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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO COLESTASIS GRAVÍDICA

Dr. Niber Bica Dra. Ma Emilia Del Castillo Dra.Gisela Javier

Tutor: Dra. Luciana Bertolino

Clasificación 1) Patología hepática adquirida en el embarazo, no específica de la gestación pero

más prevalente en esta etapa. - Hepatitis virales -Patología colestásica 1) Patología hepática vinculada a la gestación.

- vinculadas a HTA: SPE, HELLP, Hígado graso agudo del embarazo - no vinculadas a HTA: Hiperemesis gravídica, Colestasis gravídica.. 1) Paciente con patología hepática preexistente que se embaraza

Hiperemesis Gravídica

Hiperemesis Gravídica

Diagnóstico de exclusión Criterios Diagnósticos: Clínico: nauseas y vómitos persistentes que justifica internación y reposición hidroelectrolítica. Bioquímico: cetonuria Frec 0.5 – 2 % En 10% de las mujeres, los síntomas persisten durante todo el embarazo

Etiología desconocida (teorías) - Niveles elevados BHCG, Estrógenos, progesterona. - Infecciosa: Helicobacter pylori

- Factores Genéticos - Factores Psicológicos

-Se acompaña de anormalidades químicas en el hígado en hasta el 50% de los casos.

Paraclínica: Examen Orina: cetonuria Ionograma: Hiponatremia, Hipopotasemia, Hipocloremia Hemograma: hemoconcentración FYE Hepático: TGO y TGP Perfil Tiroideo: TSH T4 aumentadas

Tratamiento: El tratamiento incluye corrección de las alteraciones de deshidratación y electrolitos -Tiamina 10 mg v/o dia: encefalopatía Wernicke. -Doxilamina 10mg v/o c/8hrs + Piridoxina (vit B6)25mg -Metoclopramida 5 – 10 mg c/8hrs -Ondasetron 8mg c/12hrs -Prednisona, el papel de los corticosteroides puede ser útil en casos refractarios

Hígado Graso Agudo del Embarazo

Definición Es un proceso grave que se caracteriza por esteatosis hepática microvesicular y se asocia con diversos grados de insuficiencia hepática. Casi exclusivo del 3er T (> 35 sem) Frec: 1/10.000 1/20.000 -Primigestas -Embarazos Múltiples -Fetos varones La causa es desconocida, pero se ha comunicado su asociación con preeclampsia y Sd HELLP (50% de los pacientes con AFLOP pueden coexistir con preeclampsia) Trastornos de la beta oxidación de ac. grasos de cadena larga en el feto.

Sospecha Clínica • Malestar general, anorexia, fatiga, cefalea, náusea y

vómitos (signo más prominente). • Inicialmente como cuadro viral inespecífico, dolor HD

e ictericia (raro Prurito) - Los signos de preeclampsia puede estar presente. →Fallo Hepático Agudo, CID, encefalopatías puede ser

parte inicial de la presentación clínica.

Paraclínica: - FYE Hepático: TGO TGP aumentan BT aumenta < 10mg/dl - Glucemia: Hipoglucemia - Crasis: Fibrinógeno disminuye Tiempo Protrombina aumenta - Hemograma: Hemoconcentración, Leucocitosis

COMPLICACIONES EXTRA HEPÁTICAS Y METABÓLICAS

Complicaciones (% de pacientes) - Muerte Materna - Sangrado Gastrointestinal 33 - Falla Renal 60 - Coagulopatía compleja 30 - Infecciones 45 - Hipoglicemia 53

Diagnóstico ● Sospecha clínica y PC ● Descartada otra hepatopatías. ● Confirmación por biopsia (no realiza en práctica

clínica)

Tratamiento Es una urgencia obstétrica que requiere la

interrupción de la gestación Internación en centro CTI, manejo intensivo.

Colestasis Gravidica

DEFINICIÓN ● ENFERMEDAD HEPÁTICA DEL EMBARAZO QUE

PRESENTA LA CONJUNCIÓN DE UN SD CLÍNICO Y UN SD BIOQUÍMICO.

● CLÍNICO: PRURITO PALMOPLANTAR A PREDOMINIO NOCTURNO EN OCASIONES INVALIDANTES.

● BIOQUÍMICO: ALTERACIÓN CUANTIFICABLE EN NIVELES DE ÁCIDOS BILIARES, ENZIMAS HEPÁTICAS Y/O BILIRRUBINA

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Desconocida. Teorías: ● Ambiental: Chile incidencia 10-12% ● Susceptibilidad genética. ● Déficit de selenio. ● Progesterona. ● Aumento de estrógeno. ● Herencia autosómica dominante ligada al X. MDR3 FIC1; BSEP.

DIAGNÓSTICO

● Clínico. ● Bioquímico: ácidos biliares >= 1oµm/l Alteración enzimas hepáticas(TGO;TGP gGT ) ● Ante persistencia de síntomas clínicos, en ausencia

de alteraciones de ácidos biliares y/o enzimas hepáticas, debe solicitarse paraclínica cada 2 semanas.(RCOG 2011)

● Niveles normales de ácidos biliares no excluye diagnóstico. (RCOG 2011)

Paraclínica: ● Funcional y enzimograma hepático. ● Crasis. ● Ácidos biliares. ● Hemograma. ● Glicemia. ● Serología infecciosa. Seguimiento: 1-2 semanas y a los 10 días del puerperio funcional y enzimograma hepático y crasis.

DG DIFERENCIALES Hepatitis virales (VHA, VHB, VHC, EB, CMV) Hepatitis autoinmunes Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Hígado graso agudo del embarazo Obstrucción vía biliar extra hepática HELLP

● Riesgo materno: Sintomático. tendencia a recidiva en futuras gestas. hemorragia post parto( déficit vit k) Mayor intervencionismo obstétrico. ● Riesgo fetal: Pretérmino. SALAM. Arritmias neonatales. Óbito. DISTRESS RESP

Fisiopatologia del óbito en colestasis gravidica.

● Hipoxia fetal aguda Paro cardiaco: Secundario a arritmia por toxicidad de ácidos biliares sobre miocardio fetal.

Vasoconstricción: Ácidos biliares sobre vasos placentarios.

Puede predecirse/ prevenirse? ● Doppler ● NST ● Ecografía ● Ácidos biliares.

Ningún método es suficientemente seguro para prevenir muerte fetal.

● Ácidos biliares: Riesgo asociado a elevación de niveles de ácidos biliares. A partir de 40 µm/l, un aumento de 1-2 µm/l eleva el riesgo de resultados adversos a 1-2 %.

● Doppler, ecografia y NST: No son recomendados

como métodos fiables para prevención de óbito, ya que la alteración que determina el óbito es aguda.

● Monitoreo continuo de trabajo de parto (RCOG 2011)

Opciones terapéuticas Tratamiento tópicos: Piracalamina. Tratamiento Sistémico: Colestiramina

Clorfeniramina (Kalitron) Ac Ursodesoxicolico Vit K Dexametasona Rifampicina ?

Acido Urosodexocicolico Royal College 2011 ● Mejora el prurito ● Mejora parámetros bioquímicos (funcional y enzimograma hepatico y Ac. biliares)

Metaanálisis (JOGC) 2014 ● Mejora el prurito ● Mejora parámetros bioquímicos ● Se vincula a disminución de la prematurez. ● Menor ingreso a cuidados especiales neonatal ● Mejoría del peso al nacer ● No altera la tasa de CST no se vincula a cambios en los casos de distress respiratorio ni de

SALAM

Frente a los beneficios materno-fetales del UDCA y su perfil de seguridad, está recomendado como tratamiento de Colestasis Gravídica.

Vitamina K ● Prolongación del tiempo de protrombina: vit K 5 - 10 mg día durante 1

mes. ● tiempo de protrombina normal: 1 - 2 mg día.

● Beneficio fetal: ictericia, kernicterus, hemólisis neonatal ● Beneficio materno: hemorragia puerperal

La evidencia para esta recomendación aún es escasa, pero existe una base fisiopatológica clara que justifica considerarlo como opcion terapeutica

Dexametasona ● Poca evidencia que justifique su utilización ● Vinculada a alteraciones neurológicas neonatales

Se justifica solamente como parte de la IMPF

Rifampicina ? ● Antibiótico bactericida. ● Ampliamente utilizado en tratamiento de colestasis crónica. ● Fármaco categoría C en embarazadas, pero que suele

utilizarse más aún al utilizarse en tercer trimestre, incluso frente a tratamientos prolongados como en la tuberculosis.

● Opcion terapeutica en estudio frente a casos de colestasis gravídica que no responde a UDCA.

Conducta obstétrica

37 semanas !!!! ● Royal college: promueve la interrupción a las 37 semanas, vinculado a el

balance entre riesgo de óbito fetal vs prematurez/distress respiratorio

Decisión a tomar junto a la madre explicándole que es imposible predecir el resultado perinatal frente a esta patología frente a continuar la gestación.

36 semanas ? AJOG 2015 (estudio retrospectivo de cohortes) ● Riesgo de óbito y muerte neonatal comparado por semana de EG en ptes con

colestasis gravídica. ● 1.604.386 ptes ● Entre 34 y 40 semanas ● 5545 casos de colestasis gravídica ● California entre 2005 - 2008.

Resultados: ● Aumento de riesgo de óbito al compararse con control a partir de 32 semanas ● En mujeres con colestasis gravídica el riesgo de muerte vinculados a la

interrupción de gestación (4.2/10000) es menor al riesgo de óbito al mantenerse una conducta expectante (19.2/10000) a las 36 semanas.

Campos de estudio ● Fisiopatología de colestasis gravídica ● El mecanismo de la muerte fetal ● La magnitud del riesgo de muerte fetal y su prevención ● El rol de UDCA, su perfil de seguridad y su vinculación a la mejoría del riesgo de muerte fetal.

● Otro fármacos.

MUCHAS GRACIAS !!!

DIA 1 !!!!