOCALIZACION INTRAOPERATORIA UTILIZANDO DETECTOR MANUAL DE RADIACION GAMMA Y MEDICION DE PTH

TRATAMIENTO MEDICOINDICACIONES

• ALTO RIESGO QUIRURGICO• CIRUGIA PREVIA SIN ÉXITO• RECHAZO A CIRUGIA

TRATAMIENTO MEDICO

• BIFOSFONATOS• EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO SU EFICACIA

NO SE HA DEMOSTRADO DE MANERA FIRME

• ESTROGENOS• ANTAGONIZAN LA RESORCION OSEA PRODUCIDA

POR LA PTH. LOS ESTUDIOS EN MENOPAUSICAS TRATADAS CON ESTROGENOS CON O SIN PROGESTERONA HAY REDUCCION DE LA CALCEMIA SIN REDUCCION SIGNIFICATIVA DE PTH

TRATAMIENTO MEDICO• SALES DE ORTOFOSFATO • 1-3 GR DE FOSFORO PUEDEN CONTROLAR HIPERCALCEMIA

Y LITIASIS DE CARBONATO DE CALCIO E HIDROXIPATITA CALCICA

• PUEDE FORMAR CALCULOS DE FOSFATO Y AUMENTAR PTH

• NO DEBE RELIZARSE EN CASO DE

IRC CALCEMIA MAYOR DE 12MG/DL HIPOHIDRATACION HABITUAL

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

ESTADO DE SITUACION DE HIPERSECRESION COMPENSADORA DE PTH EN RESPUESTA A HIPOCALCEMIA CRONICA

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• PRESENTA HIPERPLASIA PARATIROIDEA Y ELEVACION DEL PTH

• EN IRC HAY:

• HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, PRODUCCION BAJA DE 1,25 (OH) 2 D. REDUCCION DE LA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO, RESISTENCIA PERIFERICA DE PTH

• LA PTH SE ACUMULA POR DISMINUCUON DEL ACLARAMIENTO RENAL ASI MISMO DE LAS CATECOLAMINAS QUE TAMBIEN ESTIMULAN LA SECRESION DE PTH

• LAS ANOMALIAS ESQUELETICAS DE IRC INCLUYEN LA OSTEITIS FIBROSA QUISTICA. OSTEOMALACIA, OSTEOESCLEROSIS Y OSTEOPENIA

•

• LA OSTEODISTROFIA RENAL SE EXPRESA COMO DOLOR OSEO, DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL,

• TRATAMIENTO:• CONTROL DEL FOSFORO CON HIDROXIDO DE

ALUMINIO• CONTROL DEL CALCIO CON SUPLEMENTOS DE

CALCIO Y VIT D

PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO

HIPERCALCEMIA HUMORAL DE LAS NEOPLASIAS MAILIGNAS

HIPERCALCEMIA ASOCIADA A NEOPLASIAS MALIGNAS EN 40-50% DE CASOS

HAY PTHr PRODUCIDA POR NEOPLASIAS MALIGNAS Y SE ASOCIA A

• PTH LEVE O INDETECTABLE, • HIPOFOSFATEMIA POR DESCENSO DE TMP/TGF • AUMENTO DE EXCRESION URINARIA DE AMP C

NEFROGENICO • 1,25 (OH)2 BAJA O REDUCIDA

• LOS TUMORES PRODUCTORES DE PTH IDENTICA A LA NATIVA SON RAROS (P EJ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ECTOPICO)

• INCLUYEN CA PULMON, ADENOCARCINOMA OVARICO, TIMOMA, CA PAPILAR DE TIROIDES Y CA MICROCITICOS DE PULMON Y OVARIO

• TAMBIEN HAY AUMENTO DE PRODUCCION EXTRARRENAL DE 1.25 (OH)2 D EN NEOPLASIAS MALIGNAS LINFOPROLIFERATIVAS

HIPOPARATIROIDISMO• ESTADO DE SECRESION DISMINUIDA O ACCION

PERIFERICA DEPRIMIDA DE LA PTH • LA SECRESION PUEDE SER INADECUADAO LA

HORMONA BIOLOGICAMENTE INEFICAZ • CUANDO LA ALTERACION RADICA EN LA

RESISTENCIA DE LOS ORGANOS PERIFERICOS A LA PTH SE DENOMINA PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

• LA DISMINUCION DE LA PTH SOBRE RIÑON Y HUESO DAN LUGAR A HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

HIPOPARATIROIDISMO

GLÁNDULA PARATIROIDES

CALCIO IÓNICO SERICO DISMINUIDO

FOSFATO SÉRICO AUMENTADO

HUESO

Disminución de la resorción de calcio y fosfato

INTESTINO

Disminución de la absorción de calcio y fosfato

Aumenta la excreción de calcio.

Disminuye la excreción de fosfato.

RIÑÓN

Disminución de la formación de 1,25-Dihidróxicole Calciferol

SECRECIÓN DISMINUIDA DE HORMONA PARATIROIDEA

ESTIMULACIÓN

CUADRO CLINICO

• HIPO CALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA DAN CUADRO CLINICO INDEPENDIENTES DE LA CAUSA ESPECIFICA DEL HIPOPARATIROIDISMO

• LAS MANIFESTACIONES DE HIPOCALCEMIA AFECTAN CON MAS FRECUENCIA AL SNC, NEUROMUSCULAR, OCULAR Y ECTODERMICO

HIPOCALCEMIA• NEUROMUSCULAR• AUMENTO DE LA IRRITABILIDAD

• SIGNO CLASICO DE TETANIA ES ESPASMO CARPOPEDIO (SIGNO DE TROUSSEAU)

• SIGNO DE CHVOSTEK IRRITABILIDAD DEL V PAR

• OTROS SIGNOS: • PARESTESIAS LARINGEO, BRONCOSPASMO,

CALAMBRES ,ABDOMINALES E HIPERRREFLEXIA GENERALIZADA

• SNC

• CONVULSIONES GENERALIZADAS O AUSENCIAS TIPICAS

• SINCOPE • PSICOSIS • ALTERACIONES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

(PARKINSON Y COREOATETOSIS)• ECG CAMBIOS INESPECIFICOS • ALTERACION DE LA MEMORIA

•OCULARES• CATARATAS: DEPOSITOS DE CALCIO EN

REGIONES SUCAPSULARES ANTERIORES Y POSTERIORES

• EDEMA DE PAPILA Y PSEUDOTUMOR CEREBRAL

• CARDIOVASCULARES• EKG: PROLONGACION DEL ONDA QT Y CAMBIOS

INESPECIFICOS DE LA ONDA T ( T PICUDAS E INVERTIDAS)

• ICC RESISTENTE AL DIGITAL

• HIPOTENSION RESISTENTE A HIPERTENSORES Y REPOSICION DE VOLUMEN

• ANOMALIAS DE LA DENTICION EN NIÑOS

• EN CASO DE EMBARAZADAS SIN TRATAMIENTO PUEDE HABER DESCALCIFICACION INTENSA DEL FETO

• CALCIFICACION DE PARTES BLANDAS Y EXOSTOSIS

• CONDROCALCINOSIS Y PSEUDOGOTA

• CALCIFICACION DE LOS GANGLIOS BASALES

• ANEMIA • MACROCITICA MEGALO BLASTICA • DEBIDO A UNA DEFICIENTE UNION DE LA VIT

B 12 AL FACTOR INTRINSICO EN PRESENCIA DE HIPOCALCEMIA

CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO

• H. QUIRURGICO ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HIPOPARATIROIDISMO

• H IDIOPATICO

• H FAMILIARES O ESPORADICAS• HAY CONCENTRACIONES BAJAS O INEX

• H AUTOINMUNEINTEGRA ELSPA TIPO I SE ASOCIA A ADDISON Y CANDIDIASIS

MUCOCOCUTANEA MAS RARO PUEDE HABER: ALOPECIA, ESTEATORREA, HIPOGONADISMO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, HEPATITIS CRONICA ACTIVA, ANEMIA PERNICIOSA Y VITILIGO

• H DEBIDO A DEFECTOS EN LA SINTESIS DE PTH

• ANOMALIAS CONGENITA DE PARATIROIDES. SIND GEORGE BARAKAFF

• OTRAS CAUSAS:• HEMOCROMATOSIS IDIOPATICA

• INSUFICIENCIA TRANSITORIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CON I 131

• HIPOMAGNESEMIA

• METASTASIS TUMOR O ENFERMEDAD GRANULOMATOSA

SINDROME DE RESISTENCIA PTH O PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

• FALTA DE RESPUESTA DEL ORGANO DIANA A PTH GRUPO DE TRANSTORNOS CON CARACTERISTICAS CLINICAS Y BIOQUIMICAS DE HIPOPARATIROIDISMO , CON PTH ELEVADA

• E HIPERPLASIA DE LA PARATIROIDES

• EN 1942 ALBRIGHT DESCRIBIO 3 PACIENTES: HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y AUSENCIA DE REPUESTA FOSFATURICA A PTH EXOGENA CON ASPECTO FISICO CARACTERISTICO

• RASGOS CLINICOS:• ESTATURA BAJA, FASCIES REDONDEADA, OBESIDAD, CUELLO

CORTO Y GRUESO, ESCASA INTELIGENCIA Y CALCIFICACIONES SUBCUTANEAS Y OSIFICACION

• ANOMALIAS OSEAS:• ACORTAMIENTO DE LAS METACARPIANOS, METATARSIAN OS,

FALANGES, BRAQUIDACTILIA, EL 4ª METACARPIANO ES EL MAS AFECTADO

HIPOCALCEMIA

IdIopáticaMutación del gen de PTHQuirúrgica Infiltrativa

SECRECIÓN DEFICIENTE DE PARATOHORMONA

Insuficiencia RenalMala Absorción IntestinalPancreatitis AgudaMetástasis OsteoblásticasDeficiencia o Resistencia a la Vitamina D

SECRECIÓN NORMAL O AUMENTADA DE

PARATOHORMONA

FUNCION DEFICIENTE DE PARATOHORMONA

HipomagnesiemiaResistencia a la PTHSeudo Hipoparatiroidismo Tipo Ia – Ib

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• HIPOCALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA Y UNA

FUNCION RENAL NORMAL SUGIEREN INTENSAMENTE UN HIPOPARATIROIDISMO

• BUSCAR ANTECEDENTES DE CIRUGIA EN CUELLO Y OTROS FAMILIARES AFECTADOS

EN EXAMEN CLINICO BUSCAR 1. CICATRICES EN EL CUELLO2. RASGOS DE OSTEODISTROFIA HEREDITARIA

DE ALBRIGHT QUE SUGIERAN PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO

3. VITILIGO, ALOPECIA Y MONILIASIS QUE SUGIERAN HIPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO

• LA CARACTERIZACION DEFINITIVA DE LA FORMA DE HIPOPARATIROIDISMO REQUIERE DE LA DETERMINACION DE

• • PTH PLASMATICA• RESPUESTA DEL AMPc URINARIO A PTH

EXOGENA

TRATAMIENTO

• CLAVE DEL TRATAMIENTO • CALCIO:1-2 GR CA ELEMENTAL POR DIA• VIT D: LAS FORMAS POTENTES DE VIT D

COMO 1,25(OH)2 D3 REDUCEN LAS DOSIS DE CALCIO

• EXCEPCION: DEFICIENCIA DE PTH POR HIPOMAGNESEMIA DEBE REPONERSE EL MG

• OBJETIVO: MANTENER EL CALCIO EN 8.5 – 9.5 MG/DL